Anfallsrelaterade hjärtmissbildningar
Ett betydande intresse för anfallsrelaterade hjärtmissbildningar har utvecklats, särskilt sedan man insåg att majoriteten av patienter med bevittnad plötslig oväntad död vid epilepsi (SUDEP) har haft ett föregående anfall, vilket tyder på att det finns ett orsakssamband mellan anfallet och döden (1). Hos vuxna och barn orsakar de flesta komplexa partiella och generaliserade tonisk-kloniska anfall en ökning av hjärtfrekvensen (2-5). Blumhardt et al. rapporterade att 92 % av 26 patienter med temporallobsanfall som registrerades med ambulatorisk EEG-EKG-övervakning var förknippade med en dominerande ökning av hjärtfrekvensen (2). Senare fann Smith och medarbetare att det vanligaste mönstret för hjärtfrekvensförändringar i samband med komplexa partiella anfall är en inledande brant acceleration vid anfallets början, följt av markanta variationer under anfallet och efteråt (4). Denna ökning av hjärtfrekvensen sågs inte bara i majoriteten av kliniskt symtomatiska anfall utan även i de flesta subkliniska anfall. Forskarna observerade också att mönstren av hjärtfrekvensförändringar under och efter anfallet var påtagligt likartade mellan anfall inom samma patient, vilket tyder på att samma typ av autonom stimulering skedde i ett stereotypt förlopp hos dessa individer. Keilson et al. rapporterade att 93 % av 106 lateraliserade och generaliserade anfall (hos 45 patienter som genomgick 24-timmars ambulatorisk EEG-EKG-övervakning), med en varaktighet på minst 30 sekunder, var förknippade med en iktal takykardi på mer än 100 slag per minut (6). Undersökarna fann att den iktala takykardi inte gynnade den ena hemisfären framför den andra.
Anfallsrelaterad asystoli och bradykardi är mycket mindre vanliga. I en retrospektiv analys hade endast 5 av 1244 patienter som genomgick video-EEG-övervakning iktal asystoli (7). Schuele et al. observerade också att iktal asystoli är sällsynt, och sågs hos endast 0,27 % av 6825 patienter som genomgick video-EEG-övervakning (8). Tinuper et al. rapporterade 3 fall av iktal bradykardi och granskade 60 andra fall från litteraturen och fann att det är vanligast att temporal- eller frontallobsanfall är förknippade med iktal bradykardi och asystoli (9). I en annan studie drogs slutsatsen att iktal bradykardi endast förekom i samband med andningsförändringar, särskilt apné, vilket tyder på att kardiorespiratoriska reflexer är viktiga vid generering av iktal bradykardi (10). Tinuper et al. fann däremot att iktal bradykardi kunde uppstå utan betydande förändringar i andningen (9). Noterbart i denna studie är också det samtidiga fyndet av sänkt blodtryck, vilket kan inträffa före bradykardiens början och kvarstå under anfallet. Det är viktigt att inse att anfall också sällan kan orsaka asystoli, vilket resulterar i en sekundär synkope som kan förväxlas med ett sekundärt generaliserat anfall (11,12). Schuele et al. fastställde att plötslig atoni orsakad av asystoli vanligtvis inträffade sent i förloppet av ett typiskt anfall, i genomsnitt 42 sekunder efter klinisk debut (8). I fall av anfallsinducerad asystoli och synkope kan placering av en hjärtpacemaker bidra till att förhindra trauma som beror på fall (13).
Elektrisk stimulering av människans insulära cortex tyder på att den högra hemisfären kan ha ett större sympatiskt inflytande, medan den vänstra hemisfären kan vara förknippad med större parasympatisk kontroll (14). Intrakarotida amobarbitalstudier är inte entydiga, där vissa uppgifter tyder på att det finns skillnader mellan höger och vänster hjärnhalva när det gäller kontroll av hjärtfrekvensen (15), men andra visar inte tydligt på en skillnad i den övergripande autonoma balansen mellan hjärnhalvorna (16). På samma sätt, medan vissa kliniska studier stöder lateralisering av autonom kontroll (5), har andra inte slutgiltigt visat att kontrollen av iktal takykardi och bradykardi är lateraliserad (17).
