Miliony Amerykanów przeszło operację refrakcyjną rogówki. W miarę jak ci ludzie się starzeją, teraz zaczynają rozwijać się u nich zaćmy. Są to pacjenci, którzy wcześniej podjęli kroki w celu ograniczenia korzystania z urządzeń optycznych, więc ich oczekiwania pooperacyjne związane z operacją zaćmy są zazwyczaj znacznie wyższe niż przeciętnego pacjenta.
Kilka czynników sprawia, że osiągnięcie dokładnego wyniku refrakcyjnego u pacjentów po operacji refrakcji rogówki jest znacznie trudniejsze. Główny problem: Pomiar mocy rogówki jest trudny po operacji refrakcyjnej, więc obliczenie mocy soczewki wewnątrzgałkowej jest w tych przypadkach znacznie bardziej skomplikowane.
Optometryści muszą zrozumieć, co sprawia, że te obliczenia po operacji refrakcyjnej są trudne, aby mogli podjąć kroki w celu pomocy pooperacyjnym pacjentom refrakcyjnym w uzyskaniu informacji, które będą im potrzebne, gdy rozwinie się u nich zaćma. Posiadanie tych informacji ułatwi chirurgowi zaćmy pacjenta uzyskanie dokładniejszych obliczeń mocy IOL pacjenta.
Ta mapa pokazuje topografię przedoperacyjną pacjenta z symulacją K, która jest bardzo zbliżona do manualnego K.
Rosnący problem
Odkąd Food and Drug Administration zatwierdziła LASIK pod koniec 1995 roku, ponad 7,1 miliona Amerykanów miało tę procedurę, według firmy badawczej Market Scope LLC. Średni wiek pacjenta laserowego konsekwentnie utrzymywał się na poziomie około 39 lat.1 Oznacza to, że średni wiek pacjentów, którzy mieli chirurgię refrakcyjną w 1996 roku wynosi obecnie 51 lat, z wieloma w wieku 60 lat.
W małych, ale stale rosnących liczbach, pacjenci ci przybywają na operacje zaćmy. Oczywiście, większa liczba tych pacjentów będzie wymagać operacji zaćmy w przyszłości, więc wszyscy będziemy mieć więcej takich pacjentów w naszych praktykach.
Obliczanie mocy IOL Power
Obliczanie mocy IOL dla operacji zaćmy wymaga dokładnego pomiaru mocy rogówki, długości osiowej, głębokości komory przedniej i średnicy rogówki oka. Pomiary te są następnie wprowadzane do wzorów, które obliczają moc IOL potrzebną do osiągnięcia pożądanego wyniku refrakcyjnego. Wzory te zostały opracowane z biegiem czasu i osiągnęły taki poziom zaawansowania, że obecnie są nawet w stanie oszacować pozycję implantu w oku, aby dokładniej obliczyć moc IOL.2
W pooperacyjnym pacjencie refrakcyjnym, tradycyjne pomiary mocy rogówki nie są już prawidłowe. Ta niedokładność w pomiarze mocy rogówki również zaburza oszacowanie pozycji IOL w oku, co potęguje błąd mocy IOL
. Jeśli nie dokona się korekty tego błędu rogówki, obliczenie mocy IOL będzie niedokładne o wartość wprost proporcjonalną do poziomu korekcji chirurgii refrakcyjnej.
Standardowe instrumenty, które mierzą moc rogówki w rzeczywistości mierzą promień krzywizny przedniej powierzchni, a następnie zakładają indeks refrakcji tkanki rogówki i stosunek przedniej powierzchni do tylnej powierzchni. To jest informacja używana do określenia mocy refrakcyjnej rogówki.
Laserowa chirurgia refrakcyjna nie zmienia indeksu refrakcji, ale zmienia relację przedniej powierzchni rogówki do tylnej powierzchni rogówki. Aby osiągnąć dioptrie korekcji krótkowzroczności za pomocą chirurgii laserowej, przednia powierzchnia jest spłaszczona o około 1.4mm. Zgodnie z pomiarami keratometrycznymi, odpowiada to mocy mniejszej o około 0,75D. Tak więc, dla każdej dioptrii korekcji uzyskanej dzięki chirurgii laserowej, zmierzona moc rogówki zmienia się tylko o trzy czwarte dioptrii. Dlatego też, pomiary mocy rogówki wykonane standardowymi instrumentami po myopic laserowej chirurgii refrakcyjnej są mierzone silniej niż prawdziwa moc rogówki. Jeśli ten błąd w mocy rogówki zostanie wprowadzony do standardowych wzorów, wybrana IOL będzie skutkować wynikiem hiperopii.
