Abstract
Podagra jest starożytną chorobą. Ostatnia dekada przyniosła znaczny postęp w technologii obrazowania i prawdziwy rozwój naukowy w zrozumieniu patofizjologii podagry, co doprowadziło do udostępnienia wielu skutecznych nieinwazyjnych metod obrazowania diagnostycznego podagry oraz opcji leczenia, zwalczających stan zapalny i kontrolujących stężenie moczanów. Mimo to podagra jest nadal leczona w sposób nieoptymalny, często przez lekarzy niespecjalistów. Oczekuje się, że zwiększona świadomość optymalnych opcji leczenia oraz rosnąca rola ultrasonografii i dwuenergetycznej tomografii komputerowej (DECT) w diagnostyce i leczeniu podagry zmienią sposób postępowania w tej chorobie i ograniczą jej chorobowość. DECT umożliwia dokładną ocenę rozmieszczenia odkładających się kryształów moczanu jednosodowego (MSU) w podagrze i określa ich ilość. Obecność kombinacji ultrasonograficznych cech wysięku, nadżerki i objawu podwójnego konturu w połączeniu z obrazem klinicznym może w pewnej populacji przypadków wykluczyć potrzebę interwencji i aspiracji stawu w celu rozpoznania podagry. Celem niniejszej pracy jest przegląd obrazowych objawów podagry i ich zastosowań klinicznych.
1. Wstęp
Podagra jest najczęstszą przyczyną zapalnego zapalenia stawów u mężczyzn, a jej rozpowszechnienie w populacji ogólnej szybko się zwiększa. Jest ona związana z nadmiarem kwasu moczowego w organizmie. Powoduje to przesycenie kwasu moczowego w tkankach i płynach ustrojowych, co skutkuje odkładaniem się moczanów. Ponad 80% pacjentów z podagrą ma dodatni wywiad rodzinny w kierunku podagry lub hiperurykemii. Choroba przebiega w czterech fazach: bezobjawowej hiperurykemii, ostrej, międzykrytycznej i przewlekłej podagry. Objawy mięśniowo-szkieletowe podagry są wywoływane przez odkładanie się kryształów moczanu jednosodowego (MSU) w chrząstce, stawach i tkankach miękkich. Ostre ataki podagry są spowodowane uruchomieniem szlaku zapalnego znanego jako inflammasom NALP3 przez kryształy MSU w stawach i tkankach miękkich. Diagnoza podagry jest potwierdzona przez obecność wewnątrzkomórkowych kryształów MSU w aspiracie stawu. Kryształy MSU nie są radiooptyczne, a w mikroskopie spolaryzowanym można je zidentyfikować jako ujemnie dwójłomne. Przewlekła podagra może rozwijać się latami, a do jej objawów należą przewlekłe zapalenie błony maziowej, tworzenie się tophus i nadżerki. Tak więc, reakcja tkankowa wywołana przez kryształ w podagrze różni się od innych rodzajów zapalenia stawów, w których zapalenie błony maziowej jest uważane za główną przyczynę uszkodzenia tkanek.
Doświadczony klinicysta lub specjalista w dziedzinie podagry może postawić diagnozę na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych oraz zapewnić optymalne leczenie z niewielką pomocą lub bez pomocy badań obrazowych, z wyjątkiem niektórych przypadków, w których prezentacja naśladuje zmiany masowe lub zakażenie lub gdy zaangażowane są głębsze struktury, takie jak kręgosłup i stawy krzyżowo-biodrowe. Jednak większość pacjentów z podagrą zgłasza się do lekarzy niespecjalistów i jest pod ich opieką, a leczenie pozostaje nieoptymalne. W takich scenariuszach, obrazowanie może mieć pomocną rolę uzupełniającą w diagnostyce i leczeniu podagry, dla niedoświadczonego dostawcy. Świadomość ostatnich postępów w obrazowaniu podagry, szczególnie w dziedzinie ultrasonografii (USG) o wysokiej częstotliwości i rozdzielczości oraz dwuenergetycznej tomografii komputerowej (DECT), pomoże klinicystom w stosowaniu obrazowania tam, gdzie jest to właściwe, a sonografom i radiologom w uzyskaniu większej pewności w rozpoznawaniu podagry. Celem niniejszego opracowania jest przegląd i zapoznanie czytelnika z metodami obrazowania (radiogramy, USG, tomografia komputerowa (CT), DECT i rezonans magnetyczny (MRI)) oraz ustaleniami dotyczącymi podagry.
