Den regelbundna bedömningen av tidsmässiga förändringar av symtom hos barn med autismspektrumtillstånd (ASD) som deltar i en klinisk prövning har varit en långvarig utmaning. Ett vanligt hinder i dessa ansträngningar är tillgången till utbildade tekniker som behövs för att genomföra rigorösa och konsekventa bedömningar av barn vid flera tidpunkter. Om föräldrar skulle kunna administrera regelbundna psykometriska utvärderingar av sina barn kommer kostnaderna för kliniska prövningar att minska, vilket möjliggör längre kliniska prövningar med ett större antal försökspersoner.
ATEC utvecklades för att tillhandahålla en sådan kostnadsfri och lättillgänglig metod för vårdnadshavare för att spåra förändringar av ASD-symtom över tid (Rimland och Edelson 1999). Olika studier har försökt bekräfta ATEC:s validitet och tillförlitlighet (Al Backer 2016; Geier et al. 2013; Jarusiewicz 2002), men ingen hittills har bedömt longitudinella förändringar i deltagarnas ATEC-poäng med avseende på ålder, kön och ASD-svårighetsgrad. Ett försök som genomfördes av Magiati et al. syftade till en omfattande bedömning av ATEC:s förmåga att longitudinellt mäta förändringar i deltagarnas prestationer (Magiati et al. 2011). I den studien användes ATEC för att övervaka 22 skolelevers framsteg under en femårsperiod. ATEC-poängen jämfördes med åldersspecifika kognitiva, språkliga och beteendemässiga mått såsom Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. Forskarna noterade ATEC:s höga nivå av intern konsistens samt en hög korrelation med andra standardiserade bedömningar som används för att mäta samma förmågor hos barn med ASD (Magiati et al. 2011). Charman et al. använde ATEC bland andra mått för att testa genomförbarheten av att spåra longitudinella förändringar hos barn med hjälp av frågeformulär som administreras av vårdgivare och noterade differentiella effekter på olika underskalor av ATEC, möjligen drivna av utvecklingsfokuserade kontra symtomfokuserade underskalor som blandas ihop i ATEC:s totalpoäng (Charman et al. 2004). I en annan studie som bedömde förmågan hos kostinterventioner att påverka ASD-symtom användes också ATEC som primärt mått (Klaveness et al. 2013), och man drog slutsatsen att det har ”hög allmän tillförlitlighet” i kombination med att det är lättillgängligt. Whitehouse et al. använde ATEC som primärt utfallsmått i en randomiserad kontrollerad studie av deras iPad-baserade intervention för ASD vid namn TOBY (Whitehouse et al. 2017). Denna prövning genomfördes under en 6-månadersperiod, med resultatbedömningar vid 3- och 6-månaderstidpunkterna. Även om studien inte visade signifikanta skillnader i ATEC-poäng mellan testgrupperna bekräftade forskarna återigen sin användning av ATEC och noterade dess ”interna konsistens och adekvata prediktiva validitet” (Whitehouse et al. 2017). Dessa studier stöder ATEC:s genomförbarhet som ett verktyg för longitudinell mätning av ASD-svårighetsgrad, vilket kan vara avgörande för att spåra symtomförändringar under en prövning.
Den aktuella studien analyserade data som rapporterats av deltagare som använde onlineversionen ATEC under en fyraårsperiod från 2013 till 2017. Bedömningen av dessa data gav insikt i effekterna av ålder, kön, ursprungsland och ASD-svårighetsgrad på de longitudinella förändringarna i ATEC-poängen där alla dessa faktorer (utom kön) visade statistiskt signifikanta skillnader som påverkade ATEC-poängens dynamik. Dessa resultat identifierar specifika variabler som kan förändra utvecklingsbanan för barn med ASD och visar på möjliga vägar för framtida undersökningar av orsakssamband relaterade till förändringar i ASD-svårighetsgrad.
Könet påverkar inte ATEC-poängen
Prevalensen av ASD är starkt mansbiologisk och drabbar fyra gånger så många män som kvinnor. Följaktligen var vi intresserade av skillnader i förbättringstakten mellan deltagare av olika kön. Inga signifikanta skillnader i förbättring av ATEC:s totalpoäng observerades. Detta tyder på att förbättringstakten av ASD-symtom förblir likartad hos män och kvinnor.
