Abstract
Bakgrund. Det finns flera olika tekniker för att åtgärda smärta och funktionshinder som orsakas av isolerad nervrotsimpingement. Om man inte lyckas dekomprimera den lumbala foramen på ett adekvat sätt kan det leda till ett misslyckat ryggkirurgisyndrom. Aggressiv behandling orsakar dock ofta spinal instabilitet eller kan kräva fusion för tillfredsställande resultat. Vi beskriver en ny teknik för dekompression av den lumbala nervroten och visar att den är effektiv när det gäller att lindra radikulära symtom. Metoder. Partiell facetektomi utfördes genom avlägsnande av den mediala delen av den övre facetten hos patienter med lumbalt foraminal stenos. 47 patienter genomgick ingreppet mellan 2001 och 2010. De som uppvisade neurogen claudication utan spinal instabilitet eller central kanalstenos och som misslyckats med konservativ behandling var berättigade till ingreppet. Funktionsnivån registrerades för varje patient. Patienterna följdes i genomsnitt i 3,9 år för att utvärdera resultaten. Resultat. 27 av 47 patienter (57 %) rapporterade ingen ryggsmärta och inga funktionella begränsningar. Åtta av 47 patienter (17 %) rapporterade måttlig smärta, men hade inga begränsningar. Sex av 47 patienter (13 %) fortsatte att uppleva degenerativa symtom. Fem av 47 patienter (11 %) behövde ytterligare operation. Slutsatser. Partiell facettektomi är ett effektivt sätt att dekomprimera den lumbala nervrotsforamen utan att orsaka spinal instabilitet.
1. Introduktion
Lateral spinalrotsstenos är ett vanligt tillstånd som förekommer i 8 till 11 % av de kirurgiska fallen av lumbala degenerativa sjukdomar . Vid spondylos i ländryggen kan hypertrofi av de övre facetterna, buckling av ligamentum flavum, diskutbuckling, utskjutning av annulus fibrosus och osteofytbildning leda till impingement av den utgående nervroten . En minskning av den intervertebrala diskhöjden kan också orsaka förträngning av neuralforamen och är ofta orsaken till radikulära symtom i ländryggen.
Impingement har också satts i samband med misslyckad ryggkirurgi som en orsak till syndromet på grund av oigenkänd eller möjligen otillräcklig behandling av foraminal stenos . Därför är det en viktig patologi att känna igen både kliniskt och radiografiskt vid behandling av en patient med radikulär smärta.
Den föredragna kirurgiska behandlingen för att lindra kompressionen på den utgående nervroten har inte fastställts. Flera olika tekniker för att ”dekomprimera” foramen har beskrivits, bland annat foraminotomi, facetektomi, partiell pedikulektomi, fusion, distraktionsinstrumentering och posteriora lumbala interkroppsfusion. Vi rapporterar användningen av partiell facetektomi vid lumbalt foraminal stenos.
Indikationer för detta förfarande inkluderar patienter utan instabilitet eller central kanalstenos. Användningen av detta förfarande är utesluten hos patienter med associerad central eller lateral stenos. Det används endast vid isolerad foraminal stenos hos patienter med lumbala radikulopati som inte svarar på icke-operativ behandling. Dessutom är facettleder som har lateral translation som tyder på underliggande subtil instabilitet eller facetter som är horisontellt orienterade bäst lämpade för denna teknik. Under dessa omständigheter kan detta förfarande ge adekvat dekompression för att åtgärda betydande bensmärta och parestesier som har misslyckats med konservativ behandling.
