Multipel myelom (MM) är en neoplastisk proliferation av en klonal population av plasmaceller, som producerar monoklonala proteiner (immunglobulin G , IgA, och lätt kedjeprotein κ eller λ är de vanligaste).1 Plasmacellsneoplasin påverkar benen – inklusive skallen – vilket leder till omfattande skelettförstöring på grund av osteolytiska lesioner och osteopeni, med patologiska frakturer som följd2. Andra kardinalegenskaper hos MM är bensmärta, trötthet, viktminskning, anemi, hyperkalcemi, hypergammaglobulinemi med ett monoklonalt protein i serum eller urin, njurinsufficiens och sekundära infektioner.1
MM står för nästan 1 % respektive 10 % av alla neoplasier och hematologiska maligniteter och har en världsomspännande spridning.1 I USA är incidensen av MM cirka 4-5 per 100 000 invånare.3 I Brasilien är incidensen inte väl känd. I en undersökning som omfattade 16 olika brasilianska hälsocentraler fann Hungria et al.4 1 112 fall av MM från 1998 till 2004. För närvarande beräknar International Myeloma Foundation att det finns cirka 30 000 MM-patienter under behandling i Brasilien.5 MM är två till tre gånger vanligare bland afrikaner och afroamerikaner, med lägst incidens bland japaner och mexikaner. Förhållandet mellan män och kvinnor är ungefär 1,4:1. Neoplasin drabbar äldre personer, med en medianålder på 66 år.6,7 Några av riskfaktorerna för MM är högre ålder, miljöexponering för strålning, organiska lösningsmedel (t.ex. bensen), herbicider och insekticider samt genetiska faktorer (familjära fall, etnicitet, variationer vid 3p22.1 eller 7p15.3 loci).6,8
De lytiska lesionerna är det viktigaste fyndet av MM, som beskrevs i de första rapporterna om sjukdomen av Solly9 och Macintyre10 som att brutna ben ersattes av gelatiniform, en rödaktig och osmaklig substans.9,10 Senare associerade Wright11 MM med neoplastisk proliferation av plasmaceller. Myelomets lytiska lesioner stämmer överens med Pagets12 begrepp ”frö och jord”, där de neoplastiska cellerna (”frön”: neoplastiska plasmaceller) har tropism för vissa mikromiljöer (”jord”: ben).
Patogenesen för de benlytiska lesionerna vid MM är komplex och inbegriper en obalans mellan osteoblastiska och osteoklastiska funktioner. Den osteoklastiska aktiveringen är ökad i MM, med benreabsorption som stimuleras av receptoraktivatorn för kärnfaktorn κ-β ligand (RANKL). RANKL överuttrycks av osteoblaster och plasmaceller, vilket är förknippat med låga nivåer av osteoprotegerin, RANKL-decoyreceptorn. Dessutom producerar benstromaceller faktorer som aktiverar den osteoklastiska funktionen, t.ex. interleukin-3 (IL-3), IL-6, makrofaginflammatoriskt protein-1 alfa (MIP-1α) och stromal derived factor 1α (SDF-1α).13,14 Osteoblastdifferentieringen hämmas av ett ökat uttryck av IL-3, IL-7 och dickkopf 1 (DKK1).15
Figur 1 refererar till fallet med en 62-årig kvinna som presenterade huvudvärk, trötthet, viktförlust, episoder av suddig syn och diplopi, bensmärta och uppkomsten av många knölar i hårbotten. Laboratorieundersökningen visade hyperkalcemi, azotemi, flera lytiska benförändringar (skalle, bröstben, revben, kotor, ilium) och kappa Bence-Jones-protein i urinen. Benmärgsbiopsi visade infiltration av atypiska plasmaceller med monoklonalt uttryck av κ-light chain. Patienten avled på grund av ett plötsligt hjärtstillestånd, som vid obduktionen visade sig ha orsakats av en massiv lungemboli.