Effekt av ålder på ATEC-poäng
Deltagarnas ålder var en viktig modulerande faktor när det gällde att avgöra hur snabbt de förbättrades. Yngre barn uppvisade en större förbättring av ATEC totalpoängen. Detta fenomen återfanns i alla underskalor, där skillnaderna mellan gruppen med 2-3 år och gruppen med 3-6 år uppnådde statistisk signifikans för underskalorna Kommunikation, Sociabilitet och Fysiskt och skillnaderna mellan gruppen med 2-3 år och gruppen med 6-12 år uppnådde statistisk signifikans för alla underskalor (tabell 6). Detta resultat stämmer överens med andra longitudinella ATEC-studier: yngre barn visade en större förbättring av ATEC-totalpoängen jämfört med de äldre barnen (Magiati et al., Charman et al., Whitehouse et al., tabell 14).
Måttet på den årliga minskningen av ATEC-poängen visade sig också vara ungefär likadant som i andra rapporter i det studerade åldersspannet. För de yngre barnen ligger minskningen av ATEC-poängen i denna studie mellan Whitehouse et al./TOBY-studien och Charman et al., tabell 14. För de äldre barnen är den minskning av ATEC som sågs i denna studie något lik den som rapporterades av Charman et al., tabell 14.
De små skillnaderna mellan studierna kan tillskrivas skillnader i studiedesign. I synnerhet hade den aktuella studien (1) betydligt fler deltagare, (2) baserades på ett större antal ATEC-utvärderingar och (3) genomfördes under en längre tidsperiod än alla andra som diskuteras här.
Effekt av ASD-svarighetsgrad på ATEC-poäng
Vid jämförelsen av skillnaden i LS Medelvärde för ATEC-totalpoäng vid besök 1 gav alla tre parvisa jämförelser mellan svårighetsgrupperna statistiskt signifikanta skillnader (Tabell 10). Detta står i kontrast till besök 8, då ingen av jämförelserna uppnådde statistisk signifikans (tabell 10). Resultaten för alla fyra underskalorna speglade resultaten för ATEC totalpoäng och visade inga statistiskt signifikanta skillnader mellan svårighetsgrupperna vid besök 8 (tabell 10). Detta kan helt enkelt vara en artefakt av definitionen av ASD-svårighetsgrad, som baseras på ett barns ursprungliga ATEC-totalpoäng. Denna metod grupperar barn med samma ursprungliga totala ATEC-poäng tillsammans oberoende av ålder. Barn som får 80 poäng vid den första utvärderingen vid 10 års ålder grupperas alltså tillsammans med barn som får 80 poäng vid den första utvärderingen vid 2 års ålder. Enligt ATEC-normerna (Mahapatra et al. 2018) kommer dessa barn att få 70 respektive 25 poäng vid 12 års ålder och tillhör därför tydligt olika svårighetsgrupper. Denna inkonsekvens i definitionen av ASD-svårighetsgrad enbart baserat på den initiala ATEC-totalpoängen oberoende av ålder kan förklara observationen att ingen av gruppjämförelserna nådde statistisk signifikans vid besök 8.
Definitionen av ASD-svårighetsgrupper baserat på två parametrar – den initiala ATEC-totalpoängen och åldern – gav något överlägsna resultat jämfört med att definiera ASD-svårighetsgrad baserat enbart på den initiala ATEC-totalpoängen. Medan båda definitionsmetoderna inte visade några statistiskt signifikanta skillnader mellan svårighetsgrupperna vid besök 8 i ATEC totalpoäng (tabellerna 10, 13), visade den förstnämnda metoden statistiskt signifikanta parvisa skillnader mellan alla grupper vid besök 8 för delskalan Kommunikation, vilket tyder på större förbättringar hos barn med lindrigare ASD och bekräftar fördelen med att tilldela en svårighetsgrupp baserat på både initial ATEC totalpoäng och ålder.
