Pleural Effusion Nursing Diagnosis Interventions and Care Plans

Pleural Effusion NCLEX Review Care Plans

Nursing Study Guide on Pleural Effusion

Lungsäcken är ett par tunna membran som kantar insidan av bröstväggen.

De utgör ett lager som omsluter hela lungornas yta. I detta pleurarum finns en liten mängd vätska som underlättar andningen genom att låta lungorna glida smidigt igenom.

En ovanlig ökning av vätskan i pleurarummet leder dock till ett tillstånd som kallas pleurautgjutning.

Pleuralutgjutning kommer, om den lämnas obehandlad, att hindra normal andning och kan därmed vara livshotande.

Dränering av denna överskottsvätska är nödvändig men behandling av orsaken skulle också prioriteras för att förhindra framtida episoder av pleurautgjutning.

Tecken och symtom på pleurautgjutning

Patienten kanske inte har tecken och symtom på pleurautgjutning. Ibland upptäcks pleurautgjutning av misstag, ibland genom en slumpmässig lungröntgen för en annan sjukdom.

Men om pleurautgjutningen är måttlig eller massiv kan följande tecken och symtom observeras:

• Dyspné – andfåddhet eller ansträngd andning
• Pleuritisk smärta eller pleurisy – bröstsmärta, särskilt vid djup andning
• Fiber
• Torr, icke-produktiv hosta
• Orthopné – oförmåga att andas ordentligt om man inte sitter rakt upp eller står

Causer och riskfaktorer för pleurautgjutning

Överskottsvätskan i pleurarummet kan antingen vara exsudativ (proteinrik) eller transsudativ (proteinfattig).

1. Exudativa pleurautgjutningar. Dessa är karaktäristiskt ett resultat av den inflammatoriska processen i pleura och/eller minskad dränering av lymfa. Mekanismerna för exsudativ bildning omfattar svullnad av pleura, migration av inflammatorisk vätska till peritonealrummet, förändrad absorptionsförmåga hos pleurala vävnader och/eller minskad penetrerbarhet av kapillärväggar. De vanligaste orsakerna till exsudativa pleurautgjutningar är:

• Pneumoni
• Cancer
• Lungemboli
• Njursjukdom
• Inflammatorisk sjukdom

• Transudativa pleurautgjutningar. Dessa är vanligen resultatet av en obalans mellan onkotiskt och hydrostatiskt tryck, vilket orsakar tredje rumsförskjutning av kroppsvätskor. Transudativa effusioner är vanligen ultrafiltrat av plasma som pressas ut ur pleura på grund av dessa obalanser i thorakaltrycket. Andra skademekanismer kan dock vara uppåtriktad rörelse av vätska från peritonealhålan eller iatrogena orsaker (t.ex. felplacerad central venkateter). Pleurautgjutningar som är transudativa till sin natur orsakas oftast av följande:

• Härtsvikt
• Lungemboli
• Cirrhos
• Post-öppen hjärtkirurgi
• Autoimmun sjukdom
• Blödning (på grund av trauma i bröstet)
• Tuberkulos och andra sällsynta infektioner

Då pleuraflödningar är tecken på ett annat tillstånd, är riskfaktorerna de för en underliggande sjukdom.

Seriositeten av pleurautgjutning beror på den primära orsaken samt hur allvarligt andningen påverkas.

Två faktorer som måste beaktas är behandlingen av den underliggande orsaken och sannolika mekaniska problem med ventilationen.

Komplikationer av pleurautgjutning

Pleuralutgjutning är ett allvarligt tillstånd och kan leda till att man utvecklar vissa komplikationer.

1. Lungedysfunktion. Eftersom pleurarummet normalt har en liten mängd vätska kan det hindra lungornas normala funktion att ha dessa överskott. Detta gör det svårt att andas, begränsar lungornas naturliga expansion och orsakar därmed dyspné. Dessutom kan den ackumulerade luften i lungsäcken utöva ett ökat tryck i bröstkorgen, vilket resulterar i bröstsmärta.
2. Empyem. En lokaliserad infektion som kallas empyem kan uppstå på grund av ansamling av överskottsvätska och ger ytterligare komplikationer.

Sammantaget kan dessa tillstånd ge upphov till allvarliga andningsproblem och i sin tur ge upphov till en livshotande situation, vilket föranleder omedelbar och avancerad hantering av luftvägar och syresättning.

