Dostęp dożylny (IV) jest podstawową i nieocenioną umiejętnością dla lekarzy medycyny ratunkowej. W przypadku pacjentów wymagających szybkiej resuscytacji płynami, udrożnienia dróg oddechowych lub podawania leków, założenie jednej lub więcej linii infuzyjnych jest absolutnie niezbędne. Większość pacjentów radzi sobie dobrze z prostym, opartym na punktach orientacyjnych, ślepym założeniem powierzchownej obwodowej kroplówki. Jednak często spotykamy się z sytuacjami, w których może to być trudne lub niemożliwe do osiągnięcia, dlatego wszyscy powinniśmy mieć repertuar innych miejsc i technik do zastosowania.
Ultrasound (US)-guided IV placement has been shown to be safe, quick, and patient-friendly in adults and children . U co najmniej 10% pacjentów, których spotykamy w ED, ślepe założenie obwodowej kroplówki może być powikłane otyłością, obrzękami, stosowaniem leków dożylnych, bliznami pooperacyjnymi, dializami, oparzeniami itp. Uzyskanie obwodowego IV dostępu szybko może uniknąć czasu i ryzyka związanego z centralnym cewnikowaniem żyły albo dyskomfortem dostępu intraosseous.
Głębokie żyły ramienia są ogólnie większe i są najlepszymi celami, szczególnie żyły bazylikowe i cefaliczne.
Idealny w tych sytuacjach: Peripheral IV kandydaci skomplikowane przez otyłość, IV narkotyków użycia, albo niezdolność do leżenia płasko dla procedur
Nie idealny w tych sytuacjach: Potrzebny dostęp centralny, zatrzymanie krążenia
Optymalne ułożenie: Idealne ułożenie pacjenta z lekko ściągniętym barkiem, łokciem całkowicie wyprostowanym, przedramieniem całkowicie supinowanym. Aparat ultrasonograficzny powinien być umieszczony obok głowy pacjenta lub po przeciwnej stronie łóżka, tak aby jak najmniej obracać szyję.
Metoda:
- Użyj długiego (1,8 lub 2,5 cala) cewnika, ponieważ zazwyczaj musi on przejść przez więcej tkanek do żyły głębokiej.
- Należy oczyścić głowicę ultrasonograficzną i zastosować sterylny środek smarujący.
- Założyć opaskę uciskową proksymalnie do miejsca zabiegu.
- Stosować uniwersalne środki ostrożności.
- Oczyścić skórę tuż przy sondzie za pomocą antyseptycznego wacika.
- Użyć liniowego przetwornika ultradźwiękowego i ustawić pozycję/głębokość tak, aby naczynie znajdowało się w centrum obrazu.Żyły będą cienkościenne i łatwo ściśliwe, w porównaniu z tętnicami, które będą grubościenne i nieściśliwe.
- Wprowadź igłę pod kątem 30-45 stopni, tuż dystalnie od sondy ultrasonograficznej.
- Powoli omiataj sondę proksymalnie, w miarę jak końcówka igły będzie się przesuwać proksymalnie.
- Gdy w komorze IV widoczny jest błysk, reszta procedury przebiega podobnie jak w przypadku techniki ślepej.
- Zmniejsz kąt nachylenia igły o około 15 stopni i posuń ją o kolejne 1-2 mm, aby upewnić się, że zarówno końcówka cewnika, jak i igła znajdują się w żyle.
- Przytrzymaj igłę w miejscu, gdy cewnik jest całkowicie posuwany.
Powikłania: Parestezje, nakłucie tętnicy ramiennej, tworzenie krwiaka, dekaniulacja IV
Perełki:
- Najlepszym celem będzie żyła, która jest największa i najbardziej powierzchowna.
- Dla głębokich żył, nachyl cewnik pod większym kątem niż dla powierzchownej żyły (35-45 stopni).
- Możesz użyć ultradźwięku by potwierdzić umiejscowienie cewnika później przez wizualizację małych pęcherzyków wewnątrz naczynia podczas płukania solą fizjologiczną. Płyn bezechowy w tkance miękkiej sugeruje umieszczenie cewnika poza naczyniem.
Źródła:
- Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs
Żyła EJ jest doskonałym miejscem do szybkiego dostępu dożylnego. Często można uzyskać do niej dostęp bez prowadzenia ultrasonograficznego i jest to duża żyła, która może być często używana do podawania leków/płynów i flebotomii. Leki wazoaktywne i kontrast radiograficzny nie powinny być podawane ze względu na potencjalne powikłania, takie jak wynaczynienie i upośledzenie drożności dróg oddechowych. Żyła EJ biegnie ponad mostkiem i mostkowo-obojczykowo-sutkowym (SCM) przed łączeniem się z żyłą podobojczykową pod obojczykową głową SCM.