Na przykład, jeśli pacjent z mocą rogówki 44.00D przedoperacyjnie ma 4.00D leczenia krótkowzroczności na płaszczyźnie rogówki; prawdziwa moc rogówki będzie wtedy 40.00D. Zmierzona moc będzie jednak wynosić 41,00D. Jeśli nieskorygowana zmierzona moc zostanie użyta do obliczenia mocy IOL dla pacjenta z zaćmą, wynikiem będzie 1.00D nadwzroczności. Dzieje się tak, ponieważ formuła używa zmierzonej mocy rogówki, która jest o 1.00D większa niż rzeczywista moc. Podobnie, jeśli pacjent z tą samą mocą rogówki ma 8.00D leczenia na płaszczyźnie rogówki, wtedy prawdziwa moc rogówki będzie 36.00D, ale zmierzona moc będzie 38.00D, powodując błąd nadwzroczności 2.00D.
Poprawne odczyty K
Jak wynika z powyższej dyskusji, musimy skorygować zmierzoną moc rogówki, aby uzyskać dokładniejsze oszacowanie prawdziwej mocy rogówki, używając albo przedoperacyjnego pomiaru mocy rogówki plus uzyskanej korekcji refrakcji na płaszczyźnie rogówki, albo pooperacyjnego pomiaru mocy rogówki minus około 25% uzyskanej korekcji refrakcji.
W metodzie przedoperacyjnej, osiągnięta korekcja refrakcji jest odejmowana od przedoperacyjnej wartości Ks. Wymaga to dokładnych przedoperacyjnych odczytów K i dokładnej stabilnej refrakcji pooperacyjnej.
Metoda przedoperacyjnego K
Pomiar przedoperacyjnego K: 44.00D
Osiągnięta korekcja refrakcji na płaszczyźnie rogówki: -8.00D
Prawdziwa moc refrakcyjna rogówki = przedoperacyjne K + osiągnięta korekcja refrakcji
36.00D = 44.00D + (-8.00D)
W metodzie pooperacyjnej, jedna czwarta osiągniętej korekcji refrakcji jest odejmowana od zmierzonego pooperacyjnego odczytu K.
Postoperacyjna metoda K
Zmierzone pooperacyjne K: 38.00D
Osiągnięta korekcja refrakcji na płaszczyźnie rogówki: -8.00D
True corneal refractive power = Postoperative K + (0.25 x -8.00D)
36.00D = 38.00D + (0.25 x -8.00D)
Obydwie te metody mają nieodłączne problemy, które mogą powodować niedokładności:
Staranny odczyt K często nie jest wykonywany przedoperacyjnie, ponieważ nie ma on wpływu na korekcję chirurgii refrakcyjnej.
Dokładna refrakcja pooperacyjna często nie jest wykonywana, zwłaszcza jeśli pacjent ma dość dobrą ostrość bez korekcji i nie ma problemów z widzeniem.
Dokładny pomiar pooperacyjnej krzywizny rogówki za pomocą wielu dostępnych instrumentów jest trudny. Z tego powodu używamy kilku przyrządów, w tym ręcznego keratometru, topografu, Orbscan (Bausch & Lomb) i IOLMaster (Carl Zeiss Meditec), aby zmierzyć pooperacyjną krzywiznę rogówki i ocenić wszystkie wyniki, zwykle nadając większą wagę ręcznemu odczytowi K.
Innym czynnikiem mylącym dla obu tych metod jest fakt, że krzywizna rogówki może się zmieniać w czasie po operacji refrakcyjnej. Nie jest to częsty problem, ale drobna ektazja po LASIK lub hiperplazja nabłonka po PRK mogą zakłócić te obliczenia.