2. Obrazowanie
Wspólne ustalenia obrazowe dotyczące podagry opisano w tabeli 1. Porównawczą przydatność promieniowania rentgenowskiego, USG, TK i MRI w diagnostyce podagry omówiono w tabeli 2. Zaawansowane badania obrazowe są bardzo czułe w wykazywaniu agregatów kryształów MSU w tkankach miękkich, stawach i kościach. Rozległość i dystrybucja złogów kryształów jest większa niż wcześniej sądzono. Wcześniejsze błędne przekonanie wynikało prawdopodobnie z faktu, że kryształy MSU rozpuszczają się w formalinie i dlatego nie były rutynowo identyfikowane w utrwalonych próbkach patologicznych. Ponadto, obszary odkładania się kryształów nie były rutynowo badane podczas autopsji.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Powierzchnia chrząstki stawowej oraz większość ścięgien i więzadeł jest dobrze widoczna w badaniu sonograficznym. Kryształy MSU w tophi wokół stawów i depozyty w ścięgnach i tkankach miękkich są dobrze zidentyfikowane przez DECT. Tomografia komputerowa może wyraźnie wykazać, że tophi wrastają w sąsiadującą kość, powodując nadżerki stawów z nadmiernie wiszącymi brzegami. MRI jest jedyną metodą obrazowania klinicznego, która dokładnie uwidacznia obrzęk szpiku kostnego. Zarówno ultrasonografia z obrazowaniem dopplerowskim, jak i rezonans magnetyczny z kontrastem wykazują zwiększone unaczynienie związane z zapaleniem otaczającym złogi kryształów, czasami nawet w okresach międzykrytycznych.
Zobrazowanie jest diagnostyczne w identyfikacji tophi prezentujących się jako zmiany masowe lub z objawami znacznego ograniczenia ruchu i bólu, w powierzchownych tkankach miękkich (jak ścięgno rzepki, ścięgna stawu skokowego i cieśni nadgarstka) i głębszych (jak więzadło krzyżowe w kolanie i kręgosłupie) strukturach. W badaniu ultrasonograficznym dobrze wykrywane są wykwity obejmujące ścięgna zginaczy przy cieśni nadgarstka. Topiki te ustępują po odpowiednim leczeniu obniżającym stężenie kwasu moczowego w surowicy, a postępujące ustępowanie można śledzić za pomocą badań obrazowych.
3. Radiogramy
Radiograficzne objawy podagry występują późno w chorobie i nie doceniają stopnia jej zaawansowania, dlatego ich rola w diagnostyce i leczeniu jest ograniczona. Do charakterystycznych cech radiologicznych podagry należą: zajęcie pierwszego MTP (ryc. 1), nadżerki okołostawowe ze stwardniałymi brzegami i wystającymi krawędziami oraz zachowanie przestrzeni stawowych i gęstości kości okołostawowych do późnego etapu procesu chorobowego. McQueen i wsp. zaproponowali mechanizm komórkowy wyjaśniający charakterystyczny wygląd nadżerek z przewieszonymi brzegami. Osteoklasty są aktywowane w miejscu połączenia kości z podłożem, podczas gdy osteoblasty są hamowane, co prowadzi do znacznej miejscowej utraty kości. Złogi podagry wokół stawów mogą być pozastawowe, wewnątrzstawowe i podchrzęstne (ryc. 1 i 2) i zwykle nie wykazują symetrycznego zajęcia stawów. Tophus, charakterystyczny dla przewlekłej podagry, jest guzkiem tkanki miękkiej reprezentującym ziarniniakową reakcję immunologiczną organizmu na kryształy MSU (ryc. 2). Gęste zwapnienia w podagrze są późnym objawem i mogą być związane z zaburzeniami metabolizmu wapnia (ryc. 3). Nadżerki są często zlokalizowane obok tophusa (Rycina 3).
