DISCUSSION
Denna studie tillför tre nya rön till litteraturen om fall och balans vid fibromyalgi: 1. objektiva balanspoäng, 2. subjektivt balansförtroende och 3. fallfrekvens. Alla var försämrade hos FM jämfört med åldersjämförda friska kontroller. Alla fem delkomponenter i det objektiva BESTestet var onormala hos FM och skilde sig signifikant från kontrollerna, vilket tyder på att ingen enskild komponent i balansen var ansvarig för de dåliga totala balanspoängen. Dessa resultat stämmer överens med hypotesen att FM påverkar flera delsystem som ansvarar för postural kontroll. Dessutom var patienterna väl medvetna om sina balansbrister, vilket återspeglas i deras låga subjektiva balansförtroende. I det här FM-provet var särskilt slående deras försämrade gränser för stabilitet framåt och bakåt, instabilitet när de använde förutseende posturala justeringar i samband med att de reste sig på tårna eller på en fot och oförmåga att upprätthålla gånghastigheten under kognitiv distraktion.
Det är dessutom anmärkningsvärt att standardavvikelserna för balansen hos FM-patienterna, som mättes med BESTest (total- och delkomponenter), var tre till fyra gånger så stora som hos de friska kontrollerna, vilket tyder på en hög grad av variabilitet i balansförsämringarna i det här FM-provet. Baserat på våra data kan FM-patienter med samtidig smärta av neuropatisk typ utgöra en sådan undergrupp.
Vi undersökte också om totala FIQ-poäng eller enskilda FM-symtom korrelerade med någon av de fem underkomponenterna i BESTest. Intressant nog var alla individuella FM-symtom signifikant korrelerade med underkomponenten Stability Limits. Detta tyder på att symtom på trötthet, stelhet, smärta, sömn, ångest och att känna sig deprimerad var förknippade med svårigheter att veta hur långt man kan luta sig från en sittande position, att noggrant uppnå vertikal omställning, att upprätthålla balansen när man står med slutna ögon och att sträcka sig i sidled eller framåt samtidigt som man håller klackarna på marken. Viktigt är att våra data tyder på att det är konstellationen av FM-symtom snarare än enbart smärta som kan vara ansvarig för den dåliga balansen som visades i den här studien.
Signifikant långsammare gång när man delar uppmärksamheten på en sekundär kognitiv uppgift, t.ex. mental aritmetik, tros representera ökade uppmärksamhetsresurser på balans och gång, som normalt kontrolleras automatiskt. Balans och postural stabilitet under gång kräver mer uppmärksamhet med ökande begränsningar av den motoriska prestandan på grund av nedsatta sensoriska system, muskuloskeletala system eller central bearbetning, som alla kan påverkas av FM. En minskad uppmärksamhetsförmåga på grund av kognitiva brister eller smärta kan också leda till att gången blir långsammare under en kognitiv uppgift, en reaktion som uppvisas av våra FM-patienter men inte av friska kontroller. Hos äldre patienter ökar kombinationen av Timed-up-and-Go-testet (TUG) med en kognitiv uppgift, som i vår studie, tiden för att slutföra TUG-testet längst hos dem som har en historia av flera fallolyckor (11). Förmågan att dubbelbearbeta motoriska och kognitiva uppgifter är bättre hos yngre jämfört med äldre individer (20), vilket tyder på att den ökade svårigheten att utföra gång med dubbla uppgifter hos FM-patienter skulle kunna likna det som sker vid åldrande.