2. Kirurgisk teknik
Det foraminala utrymmet avgränsas av kotkroppen, de artikulära facetterna och ligamentum flavum (figur 1). Den paramediska (Wiltse) ansatsen är bäst lämpad för både unilateral och bilateral stenos. Vid bilateral sjukdom görs två paramediska snitt. Genom att använda detta tillvägagångssätt kan facettlederna ses i en 45-graders vinkel, vilket underlättar denna teknik. Wiltse-metoden kräver att kirurgen dissekerar mellan muskelbucklor för att se facettlederna och få direkt tillgång till ledlinjen. Man måste vara försiktig så att muskelskiktet skadas så lite som möjligt. Kapseln snittas sedan över den övre delen av den uppåtgående (övre) facetten. Pedikeln palperas med ett dentalt instrument för att känna igen och definiera gränsen för facettresektionen utan att pedikeln skadas (figurerna 2 och 3). En stilettosteotom används för att osteotomera den övre delen av facetten (figurerna 4 och 5). Det är viktigt att stiletten lutar något medialt så att resektionen begränsas till ledkapseln och att nervroten skyddas. När benet är skuret kan en böjd curette föras in för att dra och avlägsna benfragmenten. Hemostas kan uppnås med bipolär cautery. Därefter kan ett kulspetsinstrument användas för att palpera foramen för att bedöma om det finns kvarvarande orsaker till stenos. Foramen kan utvidgas med hjälp av en Kerrison-rongeur för att skära av de utskjutande kanterna på den nedre facetten och avlägsna det bifogade överflödiga ligamentum flavum. Bilder från datortomografi före och efter operationen visas i figurerna 6 och 7.
Sawbones representation av den lumbala ryggradens anatomi. Foraminalutrymmets gränser kan identifieras.
Planerad partiell resektion av den uppåtgående facetten.
Tandvårdsinstrument infört för att palpera pedikeln före osteotomi.
Osteotom som utför den lumbala partiella facettektomin.
Neuroforamen efter resektion av ben.
Axial datortomografi som visar foraminal stenos och den planerade benresektionen.
Postoperativ axiell datortomografi i nivå med facettleden som visar ett partiellt avlägsnande av de uppåtgående facetterna.
3. Material och metoder
47 patienter som genomgick partiell facettektomi av ländryggen för foraminal stenos mellan 2001 och 2010 granskades retrospektivt. Före operationen utvärderades alla patienter kliniskt och de med radikulära symtom identifierades. Radikulopati definierades som smärta efter en nervrotsdistribution som förvärrades av att stå och gå (neurogen claudicering).
Patienterna rapporterade aktivitetsbegränsning och oförmåga att delta i fritidssporter. 28 av 47 patienter kunde inte arbeta och var arbetsoförmögna i någonstans mellan 2 och 28 månader. Vid fysisk undersökning uppvisade de muskelsvaghet utan atrofi samt minskade reflexer. Elektromyelogram (EMG) togs också före operationen för att bekräfta tecken på radikulopati.
Konservativa åtgärder och icke-invasiva rehabiliteringsövningar användes hos alla patienter i genomsnitt 12 veckor innan man övervägde operation. Stenosnivån identifierades som L4-L5 i majoriteten av fallen, med L3-L4 i 3 fall och L5-S1 i 2 fall.
Exklusionskriterierna för denna studie bestod av tidigare kirurgiska ingrepp, instabilitet i ländryggen dokumenterad på flexion/extensionsfilmer och central kanalstenos.
4. Resultat
Kohorten bestod av 32 kvinnor och 15 män med en genomsnittlig uppföljning på 3,9 år (intervall 2,5 till 12 år). Medelåldern vid operationstillfället var 59 år (intervall 47 till 79). Uppföljningsinformation erhölls hos 46 av 47 patienter; en patient återkom inte för ytterligare utvärdering efter operationen. 27 patienter rapporterade ingen ryggsmärta och återupptog sin normala aktivitetsnivå, inklusive fritidssporter och heltidsarbete. Åtta patienter hade tillfällig måttlig ryggsmärta; deras smärta krävde dock inte användning av smärtstillande medel och de kunde också återgå till heltidsarbete. Sex patienter upplevde ytterligare degeneration efter i genomsnitt 5,6 år, men sökte inte ytterligare behandling. Fem patienter genomgick en andra operation för ytterligare dekompression och fusion.
5. Diskussion
Spinal stenos är ett brett begrepp som omfattar alla enheter som minskar det tillgängliga utrymmet för ryggmärgen i kotkanalen. Enligt Postacchini kan tre former av degenerativ lumbal spinal stenos urskiljas. Central stenos avser stenos i den centrala delen av kanalen som ofta även omfattar de laterala hörnen. Den laterala stenosen omfattar däremot nervrotans förlopp från säcken i den inre saken till ingången till den intervertebrala foramen. Foraminal stenos är den sista kategorin och orsakas av förträngning av neuroforamen. Möjligheterna till behandling och kirurgiskt ingrepp beror på patologins placering och måste övervägas för ett tillfredsställande resultat.
