Discussion
Vi presenterar ett fall av en 69-årig kvinna som fick hypoglykemi (definierat som ett serumglukosvärde på mindre än 55 mg/dL) efter att ha ätit ketogen kost i ett år och druckit alkohol. Hennes presentation var atypisk i den meningen att hennes symtom var kroniska och ospecifika (trötthet, mental avmattning) när hennes serumglukos var 39 mg/dl, och var mer akuta (adrenergiska) när hennes serumglukos var 59 mg/dl, med upplösning av symtomen efter intag av kolhydrater i den sistnämnda inställningen, men inte i den förstnämnda.
Den mest betydelsefulla egenskapen hos den ketogena dieten är den metaboliska uppnåendet av ketos. En ketogen standarddiet är mycket fettrik, där 65-75 % av kalorierna kommer från fett, och kolhydratfattig, där 5-10 % av kalorierna kommer från kolhydrater. De flesta varianter av ketogen kost ligger i intervallet 20-50 g kolhydratintag per dag, men för att säkerställa ketos behövs ett maximalt intag på 20 g . Den fysiologiska grunden för ketogen kost är att genom att kraftigt begränsa kolhydratintaget sjunker BG- och insulinnivåerna, och kroppen reagerar genom att tillgripa syntesen av ketonkroppar. Genom hepatisk oxidation av fettsyror omvandlas acetyl-CoA till acetoacetat, β-hydroxibutyrsyra och aceton . β-hydroxibutyrsyra och acetoacetat kan metaboliseras till energi av perifer vävnad, men aceton kan inte det. Den ketogena kosten uppstod i början av 1900-talet som en behandling av epilepsi, eftersom aceton visade sig ha en antikonvulsiv egenskap . På senare tid har man i studier tittat på egenskaperna hos ketogen kost som ett alternativ för viktminskning. Genom att gå in i ett tillstånd av ketos bryter kroppen ner fett som bränsle, vilket kan leda till betydande viktminskning. Obesity Medicine Association har godkänt en lågkolhydratkost som ett alternativ för viktminskning .
Fördelarna med ketogen kost har studerats flitigt. I en studie som jämförde lågkolhydratkost med lågfettkost fanns det ingen signifikant skillnad i viktnedgång mellan de två grupperna, men båda var effektiva för att uppnå viktnedgång . I en studie där överviktiga vuxna fick genomgå en 12 veckors ketogen kost var den genomsnittliga viktminskningen 14 kg . Studier som rapporterats i litteraturen under de senaste decennierna har också tittat på andra potentiella terapeutiska fördelar med ketogen kost, bland annat vid hantering av diabetes, polycystiskt ovariesyndrom, neurologiska sjukdomar, cancer, inflammation och kardiovaskulär risk .
Den ketogena kosten är dock inte riskfri. Ketogenetiska dieter har förknippats med illamående, kräkningar, uttorkning och hypoglykemi på kort sikt, medan effekter på längre sikt inkluderar störd lipidmetabolism, hepatisk steatos, hypoproteinemi, mineralbrist och nefrolithiasis . Det finns också få uppgifter om de långsiktiga riskerna med att upprätthålla en ketogen kost på obestämd tid . En del av detta kan bero på hur utmanande det är att effektivt upprätthålla mindre än 20 g kolhydrater i det dagliga intaget. Det finns en fin balans mellan att uppnå ett tillstånd av ketos och att utveckla ketoacidos. Kraftigt minskat kaloriintag, sjukdom, amning och uttorkning under en ketogen diet har förknippats med utveckling av ketoacidos . Trots den ketogena kostens popularitet finns det få fallrapporter som har belyst den potentiella risken för ketoacidos, vilket tyder på att det antingen är en sällsynt komplikation eller att den är underkänd . En fallrapport dokumenterade en icke-diabetisk ketos i samband med Atkins-kost och en annan i samband med ketogen kost under amning .