Svaghet, minskad flexibilitet och högt BMI skulle också kunna bidra till dålig balanskontroll, men detta kan troligen inte förklara den dåliga balansen hos patienterna med FM i denna studie. Vi kontrollerade för högt BMI i vår analys och alla patienter var starka nog att gå självständigt och hade tillräckligt starka fotledsmuskler för att stå på tårna eller hälarna samtidigt som de höll i testaren. De hade tillräcklig flexibilitet i bålen för att luta sig åt sidan när de satt, även om de hade små gränser för stabilitet framåt och bakåt när de försökte luta sig framåt och bakåt, kanske delvis på grund av axial smärta som fanns hos alla FM-patienter. Plantar fasciit och fotledsendonit kan ytterligare försämra balansen i denna population, eftersom smärta i fötterna på grund av artrit är en av de högsta riskfaktorerna för fall (21-23). När personer med FM åldras förväntar vi oss att deras fallrisk skulle öka ännu snabbare än för personer utan FM. Våra data visade dock ingen korrelation mellan fall och ålder hos FM-patienter, r = 0,04, p = 0,84.
Dålig postural stabilitet under gång hos BESTest stämmer överens med nyligen rapporterade gångstörningar hos FM-patienter (24-26). Auvinet undersökte avslappnad gång hos 14 kvinnor med FM jämfört med 14 kontroller som matchades med avseende på kön, ålder, längd och kroppsvikt. Deras data visar att gånghastigheten var signifikant minskad (P<0,001) som ett resultat av minskad steglängd (P<0,001) och cykelfrekvens (P<0,001). I en annan gångmattestudie testade Pierrynowski 22 kvinnor med FM och 11 friska kontroller (HC). I motsats till Auvinet tyder dessa uppgifter på att FM och HC går med externt likartade steglängder, stegtider och steghastigheter samt ledvinklar och markreaktionskrafter. Patienterna skilde sig dock från kontrollerna i sina muskelrekryteringsmönster. Specifikt föredrar FM-patienterna att driva sin gång med hjälp av sina höftböjare i stället för fotledens plantarböjare. Graven-Nielsen har bedömt vilande, statisk och dynamisk muskelaktivitets svar på injektion av hypertonisk saltlösning i vastus medialis-muskeln med elektromyografisk (EMG) aktivitet och anterior tibialis-muskelns kontraktionskraft hos FM-patienter. I vila hittades inga tecken på EMG-hyperaktivitet under experimentell muskelsmärta, men kontraktionsuthållighetstiden minskade signifikant (p < 0,043). Under dynamiska kontraktioner ökade dessutom EMG-aktiviteten i den muskel som är antagonistisk till den smärtsamma muskeln, vilket tyder på en funktionell anpassning av muskelkoordinationen för att begränsa rörelser. Dessa data stöder uppfattningen att balans- och gånguppgifter är mycket beroende av somatosensoriska inflöden från musklerna och kan störas av muskelsmärta. Vikten av muskelträning för att förbättra balansen betonades nyligen i ett sex månader långt träningsinterventionsprogram där en statistiskt signifikant förbättring av tiden för att stå på ett ben rapporterades i träningsgruppen (27). Dessutom visade ett 12 veckors vattenträningsprogram för FM nyligen att träningen inte bara förbättrade blindad enbent ståtid, utan efter 4 månaders avträning sjönk poängen och återgick till baslinjen (28).
Framtida forskning kommer att behöva fastställa om FM är förknippad med brister i vestibulär funktion, proprioception, rumslig-visuell orientering, muskelstyrka, posturala reflexer, ortostatiskt blodtrycksdysfunktion eller uppmärksamhetsbrister. Även om vi uteslöt patienter med yrsel, tidigare huvudskador och en diagnos av vestibulära problem eller perifer neuropati, är det möjligt att det fanns brister i dessa system. Vi mätte inte blodtrycket i den här studien. Några få studier har dokumenterat otologiska störningar hos FM-patienter som skulle kunna resultera i onormal vestibulär funktion. En sensorineural hörselnedsättning rapporterades hos 15 % av FM-patienterna och (29) i en annan studie var yrsel det vanligaste klagomålet följt av tinnitus, hörselnedsättning och svindel. Dix-Halpike-manövern var positiv för roterande vertigo hos 21 % av patienterna, vilket stämmer överens med perifer positionell vertigo, utan tecken på vestibulär förlust med bithermal caloric-test (30). Kortikala, P300 auditiva händelserelaterade potentialer (ERP) är också signifikant lägre i amplitud hos FM-patienter än kontroller. Efter behandling med sertralin var P300 auditiva ERP-amplituderna i FM-gruppen nästan lika stora som i kontrollgruppen. Hypotesen var att ERP:s med lägre amplitud hos FM var ett resultat av kognitiv dysfunktion av högre ordning och att detta kunde vändas genom behandling med sertralin.
