Review
Författarna till denna artikel, som alla är dermatologer, ger en praktisk genomgång av patogenes, epidemiologi, riskfaktorer, klinisk presentation, diagnos, behandling och förebyggande av molluscum contagiosum-infektion, en ganska vanlig virussjukdom. Den information som tillhandahålls kan vara till stor nytta för farmaceuten, eftersom den gör det möjligt för honom/henne att ge de personer som besöker honom/henne vid disken korrekt och aktuell information om de olika aspekterna av infektionen, särskilt de som rör förebyggande åtgärder och farmakologiska behandlingar.
Molluscum contagiosum är en vanlig smittsam lesion, som orsakas av ett virus av pox-virus-familjen, Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Detta virus ger upphov till ett godartat självbegränsande papulärt utslag som yttrar sig i form av flera navelformade papler. Denna vanliga virussjukdom är begränsad till ytliga och slemhinnor. För överföring krävs direktkontakt med smittade personer eller kontaminering med smittade föremål (fomiter). Man tror i allmänhet att den endast infekterar människor, men det finns enstaka rapporter om molluscum contagiosum hos kycklingar, sparvar, duvor, schimpanser, känguruer, en hund och en häst. Infektionen är spridd över hela världen och har en högre incidens hos barn, sexuellt aktiva vuxna och personer med nedsatt immunförsvar.
PATHOGENESE
Som nämnts sker infektionen genom kontakt med smittade personer, fomiter eller genom autoinokulation, och sprids lokalt genom att viruset sprids från lesioner till intilliggande hudområden.
Epidemiologiska studier tyder på att överföringen kan vara kopplad till faktorer som fukt, värme och dålig hygien. Sjukdomen är sällsynt hos barn under ett år, kanske på grund av den moderligt överförda immuniteten och den långa inkubationstiden. I varma klimat där kontakten med andra barn är nära och den personliga hygienen sämre, är det inte ovanligt att smittan sprids inom daghem (med högsta förekomst mellan 2 och 4 år, beroende på författare). I kalla klimat där spridning inom barnhem är sällsynt är infektioner vanligare hos äldre patienter.
Offentligt bad i simbassänger har kopplats till infektioner i barndomen, med en toppincidens mellan 8 och 12 år, enligt olika studier. En senare toppincidens hos unga vuxna tillskrivs sexuell överföring, vilket antyds av att lesionerna ofta är lokaliserade i pubis i dessa fall.
Den genomsnittliga inkubationstiden varierar mellan 2 och 7 veckor och kan sträcka sig upp till 6 månader.
Infektion
Moluscum contagiosum-viruset angriper initialt cellerna i det basala lagret av epidermis, där celldelningshastigheten är fördubblad jämfört med oskadad hud. Viruset replikerar i keratinocyternas cytoplasma (fig. 1), och antalet receptorer för epidermal tillväxtfaktor i keratinocyterna ökar uppenbarligen, vilket histologiskt sett innebär hypertrofi och hyperplasi i epidermis. Ansamling av inklusionskroppar (motsvarande ansamling av viruspartiklar) i cytoplasman leder till cellrubbning och infektion av intilliggande celler, vilket resulterar i omfattande hyalinkroppar som kallas ”molluskumkroppar”. De förvrängda och förstörda cellerna finns i stort antal nära epidermisytan (stratum corneum), i mitten av lesionen, omslutna av ett fibröst nätverk.
Fig. 1. Virusreplikation i cytoplasman av infekterade celler resulterar i bildandet av stora intracytoplasmatiska acidofila massor (Henderson-Paterson molluscum bodies)
Virusinfektion orsakar hyperplasi och hypertrofi av epidermis, med förekomst av fria viruspartiklar i alla lager av epidermis.
Orsaker, förekomst och riskfaktorer
Den globala spridningen av Molluscum-virus har länge varit välkänd, även om förekomsten av sjukdomen inte riktigt har studerats.