Podagra na zdjęciu radiologicznym. Anteroposterior (AP) view of the 1st metatarsophalangeal (MTP) joint and interphalangeal joint demonstrating juxta-articular erosion with overhanging edge (long arrows). Należy zwrócić uwagę na względne zachowanie przestrzeni stawowej (grot strzałki) i gęstości kości podchrzęstnej (biały kwadrat) w obrębie 1. stawu śródstopno-paliczkowego i międzypaliczkowego. *Tkanka miękka tophus.
Podchrzęstna podagra. Anteroposterior view of the interphalangeal joint of the big toe showing subchondral deposition (long arrow) and associated erosive changes (arrowhead).
Podagra obejmująca 1. staw MTP. Na radiogramie przednio-tylnym uwidoczniono zwapniały tofus tkanki miękkiej (gwiazdka) z przylegającymi nadżerkami (strzałka). MT: głowa pierwszej kości śródstopia; PP: paliczek bliższy. Należy wziąć pod uwagę możliwe towarzyszące odkładanie się pirofosforanu wapnia lub hydroksyapatytu.
4. USG
Sonografia jest w stanie zobrazować złogi tofacjalne w tkankach miękkich, stawach, chrząstkach, jak również nadżerki, zapalenie błony maziowej i zwiększone unaczynienie, bez użycia środków kontrastowych. Ostatnio opublikowane badania potwierdzają pozytywną rolę USG we wczesnej diagnostyce podagry oraz w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. USG może uwidocznić odkładanie się moczanów na najbardziej powierzchownej warstwie chrząstki hialinowej w postaci nieregularnej linii echogenicznej tworzącej „znak podwójnego konturu” (Rycina 4). Objaw ten zauważono u pacjentów z ostrym zaostrzeniem podagry, z wywiadem wcześniejszych ataków podagry i z bezobjawową hiperurykemią. Czułość tego stwierdzenia waha się od 25% do 95% u pacjentów z podagrą. Badania te są jednak małe, a ich projekty zróżnicowane. Sugeruje się, że objaw ten może być postrzegany jako wczesny wynik badania ultrasonograficznego w podagrze, nawet przed rozwojem zmian nadżerkowych. Konieczne są dalsze badania w celu udokumentowania czułości i swoistości tego objawu we wczesnym rozpoznawaniu podagry oraz jego znaczenia prognostycznego u chorych z bezobjawową hiperurykemią.
Ultrasound double contour sign. Poprzeczny obraz ultrasonograficzny stawu kolanowego wykazuje dwa równoległe hiperechogeniczne kontury po obu stronach hipoechogenicznej chrząstki hialinowej (HC). Głęboki kontur echogeniczny (długie strzałki) reprezentuje korę kości udowej, podczas gdy powierzchowny kontur echogeniczny (groty strzałek) reprezentuje kryształy kwasu moczowego gromadzące się na powierzchni hipoechogenicznej chrząstki hialinowej (HC).
Charakterystyczny wygląd ultrasonograficzny tophus obejmuje bezechowe halo i hiperechogeniczne heterogeniczne centrum (Rycina 5). Obwodowa bezechowa otoczka prawdopodobnie reprezentuje strefę włóknisto-naczyniową stwierdzoną w badaniu histologicznym, z bardziej centralną hiperechogeniczną proliferacją błony maziowej. Czasami tophus może być źle zdefiniowany, przechodząc przez wiele płaszczyzn powięziowych. Ziarniniaki, które są sonolucentne, określane są jako „miękkie”, podczas gdy długo utrzymujące się, uniemożliwiające obrazowanie struktur znajdujących się pod nimi, określane są jako „twarde” .
Tophus in gout. Ultrasonograficzny obraz tophus (T) pokrywającego grzbietową stronę kości stępu i leżącego pod ścięgnami extensor digitorum (długie strzałki). Zwrócić uwagę na bezechowe obwodowe halo (groty strzałek) i hiperechogeniczny heterogeniczny środek. Płyn echogeniczny.