Obydwie metody wymagają zapisów historycznych. Jednak często trudno jest, nawet dzisiaj, zlokalizować zapisy pacjentów. Mieliśmy lekarzy kopania dla rekordów w ich piwnicach biurowych i pacjentów kopanie przez ich szuflady śmieci, aby znaleźć stare okulary lub soczewki kontaktowe dla każdego kawałka informacji, które mogą pomóc w obliczeniach.
Kilka lat temu, widzieliśmy jednego pacjenta, który przeszedł LASIK w Afryce i nie mógł zlokalizować żadnego z jego zapisów. Więc kazaliśmy mu zademonstrować, jak daleko na zewnątrz przedoperacyjnie mógł przesunąć druk, zanim zaczął się zamazywać. Ustaliliśmy, że jego przedoperacyjna krótkowzroczność wynosiła około 4,00D i zastosowaliśmy metodę pooperacyjną, aby osiągnąć doskonały wynik refrakcyjny.
W tym przypadku, to było szczęśliwe , że pacjent mógł dokładnie pomóc w oszacowaniu jego przedoperacyjnego błędu refrakcji, ale wielu pacjentów nie może. Ta sytuacja będzie się pogarszać. Czy możesz sobie wyobrazić próbę znalezienia 20- lub 25-letniego rekordu, kiedy znalezienie nawet 10-letniego rekordu sprawia nam problemy?
Ta mapa pokazuje pacjentowi pooperacyjną symulację topografii K, która różni się od manualnej K (38.62 x 38.87=SE38.75).
Ustalenie dokładnej mocy rogówki jest najważniejszym zadaniem w osiągnięciu dobrego wyniku refrakcyjnego dla tych pacjentów. Jednakże, musi być podjęty jeszcze jeden ważny krok. Nowoczesne formuły obliczeniowe IOL przewidują pooperacyjną pozycję IOL w oku. W ten sposób koryguje się efekt odległości wierzchołkowej. W oku po operacji chirurgii refrakcyjnej zmienia się kształt rogówki, ale wewnętrzne struktury oka nie ulegają zmianie. W rezultacie, formuły te obliczają niedokładne położenie soczewki, co wprowadza kolejny czynnik błędu.
Postoperacyjne formuły chirurgii refrakcyjnej zostały opracowane w celu skorygowania tego błędu.3-6 Formuły te są używane do obliczania mocy IOL dla tych pacjentów. American Society of Cataract and Refractive Surgeons (ASCRS) utworzyło stronę internetową z kalkulatorem zawierającym wzory dla pooperacyjnej chirurgii refrakcyjnej. Lekarze mogą wprowadzić dane dla każdej formuły, aby obliczyć moce IOL (http://iol.ascrs.org). Dokładne dane historyczne są nadal potrzebne.
You Can Make a Difference
Dopóki nie powstaną instrumenty, które będą w stanie dokładnie zmierzyć pooperacyjną przednią i tylną krzywiznę rogówki i obliczyć prawdziwą moc rogówki, będziemy potrzebować informacji historycznych. Instrumenty, takie jak Pentacam (Oculus), zostały opracowane, które są coraz lepsze w pomiarze prawdziwej mocy rogówki u pacjentów po operacji refrakcyjnej. Nawet jeśli osiągniemy ten cel, nadal będziemy potrzebować osiągniętej korekcji refrakcyjnej, aby dokładnie oszacować właściwą pozycję IOL w oku.
Widok numeryczny tego samego pacjenta pokazuje średnią ocen od 0mm do 4mm wynoszącą 38.83, która jest znacznie bliższa manualnemu K. Pokazuje to rodzaj problemu napotykanego przy różnych metodach pomiaru pooperacyjnej krzywizny rogówki. Effective corneal power calculates to ~37.37 diopters for both the pre-K and post-K methods for this -6.37 refractive treatment.
It is important to inform any corneal refractive patient of the significance of this pre- and postoperative information. Drugim krokiem jest udostępnienie im tej informacji.
W tym celu, kilka lat temu w mojej prywatnej praktyce, zaprojektowaliśmy kartę, która zawiera potrzebne informacje przed i pooperacyjne. Dajemy wszystkim naszym refrakcyjnym rogówkowym pacjentom wypełnioną kopię tej karty podczas ich trzymiesięcznej wizyty. Karta ta jest wykonana z grubego papieru i instruujemy pacjentów, aby umieścili ją razem z aktem urodzenia i innymi ważnymi dokumentami, aby była dostępna, jeśli i kiedy będą jej potrzebować. Karta zawiera przedoperacyjne i pooperacyjne refrakcje pacjenta, odczyty keratometrii i IOP.
