PMC

DISCUSSION

Rapportering av sköldkörtelcytopatologi kräver tydlig kommunikation mellan patologer, endokrinologer, radiologer och kirurger. Därför är en konsekvent och reproducerbar diagnostisk terminologi av yttersta vikt. Innan TBSRTC antogs 2007 har många klassificeringssystem föreslagits av olika yrkesorganisationer i Australien, Japan, USA (Papanicolaou Society of Cytopathology och American Thyroid Association), Storbritannien (British Thyroid Association-Royal College of Physicians (BTA-RCP) och Italien (Italian Society for Anatomic Pathology and Cytopathology-International Academy of Pathology (SIAPEC-IAP)). De flesta av dessa klassificeringssystem är femdelade till skillnad från Bethesda-systemets sexdelade system. Inget av dessa system har dock genomförts internationellt. Skillnaderna i de terminologier som används i dessa system sammanfattas i tabell 4.

Baserat på tillgänglig vetenskaplig litteratur visade sig ett nivåindelat diagnostiskt klassificeringssystem, såsom TBSRTC eller till och med de andra systemen, vara ett utmärkt verktyg för att diagnostisera och hantera sköldkörtelförändringar. Den största fördelen med TBSRTC är standardiseringen av de terminologier som används för rapportering av sköldkörtelcytologi. De sex diagnostiska kategorierna i TBSRTC fastställdes utifrån sannolikheten för att visa tecken på malignitet om en sköldkörtellesion placeras i en specifik kategori. Fördelen med detta tillvägagångssätt är att var och en av dessa diagnostiska kategorier är förknippad med en sekventiellt ökande implicit risk för malignitet som omvandlas till en rekommendation för klinisk och kirurgisk behandling. Däremot anger de andra systemen inte tydligt en risk för malignitet för varje kategori, även om deras diagnostiska kategorier är relaterade till en hanteringsalgoritm.

I Bahrain använde patologerna det system som för närvarande används i Storbritannien, som först beskrevs 2002 av British Thyroid Association/Royal College of Physicians och som modifierades och omarbetades 2007 av Royal College of Pathologists i samarbete med British Thyroid Association. I Royal College of Pathologists system används de ursprungligen föreslagna Thy1-5-kategorierna, men med utökade specifikationer för varje kategori. Tyvärr var det svårt att sammanställa data före 2013 för att jämföra vår erfarenhet av TBSRTC med det brittiska systemet.

Samtidigt som det är lätt att diagnostisera de flesta godartade och okomplicerade maligna lesioner uppstår diagnostiska utmaningar när aspirat är kvantitativt eller kvalitativt otillräckliga för att utesluta en neoplastisk process. I likhet med TBSRTC tillhandahåller alla andra rapporteringssystem också kategorier för icke-diagnostiska cytologiprover, benigna lesioner och maligna lesioner. De skiljer sig dock åt när det gäller de terminologier som används för att rapportera gränslösa lesioner. TBSRTC använder två olika kategorier för borderline-lesioner: ”Det brittiska systemet använder en enda ThyIII-kategori för alla gränsfall, men använder ”ThyIIIa” för möjlig neoplasm med atypier och ”ThyIIIf” för möjlig neoplasm som tyder på follikulär neoplasm. Den nya kategorin AUS/FLUS i TBSRTC omfattar en undergrupp av lesioner som inte lätt kan klassificeras som godartade, misstänkta eller maligna, medan SFN-kategorin är reserverad för prover som är misstänkta för follikulärt karcinom. Baserat på TBSRTC och med stöd av många studier har AUS/FLUS-fall visat sig ha en lägre malignitetsrisk vid kirurgisk uppföljning än patienter med en initial diagnos av SFN på cytologi, vilket understryker vikten av en sådan distinktion. Dessutom skiljer de sig åt i den kliniska hanteringen, där patienter med AUS/FLUS bör följas upp med upprepad FNA eller observation, och patienter med SFN bör genomgå åtminstone sköldkörtellobektomi för att fastställa typen av den follikulära lesionen och utesluta follikulärt karcinom.

