Titel XIX i Social Security Act (lagen) tillåter federala bidrag till delstaterna för en del av utgifterna för medicinskt bistånd enligt en godkänd statlig Medicaid-plan och för utgifter som är nödvändiga för att administrera den statliga planen. Denna gemensamma federala och statliga finansiering av utgifter beskrivs i avsnitt 1903(a) i lagen, där det anges hur stor del av den federala finansieringen som ska ske för olika typer av utgifter.
I enlighet med avsnitt 1903(a)(7) i lagen är den federala betalningen tillgänglig till 50 procent för belopp som en delstat använder ”enligt vad sekreteraren anser vara nödvändigt för att på ett korrekt och effektivt sätt förvalta delstatsplanen”, i enlighet med 42 Code of Federal Regulations (CFR) 433.15(b)(7). Sekreteraren är den slutgiltiga domaren över vilka administrativa verksamheter som är berättigade till finansiering.
Vissa administrativa kostnader kan matchas med högre federal financial participation (FFP) satser. (Se 42 CFR 433.15(b)(1)-(6) för högre matchningssatser). Ansökningar om administrativ FFP för Medicaid måste komma direkt från det enskilda statliga Medicaid-organet. Dessutom måste staten se till att tillåtna, icke-federala finansieringskällor används för att matcha federala dollar.
Den 13 juli 2015 gav CMS svar på allmänna frågor som mottagits om att göra anspråk på Federal Financial Participation (FFP) för administrativa Medicaid-tjänster.
För att administrativa Medicaid-utgifter ska kunna krävas för federala matchningsmedel måste följande krav vara uppfyllda:
- Kostnaderna måste vara ”lämpliga och effektiva” för delstatens administration av sin statliga Medicaid-plan (avsnitt 1903(a)(7) i lagen).
- Kostnader som är relaterade till flera program måste fördelas i enlighet med de fördelar som erhålls av varje deltagande program (OMB Circular A-87, reviderad och numera belägen i 2 CFR 200). Detta åstadkoms genom att utveckla en metod för att fördela kostnader baserat på den relativa nyttan för Medicaid-programmet och de andra statliga eller icke-statliga programmen.
- Kostnaderna måste stödjas av en fördelningsmetod som finns i delstatens godkända Public Assistance Cost Allocation Plan (42 CFR 433.34).
- Kostnaderna får inte omfatta finansiering av en del av allmänna folkhälsoinitiativ som är tillgängliga för alla personer, t.ex. utbildningskampanjer om folkhälsa.
- Kostnaderna får inte omfatta allmänna omkostnader för att driva en leverantörsanläggning.
- Kostnaderna får inte vara dubbla betalningar för aktiviteter som redan erbjuds eller bör tillhandahållas av andra enheter eller betalas genom andra program.
- Kostnaderna får inte ersätta finansieringsförpliktelser från andra federala källor.
- Kostnaderna måste styrkas med adekvat källdokumentation.
För vägledning om specifika frågor om administrativ finansiering och kravställning inom Medicaid hänvisas till listan nedan.
PACAP
- Planen för fördelning av kostnader för offentligt stöd måste hänvisa till metoder, kravställningsmekanismer, överenskommelser mellan olika organ och andra relevanta frågor som kommer att användas vid kravställning och lämplig fördelning av kostnader.
Kostnadsfördelning
- Kostnaderna måste stödjas av en fördelningsmetod som innehåller en narrativ beskrivning av de förfaranden som det statliga organet kommer att använda för att identifiera och mäta kostnader.
Skolbaserade tjänster
- Skolan ger en unik möjlighet att registrera berättigade barn i Medicaid-programmet, och att hjälpa barn som redan är registrerade i Medicaid att få tillgång till de förmåner som är tillgängliga för dem.
Medicaid Administrative Claiming for Activities Performed by State Long-Term Care Ombudsman (LTCO) Programs
Each state’s LTCO Office conducts activities such as identifying, investigating, and resolving complaints made by, or on behalf of, att tillhandahålla tjänster för att hjälpa dessa invånare att skydda sin hälsa, säkerhet, välfärd och sina rättigheter och att företräda dessa invånares intressen inför statliga myndigheter samt att söka administrativa, rättsliga och andra åtgärder för att skydda invånarna. För ytterligare information, besök sidan om statliga program för ombudsmän för långtidsvård (LTCO).
Översättnings- och tolkningstjänster
CMS-policy tillåter ersättning till den standardmässiga 50-procentiga federala matchningssatsen för översättnings- och tolkningsaktiviteter som begärs som en administrativ utgift, så länge de inte ingår och betalas som en del av taxan för direkta tjänster. I och med att CHIPRA trädde i kraft 2009 fick staterna möjlighet att begära en högre matchningsgrad för översättnings- och tolktjänster som begärs som administrativa utgifter och som är relaterade till registrering, bibehållande och användning av tjänster inom ramen för Medicaid och CHIP för vissa befolkningsgrupper. Ytterligare information finns på sidan om översättnings- och tolkningstjänster.
Medicaid Administrative Claiming for Activities Performed by State No Wrong Door Systems
CMS, Administration for Community Living (ACL) och Veterans Health Administration (VHA) har i flera år samarbetat för att stödja delstaternas arbete med att utveckla samordnade system för tillgång för att göra det lättare för konsumenterna att få information om och tillgång till Long-Term Service and Supports (LTSS). Federala matchningsfonder inom Medicaid är tillgängliga för kostnader för administrativ verksamhet som direkt stöder insatser för att identifiera och registrera potentiella berättigade till Medicaid och som direkt stöder tillhandahållandet av medicinska tjänster som omfattas av delstatens Medicaid-plan. I den mån anställda vid NWD/ADRC utför administrativ verksamhet som stöder den statliga Medicaid-planen kan federal ersättning vara tillgänglig. Ytterligare information finns på sidan No Wrong Door System and Medicaid Administrative Claiming Reimbursement Reimbursement Guidance.