Zapalenie błony maziowej w podagrze wykazuje mieszaną echogeniczność w badaniu ultrasonograficznym, będąc w przeważającej mierze hiperechogeniczne i często związane ze zwiększonym unaczynieniem (Rycina 6). W przeciwieństwie do przedniego przerostu błony maziowej występującego w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ma ono tendencję do koncentrycznego charakteru. W niektórych przypadkach opisywano pływające ogniska hiperechogeniczne, prawdopodobnie reprezentujące mikrotopnie, co skutkuje „wyglądem burzy śnieżnej” (Rycina 7). Ultrasonografia jest doskonała do identyfikacji zapalenia kaletki maziowej (Rycina 8), odkładania śródścięgnistego (Rycina 9), zapalenia stawów skokowych i guzków podskórnych obserwowanych w podagrze (Rycina 10).
(a)
(b)
(a)
(b)
Podagra z zapaleniem błony maziowej. Podłużne obrazy USG 1. stawu MTP bez (a) i z (b) kolorowym Dopplerem ukazują zwapniałą, cieniującą tophus (grot strzałki) i przyległą niejednorodną tkankę miękką z towarzyszącym przekrwieniem w obrazowaniu kolorowym Dopplerem, zgodnym z rozrostem błony maziowej. Zwrócić uwagę na nadżerki u podstawy paliczka bliższego (strzałka).
Wygląd burzy śnieżnej. W pierwszym stawie MTP widoczne są liczne hiperechogeniczne ogniska (strzałki) unoszące się w bezechowym wysięku stawowym (grot strzałki). Zwróć uwagę na cieniowanie w obrębie zgrubienia maziówkowego (S) w obrębie stawu, prawdopodobnie związane ze zwapnieniem. S: zapalenie błony maziowej.
(a)
(b)
(a)
(b)
Olecranon bursa. Badanie ultrasonograficzne (a) i radiologiczne (b) wykazuje obecność kaletki nadkłykciowej (groty strzałek, strzałki) nad łokciem. Zwracają uwagę liczne guzki tkanki miękkiej w bursie, niektóre częściowo zwapniałe (c).
(a)
(b)
(a)
(b)
Złogi podagry w ścięgnach. Ścięgno piszczelowe przednie (ATT). Widoki ATT w osi długiej (a) i krótkiej (b) ukazujące hiperechogeniczne złogi podagry (groty strzałek) w substancji dystalnej ATT. TIB: kość piszczelowa.
(a)
(b)
(a)
(b)
Podagra podskórna w badaniu USG. Zdjęcie (a) przedstawia uwypuklenie tkanki miękkiej (gwiazdka) bez wyraźnych skórnych zmian zapalnych, pokrywające się z oczekiwaną lokalizacją ścięgna Achillesa. Podłużny obraz ultrasonograficzny (b) pokazuje gęsto cieniujące ognisko echogeniczne nad ścięgnem Achillesa, zgodne z podskórną podagrą z obwodowymi zwapnieniami (grot strzałki). Ach: Achilles tendon; Cal: calcaneus.
Wysięk w stawie jest wczesnym, ale niespecyficznym znaleziskiem u pacjentów z podagrą (ryc. 11). Ultrasonografia jest również podstawową metodą obrazowania wykorzystywaną do prowadzenia igły podczas interwencji diagnostycznych i terapeutycznych, w tym aspiracji płynu w poszukiwaniu kryształów. Ultrasonografia może być pomocna w ocenie ostrej podagry, nie tylko w identyfikacji struktur pozastawowych, ale także umożliwiając prowadzenie igły do aspiracji płynu.
(a)
(b)
(a)
(b)
Podagra piszczelowa z wysiękiem w stawie skokowym. Na bocznym zdjęciu radiologicznym stawu skokowego (a) widoczny jest wysięk w stawie skokowym (strzałka). Podłużne USG (b) uwidacznia umiarkowany wysięk w stawie skokowym (strzałka). Aspiracja stawu piszczelowego ujawniła kryształy, potwierdzając podagrę.
Jedną z wad obrazowania ultrasonograficznego jest jego niezdolność do obrazowania podagry śródkostnej. Należy zachować ostrożność podczas diagnozowania nadżerek za pomocą USG. Chociaż prawdą jest, że USG jest bardziej czułe niż radiogramy w rozpoznawaniu nadżerek, to w porównaniu z MRI może również niedoszacować rozległości i liczby nadżerek. Swoistość ultrasonograficznej diagnozy nadżerki wzrasta, gdy w sąsiedztwie występuje zapalenie błony maziowej lub tophi (Rycina 12) .