Auditory brainstem responses (ABR) visade sig också vara onormala hos 30-31 % av FM-patienterna (31). Till skillnad från P 300 event related potentials, som mäter medveten medvetenhet om ljud, tyder ett onormalt hjärnstamssvar mer på en hjärnstam, neurofysiologisk brist. Störd hjärnstamsfunktion vid FM stöddes också av en undersökning där man använde occulomotoriska tester hos 36 fibromyalgipatienter jämfört med 71 friska kontroller. Sakkadiska ögonrörelser var onormala hos 42 % och smooth pursuit-ögonrörelser var onormala hos 18 personer. 9 % av FM-patienterna (32). Hjärnstammen är en viktig plats inte bara för kontroll av ögonrörelser och auditiv bearbetning, utan även för multisensorisk integration och muskelsynergikretsar för postural kontroll (6;10;31).
Den aktuella studien är begränsad av liten urvalsstorlek och avsaknad av normalfördelning av fynd hos friska kontrollpatienter, som var snedfördelade mot poäng för perfekt balans. Icke desto mindre förväntas större urvalsstorlekar öka effekten och ytterligare differentiera FM-balansproblem från dem hos friska kontroller. I framtida försök skulle man kunna överväga att jämföra FM-patienter med friska äldre kontroller. Denna design utvecklades av Glass och kollegor som visade att minne och kognition vid FM liknade sjukdomsfria men i övrigt matchade friska kontroller som var 20 år äldre (33). Resultatens generaliserbarhet begränsas av urvalet från tertiärvården. Den här studiens tvärsnittsdesign begränsar vår förmåga att dra slutsatser om orsakssambandet mellan FM och balansstörningar. Dessa resultat stöder dock starkt tanken att FM-patienter har flera objektiva balansproblem som är relaterade till fall.
Fallhistoriken som genomfördes i den här studien är potentiellt begränsad av retrospektiv minnesbias. Uppföljningsstudier visar att man bör överväga fallrapportering i realtid, t.ex. användning av en elektronisk dagbok eller telefonsamtal för att fråga om fall varje vecka. Fallrapportering bör inte bara omfatta ”oavsiktligt fall på golvet eller en lägre yta som i den här studien”, utan även ”nära fall” där patienterna fastnar på möbler eller andra ytor efter att ha förlorat jämvikten. Uppgifter bör också samlas in om omständigheterna kring fallet.
Det behövs mer information om biverkningar av FM-medicinering och deras potentiella bidrag till fall och försämrad balans eftersom flera mediciner är kända för att öka fallrisken (21). Många läkemedel för att lindra smärta vid FM såsom opiater, muskelavslappnande medel och antidepressiva medel kan försämra balansen (34) och 44-74 % av våra rekryterade FM-patienter tog dessa mediciner. I framtida prövningar skulle man åtminstone kunna kräva att patienterna ska ha en stabil läkemedelsregim under den minsta tid som krävs för att fysiologiskt anpassa sig till läkemedlen. Vi gjorde ingen skillnad mellan nya och etablerade mediciner i den här studien.
Sammanfattningsvis är balansen äventyrad vid FM baserat på både objektiva och subjektiva data. Ytterligare objektiva studier behövs för att identifiera det relativa bidraget från neurala och muskulära försämringar till postural stabilitet hos patienter med FM. Dessa resultat kommer att vara avgörande för framtida tränings- och fallförebyggande interventioner som syftar till att minska fall och förbättra balansen hos patienter med FM.