Diskussion
Magnetisk resonanstomografi (MRI) har haft stor betydelse för studiet och förståelsen av medfödda cerebrala missbildningar. Medan obduktion och patologisk analys avslöjar mycket om allvarliga cerebrala missbildningar, gör MRT det möjligt att studera hela spektrumet av sådana missbildningar, från milda till allvarliga.1 Dessutom tillåter MRT flera snitt i flera plan vid flera tillfällen, vilket ger en bättre förståelse för den tidsmässiga utvecklingen av dessa sjukdomar.1 Eftersom de flesta hjärnstrukturer utvecklas vid ungefär samma tidpunkt under fosterlivet är det vanligt att man ser flera anomalier i förening.2 Därför kan ett fall med flera anomalier passa in i många klasser av cerebrala missbildningar.
Holoprosencefali är en sällsynt cerebral missbildning (framhjärnans dysgenes) där det saknas separation av hjärnhalvorna på grund av misslyckad induktion av den basala framhjärnan och den mellersta delen av ansiktet.3,4 Holoprosencefali har traditionellt klassificerats i lobära, semilobära och alobära typer beroende på svårighetsgrad, där den alobära typen är den allvarligaste. Bristande separation av thalami och därefter bristande bildning av den tredje ventrikeln, avsaknad av falx och corpus callosum samt sammansmältning av basala ganglier är bildgivande tecken på holoprosencefali med svårighetsgrad och synlighet beroende på sjukdomens svårighetsgrad. Patienter med denna anomali har inga specifika kliniska tecken, men diabetes hos modern är en känd riskfaktor. Det fanns endast en patient med semilobär holoprosencefali som identifierades i denna studie med associerad frontal meningocele och grå substans heterotopi. Det är sällsynt med meningocele. Anledningen till det låga antalet fall av holoprosencefali är troligen att de flesta av dessa patienter diagnostiseras på datortomografi och shuntas utan att MRT utförs. Den mellersta interhemisfäriska varianten av holoprosencefali (MIH), som ibland kallas syntelencefali, upptäcktes hos två patienter i denna studie. MIH beskrevs första gången 19933 och anses vara en mycket sällsynt anomali som kännetecknas av en onormal mittlinjeförbindelse mellan hjärnhalvorna i de parietala och bakre frontala regionerna, med interhemisfärisk separation i den basala främre hjärnan, occipitala och främre frontala loberna.4 Vid denna typ av anomali förekommer en ovanlig callosal dysgenes i form av en frånvarande kropp och bevarad genu och splenium.5
Intrakraniella lipom beror på onormal differentiering av meninx primitiva till fett. De befinner sig i subarachnoidalrummet och den vanligaste platsen är den interhemisfära sprickan (figur 1).2 Två patienter med intrakraniellt lipom som identifierades i den här studien var syskon med komplexa ansiktsavvikelser i form av frontonasal dysplasi för vilka de genomgick flera maxillofaciala operationer. Var och en av dessa två patienter hade två separata perikallosala lipom på identiska platser, vilket var det första fallet som rapporterades i litteraturen.6 En annan patient i denna serie med perikallosala lipom hade hela den kliniska bilden av Pai-syndromet, vilket också har rapporterats som det femte fallet i världslitteraturen.7 Förutom det intrakraniella lipomet har patienter med Pai syndrom även en median spalt i överläppen och kutana polyper.
Sagittal T1WI av hjärnan hos en 14-årig pojke med refraktära anfall som visar ett stort interhemisfäriskt lipom av den tubulonodulära typen i samband med en nästan fullständig agenesi av corpus callosum. Endast genu och en del av den främre delen av corpus callosum syns (pil). Typiska kärlstrukturer som löper genom lipomet (öppen pil) indikerar att det kommer från subarachnoidalrummet.
Jouberts syndrom är en icke-progressiv familjär autosomalt recessiv sjukdom som kännetecknas av ett onormalt andningsmönster, onormala ögonrörelser, ataxi och utvecklingsförsening. Patienterna har malformationer i hjärnstammen och vermian. På grund av den autosomalt recessiva nedärvningen är Jouberts syndrom vanligare i samkönade äktenskap.8 Två av tre patienter i den här studien var syskon. Den kliniska diagnosen av detta syndrom kan ibland vara svår eftersom det delar drag med flera andra tillstånd.9 Den radiologiska diagnosen kräver ett högt index av misstanke och noggrannhet vid bedömningen av strukturerna i bakre fossa. De kliniska och radiologiska presentationerna hos de tre patienterna med Jouberts syndrom i den här studien liknade de som noterats i tidigare rapporterade fall från Saudiarabien.10,11 Molartandtecknet är kännetecknet för Jouberts syndrom på bilddiagnostik och är resultatet av en kombination av tre missbildningar: 1) en onormalt djup och bred interpedunkulär cistern, 2) förtjockade och horisontellt överlägsna cerebellar peduncles, 3) och hypoplasi av vermis.12 Tecknets tydlighet på neuroimaging beror på svårighetsgraden av dessa tre anomalier. I en grupp med 45 patienter fanns molartandstecken i 82 % av fallen och var den enda intrakraniella avvikelsen i 66 %.12 Molartandstecken fanns hos alla tre patienterna i den här studien.