Sjukdomen är vanligast hos barn. De karakteristiska lesionerna (fig. 2) ses ofta i ansiktet, på halsen, axillerna, armarna och händerna, men kan förekomma var som helst på kroppen utom på handflatorna och fötterna. De ses ibland på genitalierna.
Fig. 2. Hos barn förekommer de ofta på nacke och veck
Hos vuxna förekommer mollusker i genitala och perigenitala regionen som en sexuellt överförbar sjukdom. Utbredda och fulminanta former av molluscum contagiosum, som ofta drabbar ansiktet, kan förekomma hos personer med immunsuppression orsakad av humant immunbristvirus. Sjukdomen är endemisk, med högre förekomst på institutioner och i samhällen där det råder överbefolkning och dålig hygien. Under de senaste 30 åren har förekomsten av sjukdomen ökat, främst som en sexuellt överförbar sjukdom och särskilt som ett resultat av spridningen av infektion med humant immunbristvirus (hiv). Mellan 5 och 20 % av hiv-patienterna har symtomatisk infektion med molluscum contagiosum-virus (MCV). Det finns fyra huvudsakliga subtyper av molluscum: MCV I, MCV II, MCV III och MCV IV. Alla subtyper orsakar liknande kliniska skador i genitala och icke-genitala områden. Studier visar att MCV I verkar vara den vanligaste subtypen (75-90 %), utom hos personer med nedsatt immunförsvar. Det finns dock regionala variationer i förekomsten av en viss subtyp och skillnader mellan enskilda subtyper i olika länder.
KLINISKA FÖRKLARINGAR
CMV ger ett papulärt utslag som består av flera navelformade lesioner. Molluscum-lesionen börjar som en liten papula som sedan förstoras och bildar en pärlemorfärgad knöl med opaliserande karaktär. Knölen har ofta en central grop eller fördjupning som ger den ett vitt, vaxliknande, navelliknande utseende.
Storleken på knölen är inkonsekvent, beroende på utvecklingsstadiet, men de är vanligen mellan 2 och 6 mm stora och är inte smärtsamma. Dessutom kan papler bli spontant inflammerade, ibland innan de löser sig själva eller efter ett trauma, och uppvisa förändringar i storlek, form och färg.
Skrapning eller andra former av lokal irritation leder till att viruset sprids på rad eller i klungor (se öppningsbilden i den här artikeln). När molluskum är moget kan knölens spets öppnas med en steril nål och en vaxliknande kärna syns, som kan pressas ut genom ett lätt tryck. Hos immunsupprimerade patienter kan paplerna vara större än 1 cm i diameter och ha stor spridning.
Alla hudytor kan drabbas, men de vanligaste platserna är axillae, antecubitala veck, poplitealgropen och ljumskarna, även om några fall har rapporterats i munnen eller konjunktiva. Autoinokulation är vanligt.
Vuxna drabbas av MCV i ljumskarna, genitalområdet och låren och är ofta sexuellt förvärvade.
I cirka 10 % av fallen utvecklas en eksematös dermatit runt lesionerna, som försvinner när infektionen är borta. Ett samband mellan molluscum contagiosum och atopisk dermatit har beskrivits. Det antas att den ökade känsligheten för virala hudinfektioner kan vara relaterad till lösningen av den kontinuitet som orsakas av eksematös hud, vilket skulle utgöra en inkörsport, och till immunologiska faktorer på grund av en funktionell förändring av T-lymfocyter.
Hos patienter med förvärvat immunbristsyndrom, hos vilka prevalensen av infektion har rapporterats ligga på 10-20 %, kan lesionerna vara omfattande och refraktära till behandling. Sjukdomsbilden hos patienter med infektion med humant immunbristvirus är atypisk. Antalet lesioner kan överstiga 100, och till skillnad från seronegativa individer är lesionerna vanligen lokaliserade i ansiktsregionen, på halsen och i bålen och kan efterlikna andra infektioner som kryptokockos, histoplasmos, koccidiomykos eller kutan pneumocystos. Svårighetsgraden av molluskuminfektion korrelerar med antalet CD4+ T-lymfocyter.