Przedoperacyjny odczyt K musi być dokładny i, najlepiej, powinien być ręcznym odczytem K. Ten odczyt K powinien być wykonany po stabilizacji rogówki, jeśli pacjent nosi soczewki kontaktowe. Dokładna refrakcja przedoperacyjna znajduje się w większości rejestrów, ponieważ jest ważna dla dokładnego wyniku operacji refrakcyjnej. Pooperacyjny odczyt K i refrakcja są mierzone i zapisywane tak dokładnie, jak to możliwe podczas trzymiesięcznej wizyty.
Przed- i pooperacyjne ustalenia są łatwe do zebrania, jeśli pacjent zaczyna z tobą. Trudniej jest pomóc pacjentowi, który przychodzi do Ciebie po wykonaniu operacji refrakcyjnej. Jest bardziej prawdopodobne, że pacjent może znaleźć informacje przedoperacyjne teraz niż w przyszłości. Należy wręczyć pacjentowi kartę operacji refrakcyjnej lub bloczek recept z listą potrzebnych informacji i poinstruować go, aby natychmiast skontaktował się ze swoim poprzednim lekarzem w celu uzyskania tych informacji. Możesz też poprosić pacjenta o podpisanie zwolnienia z ewidencji, abyś mógł uzyskać te informacje dla niego.
Inną informacją, która jest cenna dla przyszłych lekarzy, jest przed- i pooperacyjne ciśnienie wewnątrzgałkowe. Nie jest ono potrzebne do obliczania soczewek, ale kiedy rogówka jest przerzedzona przez chirurgię refrakcyjną, zmienia się mierzone ciśnienie wewnątrzgałkowe. W zależności od tego, jak bardzo rogówka jest ścieńczona, pooperacyjne ciśnienie wewnątrzgałkowe może być obniżone o kilka milimetrów rtęci (mm Hg).
Używanie tej karty demonstruje Twoim pacjentom, że dbasz o ich przyszłe potrzeby związane z widzeniem. Jest to szczególnie prawdziwe, jeśli szukasz ich, aby dać im te informacje. Wielu pooperacyjnych refrakcyjnych pacjentów nie wraca na rutynową opiekę. Jeśli możesz zidentyfikować przeszłych pacjentów chirurgii refrakcyjnej w swojej praktyce poprzez swój system komputerowy, możesz wysłać im wypełnioną kartę chirurgii refrakcyjnej wraz z przypomnieniem o potrzebie stałej opieki. Ten gest dobrej woli może pomóc w utrzymaniu pacjentów i zachęcić ich do skierowań.
Gdy historia jest historią
Opracowano wiele wzorów regresji, aby obliczyć moc IOL dla pacjentów, gdy nie są dostępne informacje historyczne.7 Wzory te wykorzystują pooperacyjny pomiar K i korektę opartą na zebranych danych od pacjentów chirurgii refrakcyjnej. Formuły te są nadal mniej dokładnym sposobem obliczania mocy IOL po operacji refrakcyjnej niż formuły wykorzystujące dane historyczne.
Dostarczenie tych informacji pacjentom nie jest łatwym zadaniem, a w niektórych przypadkach będzie niemożliwe. Jest ono jednak na tyle ważne, że uzasadnia znaczny wysiłek, jaki trzeba będzie włożyć w jego realizację. If you start to make this information available to your old and new laser refractive patients now, youll be delivering a service that will be valuable to them in years to come.
Dr Phillips is president of the SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates, near Pittsburgh, Pa., and past president of the Optometric Council on Refractive Technology.
1. Korespondencja osobista z Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Accuracy of intraocular lens power prediction using the Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, and SRK/T formulas. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Accurate intraocular lens power calculation after myopic laser in situ keratomileusis, bypassing corneal power. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11):2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Intraocular lens calculations after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
6. Fam HB, Lim KL. A comparative analysis of intraocular lens power calculation methods after myopic excimer laser surgery. J Refract Surg 2008 Apr;24(4):355-60.
7. Shammas HJ, Shammas MC. No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.
.