DISCUSSION
Fötal hemoglobin, som är en ärftlig egenskap hos vuxna och som står för en betydande fenotypisk mångfald av sicklecellanemi, uppskattades både hos kontrollpersoner (HbAA) och hos kända HbSS-patienter i jämförande tillstånd för att möjliggöra en jämförelse.Den genomsnittliga nivån av hemoglobin F (HbF) som förväntas i HbAA-kontroller förväntas vara <1,5 %(11) och det framräknade medelvärdet på 1,04 i denna studie var medinnormalt. I tidigare studier erhölls en genomsnittlig fetal hemoglobinnivå på 6,4±4,0 % (12) och 7,4±3,6 % (13), men den genomsnittliga HbF-nivån på 5,16 i den här studien är något lägre än de båda tidigare värdena. Den genomsnittliga HbF hos patienterna i den här studien stämmer dock överens med tidigare studier (14). Även om medelvärdet för HbF hos kvinnor på 4,99 var något högre än hos män (4,71) fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad (p = 0,773). Detta resultat kanske inte stämmer överens med en jämförande studie med analys av överlevnadskurvor som visade att manliga HbSS-patienter hade en bättre total prognos än kvinnor (15). En annan lokal studie visade en statistiskt högre nivå av HbF hos män än hos kvinnor. (13)
Sickle cell anaemia (SCA) var den första mänskliga monogena sjukdom som karakteriserades på molekylär nivå (16) och fram till i dagsläget finns det ännu inte något botemedel. Den beror på att glutaminsyra byts ut mot valin i position 6 i betakedjan i hemoglobin.De kliniska manifestationerna av SCD beror på att sicklehemoglobin har en tendens att polymerisera vid reducerad syrehalt och deformera de röda blodkropparna till den karakteristiska rigida sicklecellsformen. Sådana stelbenta röda celler kan inte passera genom mikrocirkulationen på ett effektivt sätt, vilket leder till anemi (på grund av att de röda blodkropparna förstörs) och intermittent vasoocklusion som orsakar vävnadsskador och smärta (17). Denna vattendelare som uppstår på grund av sickled hemoglobin hämmas hos patienter med förhöjd HbF-nivå.
Och även om alla patienter med SCA har exakt samma molekylära defekt finns det en avsevärd klinisk variation, som sträcker sig från död i tidig barndom (18) till en normal livslängd med få komplikationer (4) på grund av påverkan av genetiska modifierande faktorer för SCA, t.ex. samtidig förekomst av á -thalassemi (19). Därför tenderar patienter med förhöjda nivåer av HbF ofta att ha ett relativt milt kliniskt förlopp (20) eftersom HbF minskar HbS:s tendens att polymerisera i de röda blodkropparna. Detta belyser behovet av att bestämma HbF tillsammans med HbA2 för att hjälpa till att differentiera HbSS, HbS-beta-talassemi och HbS-HPFH, och därför bör bestämning av HbA2 och HbF gå från forskningsverksamhet till ett rutinverktyg för att kunna utveckla hanteringen av SCA till en nivå där det kliniska förloppet bland annat lätt kan förutsägas vid diagnosen.
Genetiska studier har fastställt att en ökad HbF-nivå kan bero på sällsynta deletioner inom betaglobingenklustret eller på punktmutationer i promotorerna för de fetala gamma-globingenerna (hereditarypersistence of fetal haemoglobin, HPFH),Ytterligare loci är kända för att öka HbF-nivåerna i vuxen ålder, vilket har identifierats med hjälp av en kombination av genomomfattande analyser inom en stor släkt (21) och inom tvillingpar (22), vilket har lett till identifiering av två kvantitativa egenskapsloci (QTL) med stor påverkan på fetala hemoglobinnivåer i vuxen ålder. Lettre et al(23) har visat att en betydande del av variationen i HbF-nivåer och frekvensen av smärtsamma kriser hos patienter med SCA förklaras av fem gemensamma polymorfismer (SNP) vid dessa loci.Ett farmakologiskt medel, hydroxyurea, har tillverkats och använts sedan 1994, och dess effektivitet bekräftades när en stor, randomiserad, dubbelblind placeboundersökning med 299 försökspersoner i USA visade att läkemedlet signifikant minskade inte bara frekvensen och svårighetsgraden av smärtsamma kriser, utan också förekomsten av akut bröstsyndrom och behovet av blodtransfusioner (24). Dess exakta verkningsmekanism är okänd, men det orsakar en ökning av koncentrationen av fetalt hemoglobin hos de flesta försökspersoner genom att fysiskt ingripa i polymeriseringsprocessen av deoxyhemoglobin S. Även om hydroxyurea inte är ett botemedel mot sicklecellanemi bör det för närvarande erbjudas våra svårt drabbade SCA-patienter, eftersom risken för svårt symtomgivande sjukdom och för tidig död är korrelerad med koncentrationen av fetalt hemoglobin (25). Läkemedlet kommer att vara till nytta för 21 % av SCA-patienterna i denna studie vars % HbF-nivåer sjönk under 2 % och för några av de 68,2 % med % HbF mellan 2,1 % och 10,0 %.
Det är ytterst viktigt att alltid uppskatta inte bara HbF-nivåerna utan även HbA2-nivåerna för att tydligt kunna definiera det kliniska förloppet för varje patient med sicklecellsjukdom. Resursfattiga länder bör få stöd för att utrusta sina hemoglobinopatilaboratorier så att de fritt kan ha och använda utrustning som ISOeletrisk fokusering, högpresterande vätskekromatografiska studier (HPLC) och radiell immunodiffusion, som tydligt kan separera och kvantifiera alla hemoglobinvarianter.