Under graviditetenEdit
Antenatal behandling sker endast om mamman har haft ett tidigare drabbat barn eller om en familjemedlem har haft ett drabbat barn.
Interventioner kan klassificeras som invasiva eller icke-invasiva.
En genomgång av evidensen har visat att invasiv hantering resulterade i en relativt hög komplikationsfrekvens (främst prematura akuta kejsarsnitt) på 11 % per behandlad graviditet. Icke-invasiv behandling visade sig också vara effektiv, men utan den relativt höga frekvensen av negativa resultat som observerades vid invasiv behandling. De drog slutsatsen att första linjens antenatala behandling vid NAIT bör vara icke-invasiv med veckovis intravenös immunglobulinadministrering, med eller utan tillägg av kortikosteroider.
Nyare internationella riktlinjer har nu rekommenderat icke-invasiv behandling av NAIT. Tidigare hade det inte funnits någon internationell konsensus om den optimala antenatala hanteringen av NAIT, och många strategier hade använts på olika centra som specialiserat sig på antenatal behandling.
Invasiv hanteringRedigera
Blodprovtagning av fosterblod från navelsträngen och intrauterin trombocyttransfusion var den första antenatala behandlingen av NAIT för att förhindra intracerebralblödning. Detta rekommenderas dock inte längre rutinmässigt på grund av den allvarliga risken för skador. Cordocentes i närvaro av ett lågt antal trombocyter kan leda till allvarliga komplikationer, dessa omfattade fördröjning av barnets hjärta (fetal bradykardi), tamponad av navelsträngen och blödningskomplikationer hos barnet, inklusive exsanguination. Blodprovtagning hos foster beräknas leda till att barnet dör i 1,3 % av ingreppen, men incidensen varierar betydligt från centrum till centrum. Med en total risk för att fostret dör på grund av de upprepade ingreppen på cirka 3 % (17 dödsfall av 485 graviditeter).
Med tanke på den korta livslängden för transfunderade blodplättar behövs dessutom transfusioner regelbundet, vilket ökar den totala risken för att barnet ska dö. Om intrauterina trombocyttransfusioner utförs upprepas de i allmänhet varje vecka (trombocyternas livslängd efter transfusion är cirka 8 till 10 dagar). Trombocyter som administreras till fostret måste vara negativa för det skyldiga antigenet (ofta HPA-1a, enligt ovan). Många blodleverantörer (t.ex. amerikanska Röda korset, NHS Blood and Transplant, United Blood Services) har identifierat HPA-1a- och 5b-negativa givare. En alternativ donator är modern, som naturligtvis är negativ för det skyldiga antigenet. Hon måste dock uppfylla de allmänna kriterierna för donation, och trombocyter som tas emot från modern måste tvättas för att avlägsna den skadliga alloantikroppen och bestrålas för att minska risken för transplantation mot värd-sjukdom. Om trombocyttransfusioner behövs akut kan inkompatibla trombocyter användas, med förståelse för att de kan vara mindre effektiva och att administreringen av alla blodprodukter innebär en risk.
Alla administrerade cellulära blodprodukter måste bestrålas för att minska risken för graft-versus-host-sjukdom hos fostret. Dessutom ska alla administrerade blodprodukter vara CMV-reducerade (CMV-seronegativa och leukoreducerade anses i huvudsak vara likvärdiga när det gäller CMV-riskreducering).
Icke-invasiv behandlingRedigera
Användning av intravenöst immunglobulin (IVIG) under graviditeten och omedelbart efter födseln har visats bidra till att minska eller lindra effekterna av NAIT hos spädbarn och minska allvarlighetsgraden av trombocytopeni. Den vanligaste behandlingen är veckovisa IVIG-infusioner i en dos av 1 g/kg med början vid 12-16 veckors graviditet hos kvinnor som har haft ett tidigare drabbat barn med en intrakraniell blödning. För alla andra graviditeter bör användningen av IVIG diskuteras och, om det är indicerat, bör den påbörjas före 24 veckors graviditet och fortsätta fram till barnets födelse. I vissa fall ökas denna dos till 2 g/kg och/eller kombineras med en kur av prednisolon beroende på de exakta omständigheterna i fallet.
