Misslyckad extern validering av San Francisco Syncope Rule
Sökstrategi: Med hjälp av de kombinerade sökorden ”syncope AND Emergency Department” gör du en PUBMED-sökning som ger 319 träffar. När du bläddrar nedåt i listan fångar artikeln av Adrienne Birnbaum, MD – Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population din uppmärksamhet. När du klickar på ”related articles” får du ytterligare 110 träffar. För att begränsa sökningen görs en andra sökning med ”San Francisco Syncope Rule” som ger 14 träffar, varav fyra mycket relevanta artiklar hittas, inklusive den ovan nämnda.
Mrs Jones är en 65-årig afroamerikansk kvinna med en historik av HTN och typ II DM som kommer till akutmottagningen efter en synkopehändelse som inträffade 30 minuter innan hon anlände. Händelsen bevittnades av patientens make som uppger att hon hade kollapsat strax efter att ha rest sig från sin vilstol för att gå på toaletten. Han noterar att hon föll mot väggen och landade på rumpan. Hon slog inte huvudet och hade ingen anfallsaktivitet. Patienten återfick medvetandet inom några sekunder och återfick ett normalt mentalt tillstånd. Patienten minns inte händelsen och förnekar alla utlösande symtom, särskilt ingen bröstsmärta, andfåddhet, hjärtklappning, huvudvärk, yrsel eller synförändringar. Hon förnekar att hon nyligen insjuknat och hennes ROS är negativ. Hon förnekar att hon har någon anamnes på CAD, CHF eller CVA/TIA. Hon står på Toprol XL och glyburid.
På undersökning är patienten vaken, alert och orienterad x 3. Hon är afebril med ett blodtryck på 145/89, HR 68, RR 14 och en SaO2 på 98 % vid rumsluft. Hennes d-stick är 122. Resten av hennes fysiska undersökning är normal. Hennes EKG och laboratorieprover är okej, inklusive en Hct på 38 %, en negativ D-dimer och initialt troponin.
Med hjälp av San Francisco Syncope Rule (SFSR) bestämmer du dig för att patienten har en låg risk för allvarlig utgång under de kommande 7 dagarna och beslutar att skriva ut patienten med uppföljning av primärvårdens läkare inom den kommande veckan. Ungefär en timme senare kommer din läkarkollega ner till akutmottagningen för att fråga om patienten, som visar sig vara hans granne. När han får veta att hon har skrivits ut från akuten frågar han dig om SFSR och säger: ”Finns det några studier som bekräftar att denna regel är säker och effektiv att använda i vår population?”. Eftersom du vet att alla frågor som ställs av dina medicinska kollegor endast syftar till att förbättra patientvården, vänder du dig till den medicinska litteraturen.
PICO Question
Population: Patienter med synkope på akutmottagningen
Intervention: Användning av riskstratifieringsverktyg för att identifiera högriskpatienter med synkope
Sammanställning: Ohjälpt klinisk intuition (läkargestalt)
Resultat: Allvarliga negativa resultat inom 7 dagar (dödsfall, MI, PE, arytmi, CVA, betydande blödning eller något tillstånd som orsakar ett återbesök på akutmottagningen med sjukhusvistelse för en relaterad händelse)
År
Första åren: Prospective Validation of the San Francisco Syncope Rule to Predict Patients With Serious Outcomes, Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454 (http://pmid.us/16631985)
Second years: Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Ann Emerg Med 2008; In Press. (http://pmid.us/18282636)
Tredje året: External Validation of the San Francisco Syncope Rule, Ann Emerg Med 2007; 49: 420-427. (http://pmid.us/18023761)
Fjärde året: External validation of the San Francisco Syncope Rule in the Australian context, CJEM 2007; 9(3): 157-161. (http://pmid.us/17488574)
Artiklar
Artikel 1: Prospective Validation of the San Francisco Syncope Rule to Predict Patients With Serious Outcomes, Annals of Emergency Medicine 2006; 47: 448-454
ANSWER KEY
Artikel 2: Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Annals of EM 2008
ANSWER KEY
Artikel 3: External Validation of the San Francisco Syncope Rule Annals of Emergency Medicine 2007; 49:420-427
ANSWER KEY
Artikel 4: External validation of the San Francisco Syncope Rule in the Australian context, CJEM 2007; 9: 157-161
ANSWER KEY
Bottom Line
I San Francisco har SFSR validerats för att identifiera en undergrupp med låg risk för arytmi eller hjärtinfarkt hos patienter som drabbas av synkope eller nära synkope på akuten (LR- = 0.03, 95 % CI 0-0,2) vilket minskar sannolikheten efter testet från 6,8 % till 0,2 % (95 % CI 0-1,4 %). Tyvärr har SFSR inte validerats i New York City eller Australien och bör inte användas utanför San Francisco. Potentiella orsaker till att regeln inte kunde valideras i en uppsättning jämfört med en annan (http://pmid.us/14747813) är bland annat modellinstabilitet, varierande sjukdomsprevalens eller skillnader i tillämpningen av regeln.