Zapalenie błony maziowej i nadżerka. Ultrasonograficzny obraz nadżerki w głowie kości śródstopia wykazuje nieregularność korową, ogniskowy ubytek i wystającą krawędź (strzałki) z przylegającym zapaleniem błony maziowej (groty strzałek). MT: metatarsal; PP: proximal phalanx.
5. CT
Tomografia komputerowa o podwójnej energii (DECT) ma ugruntowaną rolę w ocenie blaszek miażdżycowych tętnic wieńcowych i kamieni kwasu moczowego. Jej rola w diagnostyce podagry jest obiecująca i stale się rozwija. Lampy rentgenowskie o podwójnej energii 80 kv i 140 kv są umieszczone pod kątem 90 stopni do siebie i do swoich dwóch detektorów. Obrazy są pozyskiwane jednocześnie. W oparciu o spektralne właściwości podwójnej energii, agregaty kryształów moczanu mogą być jednoznacznie kodowane kolorami, co pozwala na zobrazowanie i rozróżnienie alternatywnych diagnoz, w tym innych chorób związanych z odkładaniem się kryształów, takich jak hydroksyapatyt (Rycina 13). Technika ta charakteryzuje się wysoką dokładnością w identyfikacji przypadków podagry i jest bardzo czuła w wykrywaniu objętości kryształów moczanu w stosunku do badania klinicznego. Konieczne są dalsze badania w celu oceny czułości i swoistości DECT w identyfikacji bardzo wczesnej podagry niefacjalnej bez agregatów kryształów (kryształy o wielkości poniżej 3 mm, mikrotopnie i kryształy odkładające się na chrząstce itp.) DECT może być przydatny w ocenie pacjentów z dużym klinicznym podejrzeniem podagry, u których konwencjonalne badania diagnostyczne są niejednoznaczne. Może również pomóc w ocenie obecności podagry w nietypowych lokalizacjach, takich jak kręgosłup.
(a)
(b)
(a)
(b)
Obrazy tomografii komputerowej o podwójnej energii (DECT) (a, b) ręki pokazujące ścięgniste i okołostawowe odkładanie się MSU (kodowane kolorem zielonym). (Dzięki uprzejmości dr K. Glazebrook, Mayo clinic, Rochester, MN, USA).
Konwencjonalna tomografia komputerowa jest niezwykle czuła w identyfikacji charakterystycznych nadżerek podagry i tophus (ryc. 14). Koszt i promieniowanie ograniczają rutynowe stosowanie TK. Guzek tophaceous tkanki miękkiej wykazuje gęstość 170 jednostek Hounsfielda. Tophus może być wewnątrz- (Rycina 15) lub pozastawowy, jak również zlokalizowany w ścięgnach i tkance podskórnej, wykazując przewagę punktów ucisku. Znane są przypadki zmniejszania się rozmiarów tophi w odpowiedzi na leczenie, co można udokumentować za pomocą seryjnego obrazowania przekrojowego. Mimo że CT i MRI są dokładniejsze, USG jest prawdopodobnie bardziej praktyczne w badaniach kontrolnych, ponieważ jest łatwo dostępne, stosunkowo tanie i nie zawiera promieniowania jonizującego.
(a)
(b)
(a)
(b)
Podagra w TK. Radiogram przednio-tylny (a) 1. MTP wykazuje gęste masy tkanki miękkiej () skupione na 1. MTP ze zmianami nadżerkowymi obejmującymi boczny aspekt głowy 1. MTP (strzałki). Odpowiadający obraz osiowy TK (b) pokazuje okołostawowe złogi tkanki miękkiej o wysokiej atenuacji przylegające do pierwszego stawu MTP () z ogniskową erozją korową (strzałka). MT: głowa kości śródstopia; PP: paliczek bliższy.