Idealny w tych sytuacjach: Ultrasound niełatwo dostępny, żyła EJ łatwo widoczna na badaniu
Nieidealny w tych sytuacjach: Brak możliwości uwidocznienia punktów orientacyjnych na szyi, pacjent nie toleruje leżenia na płasko
Optymalne ułożenie: Ułożyć pacjenta w pozycji Trendelenburga około 10-15 stopni. Odwróć głowę nieznacznie od strony kaniulacji EJ.
Metoda:
- Przy prawidłowym ułożeniu pacjenta, oczyść miejsce i użyj palca, aby zapewnić lekką trakcję obok żyły, aby ją zakotwiczyć.
- Podejdź do żyły pod kątem 5-10 stopni, mniej więcej w połowie drogi między kątem żuchwy a obojczykiem.
- Po powrocie błysku krwi w cewniku dożylnym, przesuwaj cewnik do momentu, aż piasta będzie bezpiecznie przylegać do skóry.
Powikłania: Krwiak, uszkodzenie głębiej położonej żyły szyjnej wewnętrznej, zator powietrzny, zakażenie, kompromis dróg oddechowych
Powikłania:
- Reduce vein rolling by puncturing the vein from the side or selecting a bifurcation site.
- Secure the IV around the ear to prevent dislodgment.
- Trick of the trade: You can use your stethoscope as a „tourniquet” for EJ IV placement
- Trick of the trade: You can bend the angle of the angiocatheter if the jaw is in the way
- Trick of the trade: Każ pacjentowi nucić jeśli oni nie mogą tolerować Trendelenberga by zwiększyć żylne rozszerzenie
Źródła:
Zacznij od znaku 1 minuty dla rzeczywistej procedury.
Linia śródkostna (IO)
Linia śródkostna jest używana dla nagłego dostępu naczyniowego kiedy jeden nie jest w stanie uzyskać obwodowego dostępu żylnego. Pozwala ona na pobieranie prawie wszystkich wyników badań, w tym posiewów krwi i mleczanów, a także na podawanie dużych objętości płynów, krwi, inotropów i wazopresorów. Chociaż historycznie był używany w zatrzymaniu krążenia u dzieci, dostęp wewnątrzoponowy jest również używany w resuscytacji dorosłych w celu uzyskania szybkiego dostępu naczyniowego. Najczęstszym miejscem uzyskania dostępu IO jest przednio-przyśrodkowa część kości piszczelowej, 1-2 cm dystalnie od guzowatości kości piszczelowej. Alternatywne miejsca obejmują głowę kości ramiennej i dalszą część kości udowej w przedniej linii środkowej powyżej nadkłykci zewnętrznych, 1-3 cm proksymalnie od plateau kości udowej.
Idealne w takich sytuacjach: Zatrzymanie krążenia lub głęboki wstrząs kardiogenny, gdy dostęp obwodowy lub centralny zawiodły lub są trudne
Nieidealne w tych sytuacjach: Poprzednie próby IO w tej samej kości, osteogenesis imperfecta, osteoporoza, złamania proksymalne, nadkażenia lub uszkodzenia skóry
Metoda: Zakłada się użycie urządzenia zasilanego elektrycznie, takiego jak EZ-IO.
- Sterylizować miejsce wkłucia za pomocą powidonu-jodyny, chlorheksydyny lub alkoholu.
- Użyć niedominującej ręki do ustabilizowania ramienia lub nogi.
- Wprowadzić igłę IO prostopadle do kości. Opór nagle zmniejsza się po wejściu do jamy szpiku.
- Usuń trokar.
- Użyj strzykawki o pojemności od 5 do 10 ml do aspiracji krwi w celu potwierdzenia.
- Powoli wprowadzić lidokainę do przestrzeni śródtkankowej w celu znieczulenia trzewnych włókien bólowych.
- Obserwować okolicę pod kątem oznak wynaczynienia.
- Zabezpieczyć igłę i unieruchomić kończynę.
Perełki:
- Przy wprowadzaniu IO kości ramiennej należy upewnić się, że bark pacjenta jest zrotowany wewnętrznie (ręka pacjenta na brzuchu).
- Ciągle monitorować kończynę pod kątem zespołu przedziałów.
- IO należy usunąć w ciągu 24 godzin.
- W celu usunięcia należy podłączyć strzykawkę Luer lock do piasty cewnika i przekręcić w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, jednocześnie wyciągając igłę na zewnątrz. Nie należy kołysać w przód i w tył, co mogłoby spowodować pęknięcia kości.
- Infuzja nadal będzie bolesna pomimo podania lidokainy.
- WiertłaEZ-IO nie należy stosować do mostka, tak jak w wojsku. Używają oni innego aparatu.