Molluscum contagiosum är en kronisk infektion. Lesionerna kan förbli oförändrade eller nya lesioner kan uppkomma i månader eller år, men hos icke-immunkompromiterade individer försvinner de så småningom utan ärrbildning. Primära lesioner kan misstas för herpes men är, till skillnad från i detta fall, inte smärtsamma.
Det kliniska utseendet på molluscum contagiosum är tillräckligt för att dermatologen ska kunna ställa diagnosen i de flesta fall
ANALYS OCH TESTNING
Det kliniska utseendet på molluscum contagiosum är tillräckligt för att dermatologen ska kunna ställa diagnosen i de flesta fall. Även om den inte kan odlas i laboratoriet kan histopatologisk undersökning av curettage-materialet (curettage med en sked) eller biopsi av lesionen hjälpa till med diagnosen i fall som inte är kliniskt uppenbara. Det tjocka vita centret kan färgas med Giemsa-, Gram-, Wright- eller Papanicolaoufärgningar för att påvisa inklusionskroppar. Elektronmikroskopi har också använts för att påvisa poxvirusstrukturer och immunohistokemiska metoder gör det möjligt att känna igen molluscum contagiosum i fixerad vävnad. In situ-hybridisering för MCV har också använts, men i allmänhet är alla dessa tekniker inte nödvändiga för att ställa en korrekt diagnos.
Slutningsvis bör läkaren undersöka lesionerna och utifrån deras utseende utesluta andra problem. I tveksamma fall kan diagnosen bekräftas genom histopatologisk undersökning.
DIFFERENTIELL DIAGNOS
Molluscum contagiosum-skador bör särskiljas från verruca vulgaris, condyloma acuminatum, varicella, herpes simplex, papillom, Epiteliom, pyodermi, kutan kryptokockos, epidermala inklusionscystor, basalcellscancer, papulärt granulom annulare, keratoakantom, lichen planus, syringom och andra adnexala tumörer.
FÖRBYGGANDE
Direktkontakt med lesioner bör undvikas och man bör vara försiktig vid samlag och använda kondom, vilket kan bidra till att förebygga denna virusinfektion. Kondomer kan förhindra spridning av viruset när de används på rätt sätt och är det bästa skyddet mot sjukdomen när sexualpartnern är okänd och för att förhindra smitta, inte bara av molluscum contagiosum utan även av andra infektionssjukdomar.
BEHANDLING
Molluscum contagiosum är en självbegränsande sjukdom som försvinner utan behandling hos immunkompetenta individer, men hos atopiska patienter och personer med nedsatt immunförsvar kan förloppet förlängas.
I vissa fall eroderar lesionerna och kan bli superinfekterade som ett resultat av att patienten kliar sig, vilket kan leda till ärrbildning. Dessutom tar vissa skolor och daghem inte emot barn med synliga lesioner.
Hos personer med normalt immunförsvar försvinner lesionerna spontant under en period av månader eller år. Hos personer med nedsatt immunförsvar, särskilt hos patienter med aids, kan skadorna vara utbredda och stora. Enskilda lesioner kan avlägsnas med blodiga metoder, genom curettage, frysning, elektrofulguration eller till och med laser, eller genom användning av kaustika. Vissa patienter söker vård av kosmetiska skäl och av rädsla för att vaccinera andra personer. Det terapeutiska beslutet måste fattas från fall till fall. Upprepade behandlingar kan vara nödvändiga på grund av subkliniska lesioner som inte är synliga vid det första och de följande besöken. De vanligaste behandlingarna är destruktiva och beskrivs nedan, även om det i de flesta fall kan vara bäst att vänta och se. Hos barn bör man undvika alltför traumatisk behandling av ett godartat, självbegränsande tillstånd. Smärta och blödning vid curettage gör ett djupt intryck på patienterna och deras vårdnadshavare, och lokalbedövning är i många fall inte helt effektiv. Författarna anser att varken sedering eller allmän anestesi är motiverat i de flesta fall för att behandla denna typ av skador. När patienter vill bli av med papler finns det flera metoder för terapeutisk destruktion för att hjälpa till att påskynda infektionen. Beslutet om behandling beror på patientens behov, hur svårbehandlad sjukdomen är och sannolikheten för att behandlingarna kommer att leda till pigmentstörningar eller ärrbildning. På senare tid har antivirala och immunmodulerande behandlingar prövats, särskilt hos patienter med nedsatt immunförsvar vars infektioner är svåra att utrota.