Zaawansowana podagra nadżerkowa na CT. Osiowe obrazy TK obustronnych stawów MTP 1. wykazują ciężkie zmiany nadżerkowe (strzałka) związane z przewlekłą podagrą z nadżerkami wewnątrzstawowymi i złogami podchrzęstnymi (grot strzałki). Należy zwrócić uwagę na zachowanie gęstości kości w sąsiedztwie nadżerek, co jest cechą podagry.
6. MRI
MRI jest pomocny w lokalizacji złogów podagry i może uwidocznić podagrę w głębszych tkankach, takich jak kręgosłup, oraz w lokalizacjach niepoddających się badaniu klinicznemu, takich jak złogi międzykostne w śródstopiu (ryc. 16). MRI jest dokładny w diagnozowaniu stopnia zajęcia przez podagrę torebek stawowych i ścięgien, a także wszelkich związanych z tym naderwań ścięgien (Ryciny 17, 18, 19 i 20). Zajęcie ścięgien przez podagrę może imitować zmianę masową. Histologicznie tophus składa się z centralnego acellularnego krystalicznego rdzenia otoczonego „strefą korony” i obwodową „strefą włóknisto-naczyniową”. Tophi w badaniu MRI mają niski sygnał w T1-zależnym badaniu MRI i przeważnie średni sygnał w T2-zależnym badaniu MRI (Rycina 21). Niektóre mogą być wysokosygnałowe w T2-ważonym MRI i mogą wykazywać znaczące wzmocnienie na obrazach pokontrastowych. Wzmocnienie to byłoby proporcjonalne do unaczynienia głównie w zewnętrznej „strefie włóknisto-naczyniowej” widocznej w badaniu histologicznym. Ogniska o niskim sygnale na obrazach T2-ważonych najprawdopodobniej reprezentują zwapnienia.
(a)
(b)
(a)
(b)
Śródstopia z podagrą. Wieloogniskowe odkładanie się kryształów podagry w kościach stępu śródstopia (strzałki) widoczne na radiogramach (a) osiowych (b) STIR MRI. Zwrócić uwagę na pośredni do wysokiego sygnał na obrazach STIR i sklerotyczne brzegi na radiogramie. Cal: calcaneus; Cub: cuboid.
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
Prepatellar bursal gout. Na bocznym zdjęciu radiologicznym kolana (a) widoczny jest gęsty, ogniskowy obrzęk tkanek miękkich okolicy przedłopatkowej z obwodowymi zwapnieniami tkanek miękkich. Osiowy obraz T2 (b) i strzałkowy obraz MR nasyconych tłuszczem gęstości protonów (c) wykazują pośrednią tkankę miękką odpowiadającą bursie przedpanewkowej z wewnętrznymi przegrodami. Przypadkowo zauważono zawał kości udowej (cienka strzałka). P: rzepka.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Podagra śródścienna górna na MRI. Sagittal T1 (a), sagittal T2 (b), and T1 postcontrast (c) MR images of the knee show abnormal, enhancing soft tissue gout deposit infiltrating the distal patellar tendon (asterisk) and extending across the facial planes to involve the adjacent Hoffa’s fat pad (arrow head) and pretibial subcutaneous tissue (long arrow). T: kość piszczelowa.
(a)
(b)
(a)
(b)
Podagra z zajęciem ścięgna wewnątrzstawowego.Podagra obejmująca wewnątrzstawowe ścięgno mięśnia podkolanowego. Koronalny, nasycony tłuszczem obraz T2 MR (a) ukazuje złogi podagry o pośrednim sygnale w ścięgnie mięśnia podkolanowego (Pop) przylegające do rowka podkolanowego (strzałki), głęboko do więzadła pobocznego bocznego (LCL). Należy zwrócić uwagę na hiperechogeniczność złogu podagry w badaniu ultrasonograficznym (b). F: kość udowa; T: kość piszczelowa.
(a)
(b)
(a)
(b)
Gout involving tibialis posterior tendon. Osiowy obraz T1 (a) i osiowy obraz T2 (b) MR pokazują nieprawidłową tkankę miękką naciekającą i otaczającą ścięgno piszczelowe tylne (strzałki) przylegające do ścięgna zginacza piętowego (grot strzałki). Pacjentka została następnie poddana operacji, która wykazała całkowite zerwanie ścięgna wtórne do podagry.