Powikłania: Extravasation
Źródła:
- ALiEM post o dostępie IO
- MDAware blog post o perłach IO
Centralny dostęp żylny
Centralny dostęp żylny jest wskazany do infuzji, które wymagają większych, mniej kruchych żył, takich jak wazopresory, roztwory hiperosmolarne i hiperalimentacja (Uwaga: wazopresory mogą być wlewane obwodowo w pewnych okolicznościach zgodnie z EMCrit.) Dostęp centralny może być również rozważany, gdy obwodowy dostęp dożylny jest bardzo trudny, np. przy rozległych oparzeniach ciała, lub gdy konieczne jest podawanie wielu leków, lub częste pobieranie krwi. Systematyczny przegląd Critical Care Medicine z 2012 roku sugeruje, że nie ma różnicy w zakażeniach krwi związanych z cewnikiem pomiędzy trzema typowymi miejscami: żyłą szyjną wewnętrzną, podobojczykową i udową. Najlepsze miejsce do umieszczenia linii centralnej może zależeć od kilku czynników opisanych poniżej. Ostatecznie, wybór linii jest raczej złożoną oceną kliniczną niż strategią „jednego rozmiaru dla wszystkich”. Jest on podyktowany sytuacją (poziom niestabilności hemodynamicznej, ryzyko nagłego załamania), czynnikami związanymi z pacjentem (lęk, gotowość do współpracy, poziom sedacji lub bezpieczeństwo sedacji, trwałość/odpowiedniość/łatwość udrożnienia dróg oddechowych), doświadczeniem i elastycznością operatora oraz prawdopodobną potrzebą wielokrotnych wlewów leków i terapii.
Perełki:
- Trick of the Trade: Użyj plastikowej osłonki prowadnicy jako szybkiego przetwornika ciśnienia, aby odróżnić kaniulację tętniczą od żylnej.
- Trick of the Trade MDaware’s Tricks of the Trade on central lines
- Life In The Fast Lane dyskusja na temat umieszczania linii centralnej
Żyła IJ jest często idealnym miejscem do umieszczenia linii centralnej. Linia centralna IJ pozwoli na umieszczenie cewnika tętnicy płucnej lub przezżylnego przewodu stymulującego, jak również na pomiar CVP. Żyła IJ typowo leży przednio-bocznie do tętnicy szyjnej w wierzchołku trójkąta utworzonego przez obojczyk i dwie głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Idealny w tych sytuacjach: Większość potrzeb centralnego dostępu żylnego
Nieidealne w tych sytuacjach: Pacjenci, którzy nie mogą leżeć płasko lub mają niewydolność oddechową, zniekształcona anatomia lub uraz w tym miejscu, podejrzenie złamania kręgosłupa szyjnego
Optymalne ułożenie: Umieścić pacjenta w 15-stopniowej pozycji Trendelenburga i obrócić głowę pacjenta w kierunku przeciwnym do miejsca kaniulacji.
Metoda: Standardowa podstawowa technika umieszczania linii centralnej nie będzie tutaj analizowana. Proszę zapoznać się z preferowanym podręcznikiem lub obejrzeć poniższe filmy, aby zapoznać się z procedurą.
Perełki:
- Lewy IJ ma bardziej krętą drogę niż prawy IJ, co może utrudniać nawlekanie prowadnika. Ponadto kopuła lewego płuca jest wyższa niż płuca prawego, co teoretycznie może zwiększać ryzyko odmy opłucnowej.
- Trick of the Trade: Rozważyć użycie angiokatechtera, przez który należy przewlec prowadnik w celu umieszczenia IJ, aby zmniejszyć dyslokację igły wprowadzającej
- Trick of the Trade: Rozważyć wykorzystanie widoku osi długiej liniowego przetwornika ultrasonograficznego do umieszczenia i/lub potwierdzenia umieszczenia linii
Powikłania: Kompromitacja dróg oddechowych z krwiaka, odma opłucnowa, przebicie tętnicy szyjnej, zakrzepica, zakażenie
Źródła:
Żyła udowa jest użytecznym miejscem w sytuacjach kodu/wypadku, gdy szyja jest niedostępna z powodu aktywnego zarządzania drogami oddechowymi i/lub klatka piersiowa jest zajęta trwającą resuscytacją. To jest często najłatwiejsze miejsce by wykonać ślepą kaniulację żyły centralnej opartą na samych punktach orientacyjnych i dlatego najszybsze jeśli bardzo szybki centralny dostęp musi być osiągnięty, np. u pacjentów w ekstremum. Jest to również miejsce, które należy wykorzystać, jeśli pacjent nie może leżeć płasko, aby założyć linię centralną podobojczykową lub IJ. Żyła udowa jest klasycznie położona przyśrodkowo do tętnicy udowej, najlepiej zapamiętana przez mnemonikę NAVEL (from lateral to medial- Nerve, Artery, Vein, Empty space, Lymphatics).