De behandlingar som används kan delas in i immunförsvarsförstörare och inducerare. Destruktiva behandlingar kan utföras inom primärvården hos immunkompetenta patienter. Man bör remittera patienten till dermatolog vid omfattande lesioner som inte tål konventionella behandlingar och hos patienter med nedsatt immunförsvar.
Nedan följer en kort sammanfattning av de olika terapeutiska alternativen.
SÅRDÖDANDE TERAPI
Kristallkirurgi, extrudering, curettage, elektrodesickering, applicering av kantaridin, podofyllin, podofyllotoxin eller kaliumhydroxid och pulsad färgämneslaser.
Kristokirurgi
Kristokirurgi innebär att man fryser skadornas kupol med flytande kväve i några sekunder. Den är vanligen förknippad med liten smärta. Tekniken måste ge snabb frysning och långsam upptining i två cykler för att förstöra lesionerna och undvika kontakt med det omgivande området. Det är en vanlig, snabb och effektiv behandling. Den har nackdelen att det krävs flera sessioner (med 2-3 veckors mellanrum) för att lösa problemet. Det resulterar ofta i kvarstående hyper- eller hypopigmentering och kan lämna ärr.
Extrusion
Detta är en enkel metod för att avlägsna lesionerna genom att extrahera deras innehåll med en tång, en nål, ett skalpellblad, en lansett, en tandpetare eller något annat instrument som kan skära in i det navelformade centrumet och låta innehållet tränga ut. På grund av sin enkelhet kan den här metoden lära patienter, föräldrar och vårdgivare att behandla nya lesioner. Dess nackdelar är att den inte tolereras av små barn och om den utförs felaktigt kan problemet kompliceras av ytterligare superinfektioner.
Curettage
Detta är den äldsta behandlingen. Den innebär att skadan avlägsnas genom curettage av papelns bas. Den kan användas med eller utan elektrodesickering eller användning av styptik. Det kan vara smärtsamt, och det rekommenderas att man applicerar en lokal bedövningskräm på lesionerna före ingreppet för att minska smärtan i viss mån (även om den största nackdelen med metoden är den ångest som orsakas av manipulationen och blödningen för patienten, föräldrarna eller vårdnadshavarna om det rör sig om ett barn, samt för vårdpersonalen). Denna metod har fördelen att den ger ett vävnadsprov för att bekräfta diagnosen.
Electrodesiccation
Indikerar lesioner som är refraktära mot behandling, i samband med curettage. Består av elektrofulguration med en elektrisk skalpell. Den kräver lokalbedövning och ibland måste även allmänbedövning övervägas, så den är vanligtvis inte indicerad för barn.
Cantharidin
Det är ett extrakt från skalbaggen Cantharis vesicatoris. Det är ett enzym som tränger in i epidermis och framkallar vesikulering genom akantholys. Det appliceras blandat i flexibelt kollodium med den trubbiga änden av en applikator på varje lesion, utan att komma i kontakt med frisk hud. Behandlingens effektivitet utvärderas på nytt efter 2-4 veckor och upprepas beroende på hur skadorna utvecklas. Den bör testas på enskilda lesioner innan ett stort antal lesioner behandlas. Får inte användas i ansiktet. Om behandlingen tolereras väl ska den upprepas varje vecka tills skadorna försvinner. Vanligtvis krävs 1-3 behandlingar.