Roll av ursprungsland
Konventionell visdom kan tyda på att den ökade tillgången till resurser, inklusive statligt tillhandahållen terapi för ASD, borde leda till större förbättringar. Engelsktalande länder (USA, Kanada, Storbritannien, Irland, Australien och Nya Zeeland) leder världen när det gäller statliga utgifter för terapi för barn med ASD (Ganz 2007; Horlin et al. 2014; Paula et al. 2011) och skulle därför förväntas ge överlägsna resultat av ASD-terapi. Överraskande nog visade en jämförelse mellan engelsktalande länder och icke engelsktalande länder större förbättringar av ATEC:s totalpoäng samt av varje delskala inom de icke engelsktalande länderna (tabell 8).
Denna iakttagelse går stick i stäv med den konventionella uppfattningen och understryker konsensus om att det finns en potential att förbättra behandlingen av barn med ASD i den utvecklade världen. Även om det är svårt att spekulera i orsaken till denna skillnad mellan utvecklade engelsktalande länder och icke-engelsktalande länder är det anmärkningsvärt att behandlingen av barn oftare läggs ut på entreprenad i de utvecklade engelsktalande länderna jämfört med mer traditionella samhällen där mor- och farföräldrar är vanligare och där mamman är mer benägen att stanna hemma för att personligen ta hand om barnet (Fetterolf 2017). Andra faktorer, såsom skillnader i kost (Adams et al. 2018; Rubenstein et al. 2018), beroende av teknik (Dunn et al. 2017; Grynszpan et al. 2014; Lorah et al. 2013; Odom et al. 2015; Ploog et al. 2013) och receptbelagda läkemedel (Lemmon et al. 2011) kan också spela en roll.
Begränsningar
Det är en ny utmaning att välja deltagare i en studie som fokuserar på bedömningar som administreras av vårdgivare. Vid urvalet av deltagare för inkludering i denna studie kunde en baslinje för ASD-diagnos inte ha fastställts eftersom barnets diagnos inte ingår i ATEC-frågeformuläret. Det är därför inte omöjligt att en del av deltagarna inte hade någon ASD-diagnos överhuvudtaget. Föräldrar till ett neurotypiskt spädbarn som av någon anledning är oroliga för en ASD-diagnos kan t.ex. ha beslutat att övervaka spädbarnets utveckling med hjälp av ATEC-utvärderingar och därmed oavsiktligt lägga till sitt normalt utvecklande barn i ATEC-samlingen. Eftersom neurotypiska barn utvecklas snabbare skulle närvaron av neurotypiska barn i datasetet artificiellt ha ökat storleken på de årliga förändringarna av ATEC-poängen, främst för yngre deltagare.
Det är dock osannolikt att det fanns många neurotypiska deltagare i vår databas. För det första är ATEC praktiskt taget okänd utanför autismsamhället. För det andra finns det få incitament för föräldrarna till neurotypiska barn att fylla i flera uttömmande ATEC-frågeformulär (om inte ett av barnen tidigare hade diagnostiserats med ASD). För det tredje, som beskrivs i avsnittet ”Metoder”, för att ytterligare begränsa bidraget från neurotypiska barn, uteslöts deltagare som eventuellt representerar den neurotypiska populationen: de som hade en initial ATEC-totalpoäng på 20 eller mindre (7 % av alla deltagare) och de som genomförde sin första utvärdering före två års ålder (3 % av de återstående deltagarna). Trots denna ansträngning kan de rapporterade uppgifterna överskatta omfattningen av de årliga förändringarna av ATEC-poängen, särskilt hos de yngre deltagarna.
Som noterats av andra grupper (Whitehouse m.fl. 2017; Charman m.fl. 2004) har användningen av ATEC som ett primärt utfallsmått vissa inneboende nackdelar. Även om ATEC kan avgränsa inkrementella skillnader i ASD-svårighetsgrad bland deltagarna, misslyckas de olika måtten bland dess underskalor med att differentiera utvecklingsspecifika förändringar från symtomspecifika förändringar. Denna aspekt av ATEC kan leda till att en förväxlingsvariabel införs när deltagarna befinner sig på olika utvecklingsstadier och följer unika utvecklingsbanor under en studie. För att mildra dessa effekter måste försöksutformningen noggrant separera deltagarna utifrån utvecklingsstadium. Detta åstadkoms oftast genom att använda ålder som en proxy för utvecklingsstadium.