Den bakre halvan av kroppen och splenium saknas vanligen vid partiell corpus callosum agenesi eftersom corpus callosum inte bildas samtidigt. De första axonerna i corpus callosum korsar medellinjen vid en punkt på den linje som förenar den främre kommissuren och mamillkropparna, därefter korsar axonerna anterior och posterior till denna punkt.13 Atypiska fall av corpus callosum agenesi som inte följer denna sekvens är vanligtvis relaterade till holoprosencefali (se diskussionen längre fram). Anomalier i corpus callosum är ofta förknippade med andra cerebrala missbildningar;14 de vanligaste i denna studie var anomalier i neuronernas migration (lissencefali, 23 % och heterotopi, 14 %) och störningar i den kortikala organisationen (polymikrogyria, 14 %) (tabell 4, figur 2). Enheten corpus callosum agenesi med interhemisfärisk cysta, som oftast ses hos pojkar,2 hittades endast hos en patient i denna serie. Denna patient var en 6-årig pojke och han hade en migrationsanomali i form av partiell lissencefali som påverkade båda temporalloberna. Även om corpus callosum dysgenes kan vara ett tillfälligt fynd vid avbildning, hade alla patienter med denna anomali i undersökningsgruppen neurologiska symtom. Asymtomatiska corpus callosum-anomalier är vanligare hos vuxna patienter.
Axial T2WI av hjärnan hos en 5-årig pojke med utvecklingsförsening som visar avsaknaden av corpus callosum vilket gör att den tredje ventrikeln har en överordnad förlängning (asterisk) och en fortsättning på den interhemisfära klyftan, och som visar parallell orientering av de laterala ventriklarna. Nodulär grå substans heterotopi ses i det periventrikulära området (pilar). Det högra occipitoparietala området visar en tjock cortex och avsaknad av sulci, vilket tyder på kortikal dysplasi (öppen pil).
De neurokutana syndromen är troligen underrepresenterade i den här studien av två anledningar: För det första uppträder en del av dessa syndrom vid en ålder äldre än 15 år; exempel är neurofibromatos och tuberös skleros, och de exkluderades från den här studien. För det andra kan andra neurokutana syndrom diagnostiseras endast med hjälp av datortomografi, till exempel Sturge-Webers syndrom (figur 3) och tuberös skleros, och de uteslöts från denna studie om ingen MRT har gjorts för patienter med dessa sjukdomar. Neurofibromatos typ 1 (NF1) är en autosomalt dominant sjukdom som ursprungligen beskrevs av von Ricklinghausen 1882. Genfelet i denna sjukdom finns i den långa armen av kromosom 17.2 Optikusgliom är den vanligaste tumören som komplicerar denna sjukdom, med en incidens så hög som 15 %, men ungefär hälften är symtomfria.14 Dessa gliom är oftast av låg grad och kan påverka båda synnerverna. De ljusa T2-fokusen i den vita substansen som ses hos dessa patienter är den typiska myelinvakuoliseringen, som ses efter 2 års ålder hos patienter med NF1 och försvinner efter 12 års ålder.15 Att dessa lesioner har en predilektion till lillhjärnan, hjärnstammen och de basala ganglierna stämmer överens med den fördelning som beskrivs i litteraturen.16 Karaktäristiskt sett ökar inte områdena med myelinvakuolisering; det är dock inte ovanligt att dessa lesioner ökar i storlek och antal mellan 2 och 12 års ålder och de bör inte förväxlas med en neoplasm.
10-månaders pojke med kropps- och ansiktsnevus och kramper. Förstärkt axial T1WI av hjärnan som visar anmärkningsvärd atrofi av båda hjärnhalvorna och gyriform förstärkning över hela den högra hemisfären. Notera förstoringen av det ipsilaterala plexus choriodus (pil) som vanligtvis ses i fall av Sturge-Webers syndrom.
Under den åttonde fosterveckan börjar neuronerna migrera från den germinala zonen till cortex. Flera etiologiska faktorer har en roll när det gäller att avbryta neuronernas migration, vilket resulterar i olika grader av migrationsavvikelser på grund av att neuronerna stannar upp på ett avstånd som är kortare än den normala platsen för cortex. Vid typ 1 (klassisk) lissencefali (figur 4) är hjärnans yta helt slät (agyria) eller har breda, platta gyri separerade av några få, grunda sulci (pachygyria).1 Dessutom visar avbildningsstudier en tjock cortex och grunda, vertikalt orienterade sylvianfissurer (avsaknad av operkularisering) som ger storhjärnan formen av en åtta.17 Mer än en gendefekt har visat sig vara ansvarig för klassisk lissencefali. Vid vissa typer av klassisk lissencefali har de drabbade patienternas mödrar och systrar en annan typ av migrationsdefekt (bandheterotopi eller dubbel cortex).18 Å andra sidan betraktas den tidigare benämnda typ 2-lissencefali inte längre som lissencefali, utan som en hjärnmissbildning som utgör en del av det kullerstenskomplex som ofta ses i samband med muskeldystrofi.1 Endast en patient identifierades i denna serie med denna typ av hjärnmissbildning. Grå substans heterotopi avser normala neuroner på onormal plats. Patienter med heterotopi uppvisar nästan alltid epilepsi, vars svårighetsgrad och prognos är en funktion av svårighetsgraden av heterotopin.17 Den heterotopiska grå substansen kan vara belägen subependymalt, subkortikalt eller mellan ventriklarna och cortex. De heterotopiska öarna kan ha en nodulär eller bandformig konfiguration och deras signalintensitet på MRT följer den för hjärnbarken på alla pulssekvenser.19 Dessa lesioner omges inte av ödem och förstärks inte.