Det italienska systemet använder däremot TIR 3 för follikulär proliferation (obestämd låg risk) och TIR 4 för misstänkt malignitet (obestämd hög risk). Bongiovanni et al. har jämfört mellan det sexdelade Bethesda-systemet och det femdelade italienska systemet och dragit slutsatsen att båda systemen visar liknande negativa prediktiva värden för de godartade kategorierna (kategori II i TBSRTC och TIR 2) och positiva prediktiva värden för både kategorierna follikulära neoplasier (kategori IV och TIR 3) och de maligna kategorierna (kategori VI och TIR 5). Den mest signifikanta skillnaden mellan det fem- och sexgradiga systemet var den minskade andelen fall som klassificerades som godartade (83,9 % jämfört med 55,4 %), vilket främst berodde på införandet av AUS/FLUS-kategorin. Det är uppenbart att fall med AUS/FLUS nedklassificerades i det femdelade systemet till kategorin godartad, vilket ledde till att färre patienter hänvisades till kirurgi jämfört med det sexdelade systemet (9,1 % jämfört med 36,5 %). Kiernan et al. rapporterade också en ökning av antalet preoperativa FNAC-undersökningar av sköldkörteln efter införandet av TBSRTC och en ökning av antalet patienter som genomgick sköldkörtelkirurgi på grund av obestämda FNAC-resultat. Sammanfattningsvis tycks det sexdelade systemet (TBSRTC) vara förknippat med ett mer aggressivt kirurgiskt tillvägagångssätt jämfört med de andra systemen.

Frekvensen av diagnoser för varje Bethesda-kategori som rapporterats i vår institution ligger inom de intervall som rapporterats i andra kohorter, till och med den höga frekvensen av diagnoser för Bethesda-kategori III (AUS/FLUS). Den högre andelen av denna kategori kan återspegla våra patologers noggrannhet för att undvika både falskt positiva och falskt negativa resultat. Enligt TBSRTC bör förekomsten av kategori III-diagnoser vara <7 %, medan den i vår studie är cirka 12 %. Denna diagnostiska kategori i TBSRTC är vanligtvis reserverad för prover som uppfyller något av följande kriterier: framträdande population av mikrofolliklar i ett aspirat som inte uppfyller kriterierna för ”follikulär neoplasm/SFN”, dominans av Hurthle-celler i ett sparsamt cellulärt aspirat med sparsamt kolloid, tolkning av follikulära cellatypier som försvåras av artefakter i samband med provberedningen, Ett måttligt eller tydligt cellulärt prov som består av en nästan uteslutande population av Hurthle-celler i en klinisk miljö som tyder på lymfocytär (Hashimoto) tyreoidit och multinodulär struma, fokala drag som tyder på papillärt karcinom, atypiska cystfodrande celler, en mindre population av follikulära celler som uppvisar en kärnförstoring med framträdande nukleoler, eller ett atypiskt lymfoid infiltrat. AUS/FLUS är dock en heterogen subjektiv kategori och kommer även i fortsättningen att uppvisa stor interobservatörsvariabilitet. Enligt riktlinjerna för hantering av knölar i Bethesda-kategori III bör man upprepa biopsin efter tre månader. I vår studie hade intressant nog upprepad FNA gjorts i endast 7 fall av 85 fall, medan kirurgisk resektion gjordes i 25 fall. Det låga antalet uppföljande FNA och det höga antalet kirurgiska behandlingar av AUS/FLUS-fall återspeglar sannolikt behandlingsbeslut och preferenser hos både kliniker och patienter på vårt sjukhus och i vårt samhälle.

Bethesda-systemet tilldelar en risk för malignitet för varje kategori. I jämförelse med TBSRTC var frekvensen av malignitet i vår studie jämförbar för kategori I (6,7 % jämfört med 1 %-4 %), något högre i både kategori II (15 % jämfört med 0 %-3 %) och kategori III (28 % jämfört med 5 %-15 %), och nära TBSRTC i kategori IV (22,2 % jämfört med 15 %-30 %), kategori V (72,8 % jämfört med 60 %-75 %) och kategori VI (100 % jämfört med 97 %-99 %). Den höga risken för malignitet (15 %) som noterades i kategori II (godartad) och som inte bör överstiga 3 % kräver ytterligare utvärdering med både radiologisk och patologisk korrelation för att utesluta fall med tillfällig malignitet. Samma sak har betonats i 2015 års riktlinjer från American Thyroid Association Management Guidelines, som rapporterade 1-10 % risk för malignitet i samband med benign cytologisk kategori. När det gäller kategori III, även om incidensen av malignitet är något hög, ligger den fortfarande inom det intervall som rapporterats i litteraturen som är 6-50 %.