Detta alternativ har varit effektivt på enskilda lesioner och minskat spridningen av viruset, men det finns inga bevis för att det påverkar infektionsförloppet. Det är en smärtfri metod vid appliceringen, till skillnad från curettage och kryoterapi.
Med avseende på biverkningar är blåsbildning mycket vanligt och mild till måttlig smärta, erytem, pruritus, sekundär bakterieinfektion, brännande känsla, postinflammatorisk hypo- eller hyperpigmentering och frekvent ärrbildning kan också förekomma temporärt.
Podofyllin och podofyllotoxin
I 25 % suspension i tinktur av benzoin eller alkohol som ska appliceras en gång i veckan. Denna behandling kräver vissa försiktighetsåtgärder. Några av de biverkningar som den kan ge upphov till är allvarliga erosionsskador på intilliggande normal hud, vilket leder till ärrbildning. Det kan också ha systemiska effekter som perifer neuropati, njurskador, adynamisk ileus, leukopeni och trombocytopeni, särskilt om det används på slemhinnor. Podofyllotoxin är ett säkrare alternativ till podofyllin och kan användas av patienten hemma. De är absolut kontraindicerade under graviditet.
Kaliumhydroxid
Ett bra förstahandsbehandlingsalternativ är applicering av 10 % vattenlösning av kaliumhydroxid (KOH), som appliceras lokalt två gånger dagligen på alla lesioner med en svabb (inte en svabb). Behandlingen avbryts när en inflammatorisk reaktion eller ytlig erosion av lesionerna, med skorpbildning, uppnås. Lösningen sker i genomsnitt inom 30 dagar. Tillfälliga komplikationer vid denna behandling är övergående eller ihållande hypo- och hyperpigmentering, superinfektion och ibland ärrbildning. En studie på pediatriska patienter med 5 % KOH-lösning har visat liknande effekt med betydligt färre biverkningar.
Pulserad färgämneslaser (585 nm)
Mekanismen för 585 nm-laserns verkan är fotodermolys. Beroende på skadornas storlek kan olika intensiteter användas. Den utförs på en gång. Skadorna försvinner vanligtvis mellan 2 veckor och 3 månader efter behandlingen. Den är vanligtvis smärtfri, tolereras väl av patienterna och lämnar vanligtvis inga ärr eller blödningar.
Studier visar att 96-99 % av lesionerna försvinner efter en behandling. Pulsad färgämneslaser är snabb och effektiv, även om kostnaden kan vara en nackdel.
Anti-IVIR-behandling: CIDOFOVIR
Cidofovir är en deoxycytidinnukleotidmonofosfatanalog med ett brett aktivitetsspektrum mot DNA-virus. Det har använts intravenöst eller lokalt (1-3% kräm).
Cidofovir är för närvarande endast licensierat för intravenös administrering för behandling av cytomegalovirusretinit.
Det har använts hos patienter infekterade med humant immunbristvirus med omfattande, recalcitrerande molluscum contagiosum-läsioner som inte svarat på konventionell behandling. Hos dessa personer finns det ingen tendens till spontan upplösning och lesionerna kvarstår i flera år, även om det sker en stor förbättring hos patienter som får högaktiv antiretroviral behandling.
Det har använts intravenöst i en dos av 2-5 mg/kg per vecka i två veckor och sedan i samma dos varannan vecka tills lesionerna försvinner, i kombination med andra antiretrovirala läkemedel. När det gäller topisk behandling med 3 % cidofovir som appliceras två gånger dagligen i två veckor hos hiv-patienter som behandlas med antiretroviral terapi och som inte svarat på andra behandlingar, har remission observerats 2-4 veckor efter avslutad behandling. Lokal behandling skulle förmodligen vara tillräcklig i de flesta fall av molluscum contagiosum-virusinfektion hos immunsupprimerade patienter, med intravenös behandling reserverad för mycket motsträviga och allvarliga fall.