Koronalt T2WI av hjärnan hos en 1-årig flicka med anfall, som visar de klassiska fynden vid komplett lissencefali. Hjärnbarken är anmärkningsvärt tjock och saknar gyri (slät yta), gränssnittet mellan grå och vit substans är slätt och de sylvianiska fissurerna är underutvecklade. Detta utseende är mycket likt den omogna fosterhjärnan.
Av de neuralrörsavslutningsstörningar som identifierats i den här studien är meningoencefaloceles, Chiari-missbildningar och dermoid. Cefaloceles är extrakraniella förlängningar av intrakraniella strukturer genom en skalldefekt. Klassiskt sett förblir de hernierade intrakraniella strukturerna anslutna till de intrakraniella genom skalldefekten, men i sällsynta fall kan denna förbindelse gå förlorad och cefalocelen kallas då för en sequestrerad cefalocele eller meningocele.20 Cefaloceler kan vara isolerade anomalier, kan vara associerade med andra anomalier eller kan vara en del av ett syndrom.17 Den förening mellan holoprosencefali och cefalocele som har identifierats hos en patient i denna serie är en extremt sällsynt förening.21 Kännetecknet för Chiari I-malformationen är den cerebellära tonsillär herniationen under foramen magnum. Denna missbildning resulterar i hydrocefalus och ibland syringomyeli, men är vanligtvis inte associerad med andra cerebrala missbildningar. Chiari II-malformation å andra sidan är praktiskt taget alltid förknippad med lumbala myelomeningocele och ofta cerebrala missbildningar. I den här studien var de vanligaste associerade cerebrala missbildningarna med Chiari II polymicrogyria och corpus callosum dysgenesis. Kännetecknande för Chiari II är att den bakre fossa är liten på grund av en låg tentoriuminsats, vilket leder till herniation av lillhjärnan över tentorium och under foramen magnum. Flera andra förändringar sker i den bakre fossa som en följd av denna cerebellära herniation, t.ex. cerebellära krypningar runt hjärnstammen, nedåtriktad förskjutning av medulla oblongata, förlängning av den fjärde ventrikeln och konkavitet av clivus. Chiari III-missbildning är ett extremt sällsynt tillstånd2 och endast ett fall identifierades i denna studie. Vid denna missbildning förekommer, förutom de vanliga Chiari II-förändringarna, bakre herniation av lillhjärnan och ibland av hjärnstammen genom spina bifida på C1- eller C2-nivå. Dermoid är en följd av att neuroektoderm och kutant ektoderm inte har skilts åt på ett korrekt sätt under den tredje eller fjärde graviditetsveckan (ektodermal heterotopi). Dermoid kan vara förknippat med dermala sinus- och skalldefekter, vilket noterades hos alla fyra patienterna i den här studien. I dessa fall kan patienten uppvisa meningit.
När neuronerna når cortexområdet men misslyckas med att utvecklas till normala gyri kallas tillståndet för en störning av den kortikala organisationen, vilket inkluderar polymikrogyri, schizencefali och fokal kortikal dysplasi. Störningar i den kortikala organisationen kan vara fokala eller diffusa. Det finns en brist på normal gyralbildning med en tjock cortex. Kongenitalt bilateralt perisylvian syndrom är ett familjärt tillstånd som kännetecknas av polymikrogyri som involverar cortex i varierande omfattning runt sylvianfissurerna.22 Avbildning av polymikrogyri kräver ett noggrant val av MR-pulssekvenser för att på ett adekvat sätt identifiera den gyrala abnormiteten, som ofta missas med standardpulssekvenser. Den 3-dimensionella SPGR-sekvensen har visat sin roll vid avbildning av sådana tillstånd.
Sammanfattningsvis har en dominans av neuralrörsnära defekter, kortikala migrationsavvikelser och corpus callosum-anomalier påvisats i den här studien, och resultaten liknar vad som har observerats i andra delar av världen. Även om de flesta medfödda cerebrala missbildningar följde det vanliga och allmänt beskrivna mönstret och utseendet, gjorde vissa det inte. Ovanliga mönster och associationer hittades, vilket krävde ytterligare uppföljande avbildning, neurologisk utvärdering samt genetisk utredning och rådgivning.