I en översikt fann man att om man gav enbart IVIG under graviditeten förhindrade man intrakraniell blödning i 98,7 % av de behandlade graviditeterna (4 fall inträffade i 315 graviditeter). Detta är en liknande uppskattning som i en tidigare genomgång som endast bedömde bevisen inom randomiserade kontrollerade prövningar. De fann inte heller någon konsekvent fördel av att lägga steroider till IVIG.
Målet med både IVIG och trombocyttransfusion är att undvika blödning. Ultraljudsövervakning för att upptäcka blödning hos fostret rekommenderas inte eftersom upptäckt av intrakraniell blödning i allmänhet indikerar permanent hjärnskada (det finns inget ingrepp som kan utföras för att upphäva skadan när den väl har inträffat).
För förlossningen är det möjligt att fostrets trombocytantal inte är känt, på grund av de höga riskerna som är förknippade med navelsträngsblodprovtagning (se ovan). Om trombocytantalet inte är känt bör assisterade förlossningsformer, t.ex. tång eller ventouse, undvikas för att minska risken för skador. Om förlossningen har planerats bör antigennegativa trombocyter finnas tillgängliga om spädbarnets trombocytantal är lågt vid ett navelsträngsblodprov.
Efter födselnRedigera
Den snabbast effektiva behandlingen av spädbarn med allvarlig blödning och/eller ett mycket lågt trombocytantal (<30 000 μL-1) är transfusion av kompatibla trombocyter (dvs. trombocyter från en donator som, i likhet med modern, saknar det orsakande antigenet). Om antigennegativa trombocyter inte är tillgängliga ska standardtransfusioner av neonatala trombocyter ges tills antigennegativa trombocyter blir tillgängliga. Om en trombocyttransfusion inte är tillgänglig omedelbart kan spädbarnet ges IVIG (1 g/kg), men detta kommer inte att ha någon effekt på antalet trombocyter förrän efter 24 till 72 timmar.
En trombocyttransfusion krävs omedelbart om det finns en allvarlig eller livshotande blödning. Om livshotande blödning inträffar, till exempel en intrakraniell blödning, måste trombocytantalet ökas för att minska risken för ytterligare blödning (> 100 000 μL-1).
Varje spädbarn med misstänkt NAIT bör få ett ultraljud av huvudet inom de första 24 timmarna efter födseln för att försäkra sig om att det inte finns några tecken på en intrakraniell blödning.
Om spädbarnet har ett trombocytantal >30 000 μL-1 och inga tecken på blödning kan spädbarnet övervakas med blodvärden tills blodvärdena återgår till det normala, utan behov av ytterligare behandling. Tidigare har infusioner av IVIG (1 g/kg/dag i två dagar) getts till spädbarnet och har visat sig snabbt öka antalet blodplättar. IVIG och trombocyttransfusioner är dock också förknippade med skador och bör därför undvikas om de inte är nödvändiga.
Efter en första drabbad graviditet, om mamman har planer på en efterföljande graviditet, bör mamman och pappan typas för trombocytantigener och mamman screenas för alloantikroppar. Testning är tillgänglig via referenslaboratorier (t.ex. ARUP). DNA-testning av fadern kan användas för att fastställa zygositet för det berörda antigenet och därmed risken för framtida graviditeter (om homozygot för antigenet påverkas alla efterföljande graviditeter, om heterozygot finns det en risk på ungefär 50 % för varje efterföljande graviditet). Under efterföljande graviditeter kan fostrets genotyp också bestämmas med hjälp av fostervätskeanalys eller blod från modern så tidigt som i 18:e graviditetsveckan för att slutgiltigt fastställa risken för fostret.