Resultaten har varit uppmuntrande, eftersom det finns ett tidsmässigt samband mellan inledandet av cidofovir-behandlingen och försvinnandet av lesionerna. Dessutom har cidofovir en känd eller förutsägbar aktivitet mot molluscumvirus, till skillnad från omvänt transkriptashämmare och proteashämmare, som bidrar indirekt genom att förbättra immunfunktionen hos dessa patienter. Trots goda resultat behövs dock ytterligare kliniska studier för att bekräfta denna hypotes.
Det är kontraindicerat hos patienter med njurinsufficiens, som behandlas med nefrotoxiska läkemedel, i närvaro av överkänslighet mot läkemedlet och under graviditet.
IMMUNRESPONSINDUCERANDE TERAPIER
Den huvudsakliga indikationen för denna typ av medel är molluscum contagiosum-infektioner hos immunsupprimerade patienter.
Imiquimod
Immunresponsmodifierare. Det fungerar genom att eliminera virusinfektioner. Verkningsmekanismen är inte helt klar, men metodologiskt sunda experimentella studier tyder på att den är involverad i stimuleringen av det cellulära immunsystemet genom produktion av cytokiner. Immunoadjuvanta egenskaper har påvisats i djurmodeller, troligen på grund av dess förmåga att inducera produktion av interferon alfa, tumörnekrosfaktor (TNF) och interleukin 1 och 6. Det kan bidra till regression av lesioner genom att öka T-cellernas trafikering till epidermis, öka naturliga mördarcellers cytotoxicitet och stimulera B-cellernas proliferation.
Det krävs lång behandlingstid för att uppnå klinisk effekt, i genomsnitt cirka 10 veckor. Det inflammatoriska svaret innan lesionerna försvinner och den låga återfallsfrekvensen tyder på att det rör sig om stimulering av ett varte- eller molluscumspecifikt cellmedierat immunsvar. Imiquimod har godkänts för behandling av kondylomata acuminata med tre veckovisa applikationer, men inte för behandling av molluscum, även om det har använts med varierande framgång hos pediatriska patienter, friska eller sjuka, och hos vuxna med kronisk immunbrist. Dess appliceringsform möjliggör självadministrering och det är en behandling med lågt trauma (ingen smärta, sveda eller skada efter applicering), vilket är av stor betydelse för den pediatriska populationen. Den viktigaste aspekten är dock den ekonomiska kostnaden för denna behandling och oförutsägbarheten av dess effekt, vilket kräver ett lämpligt patienturval baserat på platsens läge och bristande svar på alternativa behandlingar.
Direkt administrerad som en kräm i 5 % koncentration för behandling av vanliga vårtor och molluscum contagiosum som är resistenta mot tidigare behandlingar. Den appliceras en gång dagligen, 5 gånger i veckan, i cirka 9 veckor. Det bör användas hos patienter med färre än 100 lesioner för att undvika systemiska biverkningar. Bland de vanligaste biverkningarna har en lokal inflammatorisk reaktion i form av erytem observerats 2-4 veckor efter behandlingen. Andra associerade biverkningar är erosioner, pruritus och sekundära bakterieinfektioner.
Cimetidin
Oral cimetidin har använts framgångsrikt vid omfattande molluscum contagiosum-infektioner.
I flera år har det funnits ett intresse för dess potential som immunmodulerande läkemedel, möjligen genom att blockera receptorer på vissa T-lymfocyt-subtyper och hämma histaminmedierad immunosuppression. Detta läkemedels verkningsmekanism är att öka immunoreaktiviteten genom att hämma suppressor-T-celler. Cimetidin kan öka aktiviteten hos naturliga mördarceller samt antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet. Även om denna behandling inte är godkänd för användning har cimetidin använts i flera serier för behandling av molluscum contagiosum i ansiktet och för omfattande, recalcitrant fall där andra behandlingar är för aggressiva, kontraindicerade eller har misslyckats.