Diagnos av pleurautgjutning

En pleurautgjutningsdiagnos kan endast fastställas initialt genom en fysisk undersökning (särskilt auskultation) som sedan bekräftas genom följande avbildningsförfaranden:

1. Röntgen av bröstkorgen – kan visas som vita fläckar i bilden
2. CT-skanning – visar en mer detaljerad bild, inklusive lungstrukturer
3. Ultraljud – styrs av ljudvågor, kan detta förfarande approximera mängden och förekomsten av överflödig vätska i pleurarummet

Behandling av pleurautgjutning

Behandlingen av pleurautgjutning fokuserar på det underliggande tillståndet och svårighetsgraden av respiratoriska komplikationer. Behandlingen kan ske från fall till fall och kan omfatta ett eller flera av följande:

1. Behandling av den underliggande orsaken. Ett exempel skulle vara diuretika för kongestiv hjärtsvikt.
2. Thoracentes. Detta innebär att man punkterar och dränerar överflödig vätska från pleurarummet.
3. Torakostomi med rör. Detta förfarande innefattar thoracentes och placering av ett dräneringsrör till pleurarummet för att dränera den överflödiga vätskan. Det kan ta flera dagar innan röret avlägsnas.
4. Pleuraldränage. Detta förfarande innefattar långvarigt dränage för kronisk pleurautgjutning.
5. Pleurodes. Detta förfarande innebär att en irriterande substans appliceras i pleurarummet, vilket orsakar inflammation och därmed binder pleura och bröstvägg när de läker ihop.
6. Kirurgi. För effusioner som inte lindras av dränering eller pleuraskleros kan kirurgi vara motiverat och de delas in i två:
7. Videoassisterad thoraskopisk kirurgi (VATS) – ett minimalt invasivt ingrepp som innefattar 1-3 små snitt under styrning av skopet och införande av skleroserande medel för att förhindra att pleurautgjutningar byggs upp
8. Traditionell thorakotomi (öppen thoraxkirurgi) – utförs genom ett 6-8 snitt i brösthålan för att evakuera infekterad vävnad och avlägsna fibrösa uppbyggnader som orsakar pleurautgjutningar.

Sjukvårdsplaner för pleurautgjutning

Sjukvårdsplan 1

Sjukvårdsdiagnos: Akut smärta relaterad till inflammation och svullnad av pleura sekundärt till pleurautgjutning, vilket framgår av plötslig och svår bröstsmärta, smärta på 10 av 10 på smärtskalan, bevakningstecken på bröstet, irritabilitet, förvärrad smärta vid inandning.

Desired Outcome: Vårdbehov: Vårdbehov: Akut smärta relaterad till inflammation och svullnad av pleura sekundärt till pleurautgjutning: Patienten kommer att rapportera en minskning av smärtnivån till 0 vid utskrivning

Interventioner	Motivering
Bedöm patienten med hjälp av en skala för värdering av smärta från 0 till 10 för intensitet samt egenskaper och lokalisering av smärta (skarp, dov, tryckande etc.)	För att hjälpa till med att skapa en korrekt diagnos och behandla den underliggande orsaken till smärtan.
Att administrera de ordinerade smärtstillande läkemedlen och bedöma svaret minst 30 minuter efter administrering av läkemedlet.	För att lindra smärtan och övervaka effekten av farmakologisk smärtlindring.
Utbilda patienten i djupa andningsövningar och avslappningstekniker.	Djupa andningsövningar kan undvika ineffektiv ytlig andning, vilket är vanligt förekommande som en reaktion hos en patient med pleuritisk smärta. Avslappningstekniker lindrar stress och sänker energibehovet.
Hjälp patienten att byta positioner som tolereras. Uppmuntra patienten att ligga på den drabbade sidan om det är möjligt.	Enligt Gate Control Theory of Pain kan icke-smärtsamma förnimmelser, t.ex. att sätta tryck genom att ligga på den drabbade sidan, minska smärtupplevelsen.

Sjukvårdsplan 2

Sjukvårdsdiagnos: Ineffektivt andningsmönster relaterat till exsudativ pleurautgjutning, vilket framgår av andfåddhet och hosta, ökad smärta vid inandning, jobbig andning, syrgasmättnad på 89 % och andningsfrekvens på 30 cpm

Önskat resultat: Patienten uppnår ett effektivt andningsmönster, vilket framgår av andningsfrekvenser mellan 12 och 20 andetag eller cykler per minut, syrgasmättnad över 96 % och verbaliserar lätthet i andningen.