Förutom anfallsrelaterade frekvensavvikelser kan anfall också orsaka rytm- och ledningsavvikelser. Keilson et al. rapporterade att bland 17 patienter hos vilka 56 elektrografiska anfall på mer än 10 sekunder registrerades förekom inga ventrikulära ektopier eller ledningsavvikelser (18). Patienter med refraktär epilepsi verkar dock ha en högre risk för anfallsrelaterade rytm- och ledningsavvikelser i hjärtat. Trettionio procent av 43 patienter med refraktär fokal epilepsi hade avvikelser i hjärtrytm och/eller repolarisering under eller omedelbart efter anfallen som observerades på video-EEG-inspelning (19). Dessa avvikelser omfattade förmaksflimmer, supraventrikulär takykardi, grenblock, förtida depolariseringar i förmaket, ventrikulära förtida depolariseringar, ST-segmenthöjning och asystoli. Potentiellt allvarliga avvikelser, inklusive junctional escape rytm, förmaksflimmer, ST-segmenthöjning och asystoli, sågs hos 14 % av individerna; både längre anfallsduration och generaliserade tonisk-kloniska anfall var förknippade med en ökad förekomst av EKG-avvikelser. Tigaran et al. rapporterade att 40 % av patienterna med refraktär fokal epilepsi hade anfallsrelaterad ST-segmentdepression, vilket tyder på att kardiell ischemi kan förekomma under anfall (20). Trots detta konstaterande fann man i en relaterad studie att hjärtats troponinnivåer inte var förhöjda efter komplexa partiella eller generaliserade tonisk-kloniska anfall (21), vilket tyder på att det är osannolikt att betydande ischemi (dvs. som resulterar i myokardskada) inträffar under okomplicerade anfall. I sällsynta fall, hos personer med underliggande kranskärlssjukdom, kan dock den fysiologiska stress som är förknippad med ett anfall resultera i betydande kardiell ischemi och myokardinfarkt i denna miljö, vilket har rapporterats (22).
Och även om anfallsrelaterade frekvens- och rytmrubbningar inträffar omedelbart efter anfallets början och till och med kan föregå det oktala mönstret som kan ses på ett EEG i hårbotten (17), kan dessa avvikelser vara långvariga efter själva anfallet (23). Analys av anfallskluster visar att ökad hjärtfrekvens i samband med anfall kan kvarstå i flera minuter till timmar efter anfallet, och om ytterligare anfall inträffar innan hjärtfrekvensen återgår till baslinjen, kan det förekomma stegvisa ökningar av hjärtfrekvensen samt mer frekventa onormala komplex i samband med varje efterföljande anfall inom klustret (19,24). Dessa data tyder på att betydande arytmier kan förekomma sent efter ett anfall och kan få kliniska konsekvenser.
Nyligen har långtidsregistrering av hjärtat hos patienter med epilepsi antytt att arytmier kan vara vanligare i denna population än vad man tidigare misstänkt. Rugg-Gunn et al. använde en implanterbar looprecorder för att övervaka EKG-data under en median på 18 månader hos patienter med refraktär fokal epilepsi. Iktal bradykardi på mindre än 40 slag per minut registrerades hos 7 av 19 patienter; bradykardi ansågs vara tillräckligt allvarlig för att motivera placering av en permanent pacemaker hos 4 av dessa patienter. För närvarande har de kliniska indikationerna för pacemakerplacering, särskilt när bradykardi eller asystoli är kortvarig och inte är förknippad med synkope, inte fastställts tydligt. I en studie hade patienter med iktal asystoli som identifierats via video-EEG-övervakning och som fick en pacemaker implanterad inte återkommande asystoli eller bradykardi som var tillräcklig för att utlösa pacemakern under en genomsnittlig uppföljning på 5 år (25). Ibland kan dock pacemakerplacering leda till klinisk förbättring när det gäller att förebygga synkope (13).