Jenis och An förklarade pathoanatomin för foraminal stenos. Lumbar spondylos leder till förlust av intervertebralskivans höjd och foraminal stenos genom den främre och överlägsna migrationen av den överlägsna facetten. Neuroforamenens anteroposteriora dimension minskar i takt med att den intervertebrala diskhöjden minskar. Dessutom förvärrar hypertrofi av ligamentum flavum och osteofytbildning kompressionen. Den kraniokaudala dimensionen kan äventyras av osteofyter i den vertebrala ändplattan, utbuktande annulus fibrosus eller en diskbråck. Kombinationen av ovan nämnda degenerativa förändringar orsakar en cirkumferentiell inskränkning av det tillgängliga utrymmet för den utgående nervroten, vilket kan leda till ryggsmärta och radikulära symtom. Vi har visat lovande resultat genom att använda partiell facettektomi för att åtgärda foraminal stenos.
En fördel med vår beskrivna teknik är att den bevarar ryggradens stabilitet. En stor del av stabiliteten i ländryggen tillhandahålls av det främre annulus fibrosus samt det främre longitudinella ligamentet. Haher et al. har visat att dessa strukturer är viktiga för att bibehålla styvheten, särskilt i extension. Facettlederna verkar dock vara avgörande för att upprätthålla rotationsstabiliteten. I motsats till fullständig faketektomi äventyras inte segmentstabiliteten när medial partiell faketektomi utförs . Så länge preexisterande instabilitet utesluts kan partiell facettektomi utföras säkert utan behov av fusion eller instrumentering.
Fusion är vanligen indicerad vid preoperativ instabilitet eller deformitet, instabilitet som orsakats intraoperativt eller associerad ländryggssmärta orsakad av degenerativ disksjukdom. Fusion kan åstadkommas genom flera olika tekniker, bland annat interkroppsfusion, transpedikulär instrumenterad posterolateral fusion och posterolateral fusion in situ. Instrumentering kan användas för att tillämpa en distraherande kraft för att öka neuroforamenens storlek. Man måste dock vara försiktig för att förhindra ändring av den naturliga lumbala lordosen.
Relaterade tekniker har beskrivits i litteraturen med goda resultat. Ahn et al. rapporterade en posterolateral perkutan endoskopisk teknik där ett endoskop fördes in i neuroforamen och en benfräs användes för att underskära den överhängande övre facetten. En laser användes också för att avlägsna kvarvarande ligamentmaterial. Det finns dock potentiella risker förknippade med denna teknik. För det första är det osannolikt att en laser tar bort alla benfragment, vilket leder till en ofullständig dekompression. Dessutom kan lasern förstöra en del av annulus fibrosus och lämna en öppen portal där material från den intervertebrala disken kan extruderas. Slutligen kan den värme som genereras av lasern orsaka iatrogena nervskador. En annan teknik har beskrivits av Hejazi et al. De rapporterar en kombinerad transartikulär lateral och medial metod med hjälp av mikroskopisk hjälp för partiell facettektomi. Vår beskrivning visar dock att en liknande dekompression kan uppnås med hjälp av ett traditionellt tillvägagångssätt och instrumentering.
Tender et al. har, trots att de rapporterar en annan teknik, ett liknande mål att ge adekvat foraminaldekompression utan att destabilisera ryggraden. I deras tillvägagångssätt utförs unilateral resektion av pars interarticularis. Deras biomekaniska studie visade ingen signifikant skillnad i rotationsstabilitet efter unilateral pars resektion. Deras studie var dock begränsad eftersom möjligheten till kontralaterala frakturer fanns och de endast utvärderade ryggradets stabilitet i det akuta skedet. Med större belastning på den kontralaterala pars , kan frakturer potentiellt leda till instabilitet, spondylolisthesis och andra degenerativa förändringar.
Partiell facettektomi är en säker och effektiv kirurgisk teknik för lumbala foraminal stenos som använder standardmetoden och utan att orsaka sekundär spinal instabilitet. Långtidsuppföljning visar på en uthållig klinisk förbättring av symtomen.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.