Interventioner	Motivering
Bedöm patientens vitala tecken och andningsegenskaper minst var 4:e timme.	För att bidra till att skapa en korrekt diagnos och övervaka den medicinska behandlingens effektivitet.
Administrera de ordinerade antibiotiska läkemedlen.	Behandla bakteriell infektion om detta är den underliggande orsaken till patientens pleurautgjutning.
Att administrera syrgasbehandling enligt ordination.	För att förbättra syretillförseln i kroppen, med målet att uppnå en målnivå för syremättnad (vanligen över 96 %).
Höj sänggaveln.	Höjning av huvudet bidrar till att förbättra expansionen av lungorna, vilket gör att patienten kan andas mer effektivt.
Förbered patienten för operation, enligt ordination.	Pleuralutgjutning kan lösas genom att sätta ett pleuradrän, utföra pleurodes, VATS eller thorakotomi.

Sjuksköterskeplan 3

Sjuksköterskediagnos: Aktivitetsintolerans relaterad till akut smärta sekundärt till pleurautgjutning, vilket framgår av smärtscore på 10 av 10, trötthet, ointresse för ADLs på grund av smärta, dyspné och ortopné, verbalisering av trötthet och generaliserad svaghet

Onskat resultat: Patienten kommer att demonstrera aktivt deltagande i nödvändiga och önskade aktiviteter och visa ökning av aktivitetsnivåerna.

Interventioner	Rationalier
Bedöm patientens aktiviteter i det dagliga livet, samt faktiska och upplevda begränsningar för fysisk aktivitet. Fråga efter någon form av träning som han/hon brukade göra eller vill prova.	För att skapa en baslinje för aktivitetsnivåer och mentalt status i samband med akut smärta, trötthet och aktivitetsintolerans.
Uppmuntra till progressiv aktivitet genom egenvård och träning som tolereras. Förklara behovet av att minska stillasittande aktiviteter som att titta på tv och använda sociala medier i långa perioder. Variera perioder av fysisk aktivitet med 60-90 minuters ostörd vila.	För att gradvis öka patientens tolerans för fysisk aktivitet. För att förhindra utlösande av akut smärta genom att låta patienten ta tempot mellan aktivitet och vila.
Administrera smärtstillande läkemedel enligt ordination före träning/fysisk aktivitet. Lär ut djupa andningsövningar och avslappningstekniker. Se till att det finns tillräcklig ventilation i rummet.	För att ge smärtlindring före ett träningspass. För att låta patienten slappna av i vila och för att underlätta effektiv stresshantering. För att möjliggöra tillräcklig syresättning i rummet.
Hänvisa patienten till sjukgymnastik/arbetsterapiteam vid behov.	För att ge en mer specialiserad vård till patienten när det gäller att hjälpa honom/henne att bygga upp ett självförtroende för att öka den dagliga fysiska aktiviteten.

Andra möjliga omvårdnadsdiagnoser:

• Hypertermi
• Mättnad
• Oro relaterad till pleuritisk smärta
• Otillräcklig kunskap

Omvårdnadsreferenser

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Makic, M. B., Martinez-Kratz, M. R., & Zanotti, M. (2020). Handbok i omvårdnadsdiagnoser: En evidensbaserad guide för att planera vård. St Louis, MO: Elsevier. Köp på Amazon

Gulanick, M., & Myers, J. L. (2017). Vårdplaner för omvårdnad: Diagnoser, interventioner, & resultat. St Louis, MO: Elsevier. Köp på Amazon

Ignatavicius, D. D., Workman, M. L., Rebar, C. R., & Heimgartner, N. M. (2018). Medicinsk-kirurgisk omvårdnad: Koncept för interprofessionell samarbetsvård. St Louis, MO: Elsevier. Köp på Amazon

Silvestri, L. A. (2020). Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN examination. St Louis, MO: Elsevier. Köp på Amazon

Disclaimer:

Vänligen följ din anläggnings riktlinjer, policyer och rutiner.

Den medicinska informationen på denna webbplats tillhandahålls endast som en informationsresurs och ska inte användas eller förlitas på för diagnostiska eller behandlingsmässiga syften.

Denna information är inte avsedd som sjuksköterskeutbildning och bör inte användas som ersättning för professionell diagnos och behandling.