Muskuloskeletala sjukdomar är en av de vanligaste komplikationerna hos patienter med diabetes, men får ändå relativt lite uppmärksamhet. Svårighetsgraden och riskerna med muskuloskeletala komplikationer är kanske inte lika välkända som kardiovaskulära komplikationer, men de tillhörande besvären åsamkar säkerligen människor med diabetes både fysisk och psykisk skada. Bland de olika muskuloskeletala sjukdomarna är skuldersmärta ett av de vanligaste klagomålen. I allmänhet kännetecknas den av smärta och begränsat rörelseomfång i en eller båda axlarna. Axelsmärta orsakar inte bara minskad livskvalitet utan leder också till funktionshinder i dagliga aktiviteter och kan direkt eller indirekt störa kontrollen av metaboliska processer.
Förra rapporter har visat att det finns en högre prevalens (27,5 %) av axelbesvär hos patienter med diabetes jämfört med den prevalens på 5,0 % som finns hos allmänmedicinska patienter1. Två av de vanligaste axelsjukdomarna är frusen axel, även känd som ”adhesiv kapsulit”, och rotatorcuffsjukdom. Frusen axel kännetecknas av progressiv smärta, stelhet, begränsat aktivt och passivt rörelseomfång i axellederna, särskilt extern rotation, och nattsmärta. Även om de exakta orsakerna till frusen axel fortfarande är outforskade, anses det allmänt att frusen axel utvecklas som ett resultat av perivaskulär inflammation och fibroblastisk proliferation, följt av kapselfibros och kontraktur. Det är värt att notera att primär frusen axel är idiopatisk och att sekundär frusen axel kan vara förknippad med tidigare axelskada, t.ex. rotatorcuffskada, trauma eller långvarig immobilisering. Kliniskt diagnostiseras frusen axel genom anamnes och fysisk undersökning. De nuvarande behandlingsmetoderna omfattar analgesi, t.ex. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller paracetamol och/eller intraartikulär steroidinjektion, och kan kombineras med lokalbedövning. Det är också viktigt att uppmuntra till aktivitet. När symtomen på smärta och inflammation har minskat bör man uppmuntra till försiktig stretching och övningar som förbättrar rörelseomfånget. I sällsynta fall kan kirurgiska ingrepp övervägas, t.ex. manipulation under bedövning eller kapselfrigöring under artroskopisk vägledning.
Rotatormanschetten består av musklerna supraspinatus, infraspinatus, teres minor och subscapularis. Den har sitt ursprung i skulderbladet och bildar senor som täcker humerushuvudet. Rotatormanschetten ger viktig dynamisk motorisk kontroll och stabilitet i axelleden. Kända riskfaktorer för rotatorcuffens sjukdom är bland annat hög ålder, onormal axelstruktur, vissa sporter och yrken som kräver överdrivet mycket arbete över huvudet. Rotatorcuffens sjukdomar sträcker sig från enkel inflammation till kompletta senavbrott, som oftast omfattar supraspinatussenan. Symtomen omfattar smärta i axeln, minskad muskelstyrka och särskilt begränsat aktivt rörelseomfång. Kliniskt kan en detaljerad anamnes och fysisk undersökning hjälpa till med diagnosen. Bildundersökningar, t.ex. ultraljud och magnetresonanstomografi, kan bekräfta diagnosen och ge ytterligare information om allvarlighetsgraden och omfattningen av rotatorcuffens sjukdom. Konventionell röntgen är också till hjälp för att ställa en mer avancerad differentialdiagnos och för att utesluta benavvikelser och senförkalkning. Behandlingen av rotatorcuffens sjukdom omfattar NSAID-preparat, steroidinjektion, stretching och styrkeövningar för axeln. Kirurgisk reparation kan krävas i allvarliga fall, till exempel vid fullständig reva av rotatorcuffen.
Sambandet mellan rotatorcuffens sjukdom och diabetes har gett inkonsekventa resultat. För att undersöka effekten av diabetes på förekomsten av rotator cuff-sjukdom har vi analyserat rikstäckande data från National Health Insurance Research Database i Taiwan2. Totalt 498 678 deltagare, varav 28 391 diagnostiserade med diabetes och 25 621 med hyperlipidemi år 2000, följdes under en 11-årsperiod. Multivariata Cox proportional hazard-modeller användes för att undersöka effekten av: (i) diabetes, (ii) hyperlipidemi, (iii) diabetes med/utan insulinanvändning och (iv) hyperlipidemi med/utan statinanvändning på utvecklingen av sjukdomar i rotatorcuffen. Vi fann att under uppföljningsperioden utvecklade 26 664 patienter rotator cuff-sjukdomar med en rå hazardkvot (HR) på 2,11 för patienter med diabetes jämfört med dem utan diabetes (95 % konfidensintervall 2,02-2,20, P < 0,0001). Den råa HR för rotator cuff-sjukdom hos patienter med hyperlipidemi jämfört med patienter utan hyperlipidemi var 2,00 (95 % CI 1,92-2,08, P < 0,0001). Resultaten av den multivariata Cox proportional hazard-analysen visade att förutom högre ålder och kvinnligt kön ökade både diabetes och hyperlipidemi risken för rotatorcuff-sjukdomar (diabetes HR 1,47, 95 % KI 1,41-1,54, P < 0,0001; hyperlipidemi HR 1,48, 95 % KI 1,42-1,55, P < 0,0001). Vi fann också att den förhöjda risken fortfarande fanns hos patienter med diabetes med/utan insulinanvändning (diabetes med insulinanvändning HR 1,43, 95 % KI 1,35-1,51, P < 0,0001; diabetes utan insulinanvändning HR 1,64, 95 % KI 1,53-1,75, P < 0,0001). Våra resultat bekräftade att patienter med diabetes, oavsett insulinanvändning, hade en högre risk att utveckla sjukdomar i rotatorcuffen. Våra resultat stämmer överens med tidigare avbildningsstudier som visar att degenerativa förändringar av rotatorcuffsenan oftare observerades med sonografi hos patienter med diabetes än hos kontroller3.