Det är en säker och smärtfri behandling, vilket är en fördel för pediatrisk användning. Det har använts i doser på 30-40 mg/kg/dag, i 2 eller 3 doser, under en period på 2-3 månader.
Med tanke på att cimetidin interagerar med många systemiska läkemedel rekommenderas en genomgång av patientens övriga mediciner.
KONKLUSIONER
I allmänhet bör aktiv behandling av molluskum övervägas när:
Sjukdomen försvinner långsamt, mer än 4 månader.
Lesionerna är symtomatiska och leder till en försämring av patientens livskvalitet.
Om det finns ett samband med eksem, främst hos patienter med atopisk dermatit.
Valet av behandling beror på följande faktorer:
Patientens ålder. Barn är vanligtvis mindre samarbetsvilliga och har större hudkänslighet, vilket måste beaktas när man väljer och följer en viss behandling.
Antalet lesioner. Ju fler lesioner desto oftare krävs behandling, även om den är svårare och tråkigare.
Läsionernas läge. Försiktighet bör iakttas med dem som sitter på slemhinnorna.
GENERAL BIBLIOGRAFI
Cronin TA Jr, Resnik BI, Elgart G, Kerdel FA. Recalcitrant jättelik molluscum contagiosum hos en patient med aids. J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):266-7.
Cunningham BB, Paller AS, Garzón M. Ineffektivitet av oral cimetidin för icke-atopiska barn med molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 1998;15(1):71-2.
Dahl MV. Imiquimod: en immunförsvarsmodifierare. J Am Acad Dermatol 2000; 43(1 Pt 2):S1-5.
Dohil M, Prendiville JS. Behandling av molluscum contagiosum med oralt cimetidin: klinisk erfarenhet av 13 patienter. Pediatr Dermatol 1996;13(4):310-2.
Fernández Vozmediano JM, Manrique A. Actualización del tratamiento de las infecciones por papovavirus y poxvirus. Actualidad Dermatológica 2000;701-5.
Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T, Stockfleth E, et al. Självadministrerad topisk 5% imiquimod för behandling av vanliga vårtor och molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2000;143(5):1026-31.
Hengge UR, Goos M, Arndt R. Topisk behandling av vårtor och mollusker med imiquimod. Ann Intern Med 2000; 132(1):95.
Hughes PS. Behandling av molluscum contagiosum med 585-nm pulsed dye laser. Dermatol Surg 1998;24(2):229-30.
Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, Rosel L. Efficacy of cidofovir in the treatment of recalcitrant molluscum contagiosum in an AIDS patient. Acta Derm Venereol 2000;80(4):315-6.
Katoh J, Tsuchiya K, Sato W, Nakajima M, Iida Y. Cimetidin och immunoreaktivitet. Lancet 1996;348(9024):404-5.
López Estebaranz JL. Epidemiología y estructura molecular del virus Molluscum contagiosum. Piel 1998;3:6-8.
Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. Curación del molusco contagioso recalcitrante en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tratados con cidofovir. Arch Dermatol 1997;8(6):27-31.
Sharma AK. Cimetidinbehandling av multipla molluscum contagiosum-lesioner. Dermatology 1998;197(2):194-5.
Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Molluscum contagiosum hos barn: erfarenhet av cantharidinbehandling hos 300 patienter. J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7.
Sterling JC, Kurtz J. Virusinfektioner. En: Rook A. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998; s. 995-1095.
Toro JR, Wood LV, Patel NK, Turner ML. Topisk cidofovir: en ny behandling för recalcitrant molluscum contagiosum hos barn som är infekterade med humant immunbristvirus 1. Arch Dermatol 2000; 136(8):983-5.
Tyring SK, Arany I, Stanley MA, Tomai MA, Miller RL, Smith MH, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178(2):551-5.
Waugh MA. Molluscum contagiosum. Dermatol Clin 1998;16(4):839-41.
Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Evans TY, Tyring SK. Kutana virusinfektioner hos HIV-infekterade personer. Clin Dermatol 2000;18(4):423-32.