En jämförelse mellan andelen fall i varje kategori i Bethesda-systemet och risken för malignitet i varje kategori gjordes mellan vår studie och studier från Mellanöstern och världen över, och den sammanfattas i tabell 5. Jämförelsen visar varierande resultat både när det gäller fördelningen av fall och den associerade risken för malignitet med varje kategori. Många faktorer spelade en roll för sådan variabilitet, inklusive institutionernas erfarenhet av att använda TBSRTC, kohortstorleken och antalet fall som följdes av kirurgi utöver andra orsaker som provtagningsfel, särskilt för cystiska lesioner och sköldkörtlar med flera knutor, eller tekniska orsaker, inklusive preparering av objektglas, antal FNA-passager och användning av bildstyrda metoder. Dessutom finns det en överlappning av cytologiska särdrag mellan godartade och maligna noduler, t.ex. nukleära spår och till och med nukleära pseudoinklusioner som inte nödvändigtvis är patognomoniska för papillärt sköldkörtelkarcinom. Alla studier har dock visat samstämmiga resultat när det gäller andelen fall som är misstänkta för malignitet och maligna fall, och samma risk för malignitet i båda kategorierna.

Med avseende på fördelningen av fall, Vi noterade att studier med stora kohorter har visat en högre andel kategori I-fall (otillräckliga/icke-diagnostiska) jämfört med små kohorter, men det låg inom de intervall som förväntades av TBSRTC. Studier som använde samma antal fall med uppföljande histopatologi för att studera fördelningen av kategorierna i Bethesda-systemet visade dessutom en lägre andel fall i kategori II (godartad) och en högre andel fall i kategori V och VI (misstänkt malignitet och malignitet). Detta beror på att de flesta fall som hänvisas till operation är högriskfall, dvs. kategori V och VI. Dessutom har studier från Mellanöstern, inklusive vår studie, visat en hög andel fall i kategori III (AUS/FLUS), men intressant nog var den lägre än studier gjorda i USA. Detta säger oss att det inte finns någon större skillnad mellan hur patologer i Mellanöstern använder TBSRTC jämfört med deras kollegor i mer utvecklade länder, dvs. Alla patologer kan möta samma svårigheter när de tillämpar ett nytt system och de måste vänja sig vid det med tiden.

Med avseende på risken för malignitet förknippad med varje kategori i Bethesda-systemet vid uppföljning har högre risker för malignitet i kategori I, II och III noterats i studier med lågt antal uppföljningsfall, inklusive vår studie. Överraskande nog visar vår studie den högsta risken för malignitet i kategorin benign jämfört med de andra studierna. Vissa av dessa studier visar till och med en högre risk för malignitet i kategori III jämfört med kategori IV, vilket inte stämmer överens med TBSRTC:s förslag om en successivt ökande implicit risk för malignitet. Detta kan återspegla den svårighet som patologer har att klassificera lesioner i antingen kategori III eller IV. Det kan också vara relaterat till det ökade antalet obestämda FNAC:er som genomgår kirurgi.

I slutändan är vår studie fortfarande begränsad av att vara en retrospektiv observationsstudie i likhet med de flesta av de andra publicerade studierna. Det kan förklara en del av skillnaderna när man jämför frekvenser av diagnostiska kategorier och malignitetsrisker. Prospektiva studier som använder Bethesda-systemet kommer att ge en bättre inblick i användbarheten av den föreslagna nomenklaturen. Dessutom bör kliniker alltid vara medvetna om malignitetsfrekvensen i Bethesda-kategorierna på sina respektive sjukhus för att förbättra de hanteringsbeslut som fattas om patienter med sköldkörtelknutor.