Mekanismen genom vilken diabetes påverkar utvecklingen av frusen axel eller rotatorcuffssjukdom har inte identifierats. De två sjukdomarna kan dela samma diabetesrelaterade mekanismer: (i) försämrad mikrocirkulation och (ii) icke-enzymatiska glykosyleringsprocesser (Figur (Figur1).1). Faktum är att hyperglykemi är kopplat till efterföljande bildning av icke-enzymatiska glykosyleringsprodukter, och ger vidare upphov till avancerade glykosyleringsändprodukter (AGE). Dessa AGEs ökar tvärbindningen i kollagen, senor och ligament, vilket gör dessa strukturer styvare och svagare4. Dessutom interagerar AGEs med sina receptorer på ytan av tenocyter och fibroblaster, vilket leder till inflammatoriska förändringar4. Den ogynnsamma mikrovaskulära miljön till följd av hyperglykemi förekommer dessutom även runt axelleden. Den försämrade cirkulationen leder till hypoxi i vävnaden, överproduktion av fria radikaler, vilket slutligen leder till potentiell apoptos. Denna kollektiva skada kan leda till att ledvävnaden förstörs och att degenerativa förändringar förstärks.
Potentiella mekanismer för frusen axel och utveckling av sjukdom i rotatorcuffen i samband med diabetes. AGE, advanced glycosylation end-product.
Det tvärbindande kollagenet som ackumuleras i axelkapseln leder till ledstyvhet och den kroniska inflammatoriska processen till följd av hyperglykemi, vilket kan förstärka inflammationsreaktionen i synovium. I slutändan bidrar dessa resultat till kapselfibros i axelleden. Mekanismen kan förklara sambandet mellan frusen axel och diabetes. Det är anmärkningsvärt att en liknande patogenetisk mekanism förekommer i rotatormanschettsenan, som åtföljs av nedbrytning av senan samt strukturella och funktionella försämringar. Svaga senor utvecklas till följd av AGE, och den försämrade cirkulationen följt av en inflammatorisk reaktion tenderar att göra rotatormanschettsenan sårbar för skador. Som en följd av detta kan den degenererade rotatormanschettsenan lättare rivas.
Det råder konsensus om att dålig blodsockerkontroll och diabetes är relaterade till mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer av diabetes. Hittills har dock ingen signifikant korrelation mellan glykerat hemoglobin och frusen axel rapporterats. I en tvärsnittsstudie visade Thomas et al.1 ett signifikant samband mellan varaktighet av diabetes och frusen axel, men det fanns inga signifikanta skillnader i nivån av glykerat hemoglobin eller insulinanvändning mellan diabetespatienter med eller utan frusen axel. I den aktuella studien2 var en av begränsningarna att laboratoriedata inte fanns tillgängliga, så en kvantitativ analys av glykemisk kontroll och rotatorcuffsjukdom kunde inte utföras. Med hjälp av information om administrering av insulin (eller inte) var det dock möjligt att fastställa ett potentiellt samband mellan dålig glykemisk kontroll och förekomsten av rotator cuff-sjukdom baserat på antagandet att diabetespatienter med dålig blodglukoskontroll kräver insulininjektioner. Vi fann dock att diabetespatienter hade en högre risk för rotator cuff-sjukdomar oavsett om insulin användes eller inte. Frågan om huruvida förbättrad glykemisk kontroll kan minska risken för att utveckla rotator cuff-sjukdom förtjänar ytterligare undersökningar. Ett av de intressanta resultaten i den här studien var att användningen av statin var förknippad med en lägre risk att utveckla rotator cuff-sjukdom hos patienter med hyperlipidemi (hyperlipidemi med statinanvändning HR 1,16, hyperlipidemi utan statinanvändning HR 2,01)2 . Ytterligare studier krävs för att bekräfta de underliggande mekanismerna för denna effekt.
Den antiinflammatoriska effekten av NSAID eller steroidinjektion i leden är en vanlig metod för att släppa smärta och inflammation vid behandling av frusen axel och tendinit i rotatorcuffen. Eftersom ett antal antidiabetika har visat sig ha antiinflammatoriska och antioxidativa effekter5 är det möjligt att finna att vissa antidiabetika, såsom metformin, kan vara användbara för att minska axelbesvären genom olika mekanismer.
Slutsatsen är att axelbesvär, såsom frusen axel och rotatorcuffsjukdom, är vanligt förekommande hos patienter med diabetes. Potentiella mekanismer inkluderar försämrad mikrocirkulation och icke-enzymatiska glykosyleringsprocesser runt skulderledens vävnader och synovium. Även om frusen axel kan vara förknippad med diabetesens varaktighet har sambandet mellan metabolisk kontroll och de två ovan nämnda axelbesvären ännu inte tydligt visats. Det krävs ytterligare forskning för att undersöka om användningen av vissa antidiabetika och/eller förbättrad glykemisk kontroll skulle kunna förhindra eller förlänga utvecklingen av rotatorcuffsjukdom och frusen axel hos patienter med diabetes.