(a)
(b)
(a)
(b)
Wyglądy MRI tophus. Osiowe T1 (a) i T2 (b) MRI. Zwraca uwagę masa tkanki miękkiej o pośrednim sygnale (grot strzałki), przyśrodkowo w stosunku do pierwszego stawu MTP, z obrzękiem szpiku (gwiazdka) w sąsiadującej głowie pierwszej kości śródstopia.
7. Obrazowanie w celu różnicowania podagry, innych artropatii krystalicznych i zakażeń
Klinicznie podagra może imitować zakażenie. Należy zawsze brać pod uwagę nakładającą się infekcję. Charakterystyczny wygląd i umiejscowienie kostnej nadżerki w przebiegu podagry oraz brak przylegającego owrzodzenia tkanek miękkich są pomocnymi objawami sugerującymi podagrę. Zaleca się jednak wykonanie aspiracji stawu z badaniem płynu pod płaskim mikroskopem polaryzacyjnym i barwieniem metodą Grama oraz posiewem.
Kryształy MSU odkładają się na powierzchni chrząstki stawowej w postaci echogenicznego, krzywoliniowego pasma równoległego do kory, dając w badaniu ultrasonograficznym wrażenie „znaku podwójnego konturu” (ryc. 4). Jest to zdecydowanie inny wzorzec w porównaniu z chorobą wywołaną przez kryształy pirofosforanu wapnia, która zwykle powoduje odkładanie się kryształów w obrębie chrząstki, a nie na jej powierzchni. USG jest najbardziej czułą metodą pozwalającą na wychwycenie tych różnic.
8. Obrazowanie w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie
Wraz z pojawieniem się nowych i bardzo skutecznych metod leczenia obniżających poziom moczanów w podagrze, rośnie zainteresowanie badaniami obrazowymi w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie. Takie zmiany w obrazowaniu obejmują zmniejszanie się rozmiaru tophusa, zanik „objawu podwójnego konturu” oraz ustępowanie przerostu błony maziowej, wysięku stawowego i obrzęku szpiku kostnego. Zaawansowane trójwymiarowe obrazowanie tophusa jest obecnie możliwe zarówno za pomocą CT jak i MRI, przy czym CT jest uważane za dokładniejsze i bardziej powtarzalne. DECT pozwala zidentyfikować kryształy moczanu na podstawie składu chemicznego i będzie bardziej ostateczne i wiarygodne w obserwacji ustępującego tophus. MRI zachowa swoją przewagę w obserwacji ustępującej proliferacji błony maziowej i obrzęku szpiku kostnego, jednak ultrasonografia jest doskonałą i niedrogą alternatywną metodą oceny wszystkich powyższych wyników badań obrazowych z wyjątkiem obrzęku szpiku i dostarcza drobnych szczegółów z doskonałą rozdzielczością przestrzenną. Chociaż MRI jest równie pomocne w monitorowaniu postępu choroby, zarówno dla celów klinicznych, jak i badawczych, jest ono mniej dostępne i droższe. Z tego względu ultrasonografia zapowiada się jako metoda z wyboru do monitorowania odpowiedzi na leczenie.
9. Wnioski
Rola badań obrazowych w leczeniu długotrwałej podagry jest zwykle ograniczona, z wyjątkiem poszukiwania złogów podagry w głębszych tkankach, gdzie pobranie próbki może być wyzwaniem. Sonografia może być wykorzystywana do prowadzenia igły w celu uzyskania próbek tkanek do diagnostyki. Ostatnie postępy w obrazowaniu podagry są obiecujące i miejmy nadzieję, że doprowadzą do dokładniejszej oceny aktywności podagry i pomogą w diagnostyce nietypowych postaci ostrej i podagry, w tym odpowiedzi na leczenie. Znaczenie bezobjawowej hiperurykemii z dodatnimi wynikami wczesnych badań obrazowych nie zostało jeszcze ustalone. Ponieważ ultrasonografia jest łatwo dostępną, niejonizującą metodą obrazowania, która może uwidocznić wiele cech podagry, a także pomóc w prowadzeniu igły, może być preferowaną metodą obrazowania podagry.