Det finns flera fysiologiska mekanismer som skyddar oss från hypoglykemi under fasta eller svälttillstånd, vilket gör hypoglykemi till en sällsynt företeelse hos normala individer . Det finns få rapporter om fall av hypoglykemi efter ketogen kost. År 1964 publicerades en fallserie med åtta barn med ”ketotisk hypoglykemi”, där den kliniska presentationen reproducerades genom ”utfodring med en ketogen diet med låg kalorihalt”. Den patofysiologiska grunden ansågs vara relaterad till misslyckad anpassning till ”fettförbränning” . I en rapport om barn som behandlades för epilepsi med ketogen kost konstaterades att cirka 28 % utvecklade hypoglykemi (definierat i denna ålderspopulation som serumglukos < 40 mg/dL), där yngre ålder var en riskfaktor . Hypoglykemi som avslöjade ett insulinom rapporterades i ett fall av en 47-åring efter att ha gått på ketogen kost . Hos vuxna rapporterades genomförbarheten av användning av ketogen kost vid behandling av refraktär status epilepticus i en retrospektiv analys av 11 patienter. Refraktär status epilepticus försvann hos 73 % av personerna. Tre av de 11 patienterna utvecklade hypoglykemi (enligt definitionen av serumglukos < 60 mg/dL). Andra biverkningar omfattade metabolisk acidos .
En särskild detalj hos den patient som presenteras i den aktuella fallrapporten är avsaknaden av typiska hypoglykemiska symtom vid presentationen. Detta väcker frågan om huruvida den ketogena kosten påverkade hennes hjärnans reaktion på hypoglykemi. Viktiga arbeten som publicerats av Cryer och kollegor under de senaste 50 åren har beskrivit de motreglerande reaktionerna på hypoglykemi och definierat syndromet hypoglykemiassocierat autonomt fel (HAAF) som hypoglykemisk omedvetenhet, när individer inte uppfattar neurogena varningssymtom på hypoglykemi. Det har förekommit debatter, med argument för båda alternativen, om huruvida denna reaktion är adaptiv (detta kan skydda mot hjärnskador och hjärtarytmier) eller maladaptiv (på grund av oförmåga att känna igen och förebygga neuroglykopeniska risker för individen, t.ex. fall, kramper eller medvetandeförlust) . När det gäller specifika effekter av ketogen kost på de kontra-regulatoriska reaktionerna visade en nyligen genomförd studie på möss att glukagonfrisättningen vid hypoglykemi var avtrubbad hos möss som utfodrades med ketogen kost, vilket tyder på att det finns en mekanism för ökad risk för hypoglykemi vid denna kost . Å andra sidan har ketogen kost visat sig skydda mot hypoglykemiinducerad neuronal skada hos djur och människor . Detta kan bero på induktion av molekylära anpassningsmekanismer, utöver dämpning av adrenerga reaktioner på hypoglykemi, samtidigt som den kognitiva funktionen bevaras. Några av dessa molekylära mekanismer omfattar stabilisering av cellmetabolismen genom ökad ATP i hjärnan och minskad neuronal excitabilitet . När allt detta sammanfattas kan ketogen kost visserligen öka risken för hypoglykemi, men det verkar finnas vissa ofullständiga uppgifter som tyder på att detta kostmönster kan avtrubba vissa av de motreglerande reaktionerna på hypoglykemi och även skydda mot hypoglykemins skadliga effekter på hjärnan, särskilt akut. Mer långsiktiga studier måste dock genomföras för att fastställa de kroniska effekterna av hypoglykemi (när den förekommer) på hjärnans fysiologi och funktion.
Förutom den ketogena kosten intog patienten som diskuteras i denna aktuella rapport alkohol innan hon presenterades med hypoglykemi. En hypotes om hur alkoholkonsumtion kan ha förvärrat hennes hypoglykemi kan baseras på alkoholens fysiologiska metabolism. Vid normal alkoholmetabolism oxideras den intagna etanolen till acetaldehyd och sedan till ättiksyra med hjälp av enzymet alkoholdehydrogenas, och nikotinamidadenindinukleotid (NAD+) reduceras till NADH. Ett ökat NADH/NAD+-förhållande har visat sig undertrycka hepatisk glukoneogenes och minska det fria glukoset, vilket gör att ketogenes och hypoglykemi upprätthålls. Man skulle kunna använda informationen i denna rapport för att råda patienter som följer ketogen diet att undvika alkoholintag, eftersom det kan påskynda hypoglykemi.