Idealne w takich sytuacjach: Pacjenci w stanie ekstremalnym, sytuacje kodowe, pacjenci z koagulopatią, pacjenci, którzy nie mogą leżeć płasko
Nieidealne w tych sytuacjach: Zaburzona anatomia lub uraz regionu, podejrzenie proksymalnego urazu naczyniowego (np. IVC)
Optymalne ułożenie: Pacjent może siedzieć pod kątem około 45 stopni do pozycji leżącej. Zewnętrzna rotacja nogi i zgięcie kolana w celu odsłonięcia pachwiny.
Metoda: Podstawowa technika umieszczania linii centralnej nie będzie tu przedmiotem przeglądu. Proszę zapoznać się z preferowanym podręcznikiem lub obejrzeć poniższe filmy, aby zapoznać się z procedurą.
Perły:
- Podczas uciskania klatki piersiowej można wyczuć puls w tętnicy lub żyle. Niektórzy twierdzą, że w zatrzymaniu krążenia bezpieczniej jest zawsze wybierać dostęp wewnątrzsercowy.
- Jeśli nieumyślnie rozpoczniesz zbyt nisko, igła może kaniulować żyłę odpiszczelową większą, w której trudno jest wprowadzić prowadnik ze względu na jej zastawki i mniejszą średnicę.
Powikłania: Krwiak zaotrzewnowy, zakrzepica, zakażenie
Źródła:
Zakładanie udowej linii centralnej u pacjenta bez tętna:
NEJM video on femoral central line placement
Żyła podobojczykowa jest kolejnym częstym miejscem, zwłaszcza gdy nie jest dostępne badanie ultrasonograficzne. Żyła podobojczykowa jest klasycznie położona tuż nad 1. żebrem. To leży bezpośrednio tylny do przyśrodkowej 1/3 obojczyka. To jest oddzielone od głębszej tętnicy podobojczykowej przez mięsień skalenny przedni i jest 1-2 cm w średnicy.
Idealny w tych sytuacjach: Dla wszelkich potrzeb centralnego dostępu żylnego, USG niełatwo dostępne
Nieidealne w tych sytuacjach: Pacjenci z koagulopatią, zniekształcona anatomia lub uraz, odma opłucnowa w przeciwległym miejscu kaniulacji, złamanie obojczyka lub proksymalnych żeber
Optymalne ułożenie: Umieść pacjenta w pozycji Trendelenburga. Żyła jest utrzymywana w drożności przez otaczające więzadła obojczykowe, ale pozycja Trendelenburga pomoże zapobiec zatorom powietrznym. Umieść mały ręcznik między łopatkami by zmniejszyć wybrzuszenie mięśnia deltoidalnego. Lekko odchyl ramię.
Metoda: Podstawowa technika umieszczania linii centralnej nie będzie tutaj omawiana. Proszę zapoznać się z preferowanym podręcznikiem lub obejrzeć poniższe filmy, aby zapoznać się z procedurą.
Perełki:
- Większość pacjentów z nieprawidłowo umieszczonym cewnikiem trafiła do IJ. Zastosuj zewnętrzny nacisk na podstawę żyły IJ używając sterylnego palca podczas wprowadzania prowadnika, aby zapobiec wprowadzeniu prowadnika do IJ.
- Pacjenci z bólem ucha lub uczuciem łaskotania w gardle podczas wprowadzania prowadnika zazwyczaj oznaczają, że prowadnik znajduje się w IJ.
- Należy unikać zakładania linii podobojczykowej naprzeciwko znanej lub podejrzewanej odmy opłucnowej ze względu na ryzyko powstania obustronnej odmy opłucnowej.
- Powinno się spróbować użyć ultrasonografii do naprowadzania, jeśli anatomia jest trudna lub u pacjentów z wysokim ryzykiem odmy opłucnowej.
Powikłania: Odma opłucnowa, zakrzepica, zakażenie
Źródła:
- Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal, and Chilembwe Mason, eds. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Dodatkowa lektura: Lin, M. (2012). Difficult Vascular Access: Alternative Approaches & Troubleshooting Tips . Pobrane z UCSF CME Department.
- Bio
- Latest Posts
Terrance Lee, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-Affiliated Emergency Medicine Residency
@TerranceTLeeMD
Latest posts by Terrance Lee, MD (see all)
- Approach to Difficult Vascular Access – January 15, 2014
- Diagnosing hyperthyroidism: Odpowiedzi na 7 częstych pytań – 7 października 2013
.