Neurologiska komplikationer av neuraxial analgesi/anestesi: Nål-/kateterrelaterad nervskada

Allmän information

I ASA:s databas över avslutade skadeärenden var nervskada den vanligaste orsaken till skador på mödrar i samband med skadeärenden om förlossningsanestesi från 1990 och framåt.

Förekomst

Intrinsikala obstetriska neuropatier relaterade till förlossning och förlossningssätt är mycket vanligare än de som orsakas av direkt trauma av nålar och katetrar som används vid neuraxialanestesi.

Förekomsten av radikulopati eller perifer neuropati är svårbedömd på grund av att den förekommer sällan. I en översikt där man tittat på 32 studier under 10 år uppskattades incidensen till 3,78 på 10 000 för spinalanestesi och 2,19 på 10 000 för epiduralanestesi.

Permanent neurologisk skada efter neuraxialanestesi är sällsynt, mindre än 1 på 100 000, inklusive epidurala hematom och abscess, samt direkt nervtrauma.

Causer och prevention

Parestesier

Transienta parestesier är inte ovanliga vid trådning av en epiduralkateter eller vid utförandet av spinalanestesi och det är osannolikt att de orsakar nervskador. Smärtsamma eller ihållande parestesier är dock mycket mer oroande för nervskador. Nålen eller katetern måste avlägsnas eller omplaceras omedelbart och patienten måste följas noga post partum. På samma sätt bör varje parestesi eller smärta som framkallas av injektion av lokalbedövningsmedel genom en nål eller kateter leda till att injektionen upphör och till noggrann uppföljning.

Spinalnålar

Pencilspetsnålar har visat sig orsaka mindre vävnads- och nervskador än avfasade skärande nålar. Trots detta är trauma mot ryggmärgen eller conus medullaris troligen närmare förknippat med nivån för nålens införande än med typen av nål. Studier har visat att kliniker inte är bra på att noggrant identifiera de lumbala intervertebrala utrymmena, och att de ofta sätter in nålen ett, två eller flera utrymmen högre än avsett.

Tuffiers linje, som dras mellan de övre iliakkammarna, används vanligen som utgångspunkt för att identifiera de lumbala intervertebrala utrymmena. Den korsar vanligtvis i nivå med L4:s ryggmärgsprocess, men inte på ett tillförlitligt sätt. Fetma, graviditet och sidoläge, som ofta används vid placering av neuraxialblock, ökar alla denna metods inexakthet.

Det rekommenderas att insättning av spinala nålar helst ska ske under L3 för att minimera risken för ryggmärgsskador. Det är också värt att notera att läget för öppningen i pennspetsnålar ligger längre bak från nålens spets jämfört med skärande nålar (Whitacre mer än Sprotte-nålar), vilket gör att spetsen måste skjutas längre fram för att säkerställa att öppningen befinner sig i subarachnoidalrummet. Detta ökar risken för skador på ryggmärgen.

Epidurala nålar och katetrar

Epiduralplacering är mer sannolikt att orsaka nervrotsskador än vad spinalnålar är. Flexibla katetrar är mindre traumatiserande än den mer styva varianten, men kan fortfarande lindas runt nervrötter eller fastna i intervertebrala foramina. Skador på den underliggande ryggmärgen kan uppstå, antingen till följd av att den epidurala nålen har avancerat på ett oförsiktigt sätt eller till följd av en onormal anatomi, t.ex. en fasthållen ryggmärg hos patienter med ryggmärgsbråck. Tecken och symtom på detta problem bör uppmärksamma behandlaren på den potentiella faran med epiduralinsättning före ingreppet.

Diagnos

Historia och fysisk

Alla parestesier bör dokumenteras och följas upp postpartum. Avsaknaden av parestesi eller smärta under ett neuraxiellt ingrepp gör det mycket troligare att en eventuell nervskada har ett obstetriskt ursprung, men detta befriar oss inte från vårt ansvar gentemot patienten om vi varit inblandade i vården.

Om en patient klagar över tecken eller symtom på en nervskada:

• Företag en detaljerad anamnes inklusive:

  Detaljer om symtomen

  beskrivning: smärta, domningar, svaghet (inklusive om de är ensidiga eller bilaterala), sfinkterdysfunktion

  debut i förhållande till förlossning och eventuella neuraxiala ingrepp

  försvårande eller förbättrande

  De flesta obstetriska neuropatier är inte smärtsamma, och symtomen är antingen oförändrade eller förbättrade vid den tidpunkt då patienterna klagar på dem. Neuropatier i samband med neuraxialanestesi är ofta smärtsamma med försämrade symtom. Svår ryggsmärta och generaliserad domningar och svaghet i nedre extremiteterna med eller utan sfinkterdysfunktion tyder starkt på en central lesion som äventyrar ryggmärgen.

  Förhandenvarande neurologiska brister (ingår också i bedömningen före ingreppet) sekundärt till:

  diabetes

  multipel skleros

  skeletala avvikelser ± kirurgi

  trauma

  neuromuskulära störningar

  Obstetriska förlopp

  Förlossningssätt

  Användning av tång

  Patientens position vid tryckning

  Duration av det andra stadiet

  Orientering av fosterhuvudet

  Neuraxialanestesi:

  epidural, CSE eller spinal för arbete och förlossning

  förekomst av parestesier eller smärta under ingreppet eller vid injektion av lokalbedövningsmedel

  förekomst av en blodig tappning

  någon ovanlig eller oväntad sensorisk eller motorisk blockad

2. Gör en fysisk undersökning och leta särskilt efter:

• Fever. Det finns många orsaker till feber men i kombination med ett förhöjt antal vita blodkroppar tyder det på infektion.

• Sensoriska och motoriska brister. Gör en fullständig neurologisk undersökning för att försöka avgöra om skadan är en perifer eller central lesion.

En grundläggande kunskap om vanliga obstetriska neuropatier är användbar för att diagnostisera den troliga orsaken till nervskadan. Lindriga sensoriska brister kan diagnostiseras och hanteras av förlossningsläkare och/eller anestesiologer. Allvarligare neuropatier med både sensorisk och motorisk involvering bör remitteras till en neurolog eller neurokirurg för vidare utredning och behandling.

Gemensamma obstetriska perifera neuropatier (tabell 1)