Diskussion
Denna studie visar att de undersökta kliniska och patologiska variablerna inte kunde förutsäga prognosen för SpSCC. Såvitt vi vet utgör denna studie den näst största fallserien i litteraturen och har den längsta uppföljningstiden som finns tillgänglig för patienter med SpSCC. SpSCC är relativt ovanligt och det finns få fallserier i litteraturen som beskriver klinisk-patologiska egenskaper och utfall.1-4
Nomenklaturen för SpSCC i huvudet och halsen har varit splittrad: dessa tumörer har kallats för karcinosarkom, pseudosarkom och sarkomatoid skivepitelcellscancer.1 Vi har valt att använda begreppet spindelcellsvariant eftersom det rör sig om en epitelcellstumör med morfologisk differentiering mot spindel- eller sarkomatoida celler. Detta bekräftades av Choi et al,5 som tittade på förlust av heterozygositet i kromosomer som man vet är associerade med SpSCC. Dessa forskare fann en 80-procentig överensstämmelse när de jämförde mutationer inom dessa två celltyper, vilket fick dem att dra slutsatsen att dessa tumörer härstammar från en cell men befinner sig i olika utvecklingsstadier på både molekylärgenetisk och morfologisk nivå. Gleason et al6 fastställde också att p63, en transkriptionsfaktor som finns i epidermala stamceller, är aktiv i prolifererande celler från patienter med diagnosen SpSCC. På samma sätt fann Ansari et al7 identiska mönster av p53-proteinuttryck i 95 % av tumörerna när man jämförde spindel- och epitelkomponenterna i en tumör. Ytterligare bevis visar att dessa tumörer metastaserar på samma sätt som ett epitelkarcinom.
Denna studie visar också att SpSCC har en hög benägenhet att återkomma lokalt även om den totala överlevnaden är likartad med konventionell SCC. Sublokalerna för denna sjukdom omfattar larynx, farynx samt mun- och näshålor1 (i fallande ordning), och fallrapporter om tumörer i sinus maxillaris och trakea har rapporterats.8,9 Mer än hälften av våra patienter utvecklade ett recidiv, varav 88 % av dessa återkom lokalt. Lokala eller regionala återfall stämmer överens med andra rapporter i litteraturen. Ellis och Corio3 rapporterade att 69 % av deras patienter recidiverade under deras studieperiod (längden på uppföljningen rapporterades inte).
I vår serie var den totala överlevnaden likartad med den hos patienter med konventionell SCC, även om vi inte utformade någon kontrollerad studie för att testa denna hypotes. Våra överlevnadssiffror är något bättre än de som rapporterats i litteraturen för SpSCC. Su et al2 identifierade 18 patienter med SpSCC i munhålan och orofarynx och fann en total 3-årsöverlevnad på 27,5 %. De observerade en lokal recidivfrekvens och fjärrmetastasering på 73,3 % respektive 33,3 %. Dessa skillnader kan troligen tillskrivas variationen i stadium vid presentationen, heterogeniteten i vår grupp (inkluderandet av laryngeala primärtumörer kommer att förbättra överlevnaden) och utvecklingen av behandlingsparadigmen för huvud- och halscancer. Dessa patienter verkar inte ha behandlats med adjuvant behandling. Ellis och Corio3 rapporterade en total överlevnad för patienter med SpSCC i munhålan på 31 % (14/45). Medelöverlevnaden för dem som dog av sjukdomen var mindre än 2 år. Återigen tycks tumörer i munhålan uppträda mer aggressivt än andra delområden i dessa studier.
Förra grupper har undersökt tumörfaktorer som t.ex. tumörens djup och invasion i de omgivande vävnaderna för att identifiera riskfaktorer för återfall och överlevnad. Leventon och Evans1 fann att mer invasiva tumörer har sämre total överlevnad efter att ha undersökt 20 patienter med patologiskt bekräftad SpSCC. Invasiva tumörer definierades som invaderande ”muskler, mindre spottkörtlar eller accessoriska andningskörtlar eller ben”. Vi stratifierade inte efter denna variabel, men dessa patienter verkade ha mestadels T4-tumörer enligt beskrivningen. Vår studie fann ingen signifikant skillnad i återfall eller överlevnad baserat på T-stadium. De flesta av våra invasiva tumörer fanns i munhålan, och i vår kohort var detta en trend mot en sämre prognos utan att nå signifikans.
Närvaron av en exofytisk tumör har historiskt beskrivits som en gynnsam prognostisk faktor i vissa serier.1 Det finns ingen definition av en exofytisk tumör i litteraturen, och detta kan vara både en klinisk och en patologisk diagnos. Iguchi et al10 delade upp dessa ytterligare och associerade endofytiska tumörer med en högre grad av nodal metastasering och sämre överlevnad.10 Vi fann ingen skillnad i överlevnad baserat på förekomsten av en exofytisk tumör i den här studien (data visas inte). Detta kan bero på variationen i definitionen av en exofytisk tumör eller begränsad urvalsstorlek.
I gruppen av 15 patienter med en laryngeal primärtumör behandlades 10 patienter med primär strålning med eller utan kemoterapi och 5 patienter med kirurgi. Det fanns 6 behandlingsmisslyckanden i strålningsgruppen jämfört med 1 i operationsgruppen. Dessutom hade 4 av de 6 patienter som fick strålning som primärbehandling T1 glottiska tumörer. Det är väl etablerat i litteraturen att botningsgraden för T1- och T2-glotttumörer som behandlas med strålning är större än 80 %.11 Även om våra siffror var små är en rimlig slutsats att dessa tumörer inte är lika strålningskänsliga för normala strålningsregimer och att kirurgi kan vara ett bättre alternativ. Faktum är att av de 6 patienter som utvecklade ett återfall i strålningsgruppen räddades 3 med kirurgi. Detta liknar erfarenheterna från Lewis et al4 vid Mayo-kliniken. De fann en återfallsfrekvens på 18 % och en total överlevnad på 50 % med en medianuppföljning på 6,4 år hos patienter som behandlades med kirurgi för laryngeal SpSCC. Alla dessa patienter behandlades med kirurgi som primär modalitet.
I den orofaryngeala gruppen behandlades 4 patienter med kemoradiation och 3 patienter med kirurgi. Tre av de 4 patienter som behandlades med kemoradiering utvecklade ett återfall, och alla räddades med kirurgi. Det fanns dock inga skillnader i total överlevnad mellan de två grupperna. Vår första observation är att antalet patienter med orofaryngeal SpSCC är relativt litet. Vid vår institution sker den primära behandlingen av dessa tumörer med kemoradiation, och diagnosen SpSCC ställs således på en liten biopsi av tumören utan hela provet, vilket möjliggör ett provtagningsfel. Flera studier betonar seriell undersökning av vävnadsprover eftersom denna lesion kan förväxlas med andra maligniteter eller missa spindelcellskomponenten helt och hållet.1,10
Vår andra iakttagelse är den höga misslyckandefrekvensen för oropharyngeala tumörer som behandlas med kemoradiering. Även om urvalet återigen är litet är en återfallsfrekvens på 75 % hög och alla dessa patienter kunde räddas med kirurgi, vilket var oväntat. Ytterligare förståelse av tumörbiologin hos SpSCC skulle ge mer information om lämplig behandling för dessa patienter.
Begränsningar i denna studie inkluderar avsaknaden av en kontrollgrupp för att göra jämförelser med konventionell SCC, även om detta inte var ett primärt mål. Det kan också ha funnits en selektionsbias eftersom vi är ett tertiärt remisscenter och många patienter kan ha misslyckats med andra behandlingar innan de kom till vårt center.