Smärta är en utbredd och pågående utmaning för hälso- och sjukvården i USA. Uppgifter från National Health Interview 2010 – 2011 visar att 16,9 % av männen och 20,7 % av kvinnorna upplever smärta de flesta dagar eller varje dag under en tremånadersperiod (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Vidare kan ihållande, intensiv smärta försämra en individs psykiska och fysiska hälsa (Herr & Arnstein, 2016). Bristen på tydliga, effektiva behandlingar för smärta har delvis bidragit till den framväxande krisen med opioidmissbruk (Volkow & Collins, 2017). Lämplig smärtbedömning är det viktiga första steget i smärtbehandlingen (Csomay Center, 2017). Varje person med smärta, inklusive personer med missbruksproblem, behöver smärtbedömning och smärtbehandling av hög kvalitet (Oliver, et al., 2012). Det finns dock allt fler bevis för att nuvarande initiativ för att främja smärtbedömning i alla kliniska miljöer inte har lyckats lösa problemet med underbehandlad smärta och kan delvis bidra till den nuvarande opioidkrisen.
Ett sådant initiativ är deklarationen av smärta som det ”femte livstecken”. År 1995 talade dr James Campbell inför American Pain Society och uppmanade vårdgivare att behandla smärta som det ”femte livstecknet” (P5VS) (American Pain Society, 1999) och framhöll det väsentliga behovet av förbättrad smärtvård (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Kort därefter införde Veterans Health Administration (VHA) en nationell strategi för att förbättra smärtbehandlingen (Veterans Health Administration, 2009) som omfattade obligatorisk smärtscreening med hjälp av den endimensionella Numeric Rating Scale (NRS). I ett försök att förbättra smärtvården lades smärtrelaterade frågor också till i patientnöjdhetsundersökningar. Dessa initiativ var inriktade på att förbättra smärtvården på bred front, för att inkludera patienter med både akut och kronisk smärta.
Trots positiva intentioner har P5VS-initiativet misslyckats. En stor mängd bevis tyder på att mätning av smärtintensitet med hjälp av endimensionella verktyg som NRS inte har förbättrat smärtresultaten (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). I en väl genomförd studie undersöktes till exempel effektiviteten av NRS som ett verktyg för smärtutredning (Ballantyne & Sullivan, 2015). I denna studie konstaterades att kvaliteten på smärtbehandlingen var oförändrad efter genomförandet av initiativet. I en annan undersökning använde forskarna frågeformuläret Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) för att identifiera de olika dimensionerna av patienternas smärta som påverkar deras NRS-poäng (Clark, et al., 2002). Forskarna administrerade MAPS till cancerpatienter som återhämtade sig från en operation och fann att de känslomässiga aspekterna av smärta, inklusive ångest, nedstämdhet och ilska, påverkade patienternas NRS-poäng på ett betydande sätt. Författarna drog slutsatsen att NRS-poängen inte bör användas isolerat för att avgöra om ytterligare analgetisk behandling behövs. Hälso- och sjukvårdspersonal bör också bedöma och behandla postoperativ psykisk ohälsa när den förekommer. Dessa och andra publicerade uppgifter visar att genomförandet av P5VS inte på ett mätbart sätt har förändrat smärtresultaten för patienter som får vård i akut-, ambulans- och långtidsvårdsmiljöer under de senaste 15 åren (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
Inbäddning av smärtfokuserade frågor i patientnöjdhetsundersökningar representerar ett andra initiativ som syftar till att förbättra smärtresultaten och som kan ha lett till oavsiktliga konsekvenser. År 1985 skapade Press Ganey Associates ett frågeformulär för att samla in patienternas uppfattningar om kvaliteten på den vård de fick på öppenvårdskliniker, slutenvårdsavdelningar och ambulanskirurgiska mottagningar (Press Ganey, 2015). Dessa undersökningar växte i popularitet och utvecklades, utvärderades och spreds i olika kliniska miljöer. År 2002 utvecklade Centers for Medicare and Medicaid Services undersökningen Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), som ställer frågor till patienterna om sjukhusmiljön, den vård de fått från vårdgivare och hanteringen av deras smärta (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey lämnar in de data som samlas in från HCAHPS, ett krav från Centers for Medicare and Medicaid för att dokumentera alla utskrivningar av patienter (Centers for Medicare and Medicaid Services). Som ett resultat av Deficit Reduction Act från 2005 måste sjukhus som använder Inpatient Prospective Payment System (IPPS) också lämna in HCAHPS-data för att få sin fulla IPPS årliga betalningsuppdatering (Centers for Medicare and Medicaid Services). Om de inte rapporterar dessa uppgifter kan de deltagande sjukhusen få en betalningsuppdatering som minskas med två procent. Som ett resultat av detta blev nöjdhetsundersökningar om smärta kopplade till ekonomiska incitament för sjukhusen. Dessutom kopplade en del av 2010 års Patient Protection and Affordable Care Act sjukhusens Medicare-ersättningssatser till betyg på patienttillfredsställelse i undersökningar; sjukhus med lägre betyg på patienttillfredsställelse fick lägre ersättning (Centers for Medicare and Medicaid Services). I huvudsak fick sjukhusen ett ekonomiskt incitament för att öka nöjdhetssiffrorna. Preliminära bevis (som till stor del bygger på kvalitativa studier) stöder idén att vissa vårdgivare känner sig pressade att förskriva opioider för att säkerställa att patienterna är nöjda med smärtvården (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). Däremot fann en kvantitativ studie inget samband mellan poäng för patienttillfredsställelse och administrering av opioider (Schwartz, et al., 2014).
Studier visar att patienttillfredsställelse med smärtvård inte nödvändigtvis återspeglar adekvat smärtbehandling. Vila et al. (2005) utvärderade ett sjukhus som genomförde P5VS-initiativet. Forskarna mätte patienternas tillfredsställelse med smärtvård och läkemedelsbiverkningar (t.ex. överdosering av opioider) efter genomförandet av detta initiativ. Studien visade att initiativet visserligen var förknippat med ökad patienttillfredsställelse, men att det också ledde till en ökning av opioidrelaterade läkemedelsbiverkningar. Dessa resultat understryker faran med att låta undersökningar om patienttillfredsställelse påverka beslut om smärtbehandling.
Mätning av smärta med NRS och genomförande av undersökningar om patienttillfredsställelse avseende smärtbehandling i olika kliniska miljöer har misslyckats med att lösa problemet med underbehandlad smärta. På grund av oro för otillräckliga verktyg för smärtmätning och potentiella opioidrelaterade effekter skrev Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) i april 2016 ett brev till Joint Commission där de krävde en omvärdering av sina smärtbehandlingsstandarder (Fiore, 2016). Medan PROP:s förespråkare uppmanade Joint Commission att omdefiniera de standarder som föranletts av P5VS-initiativet, rekommenderade de också att avskaffa användningen av undersökningar om patienttillfredsställelse i ersättningsförfaranden av vårdgivare och Centers for Medicare and Medicaid services. PROP:s förespråkare anser att patienternas svar som återspeglar missnöje med smärtvården kan öka trycket på vårdgivarna att förskriva opioider för att säkerställa tillräcklig sjukhusersättning och undvika anklagelser om felbehandlingar.
I ljuset av forskning som dokumenterar den dramatiska ökningen av opioidberoende och opioidrelaterade dödsfall röstade delegaterna vid American Medical Association (AMA) möte 2016 för att sluta behandla smärta som det femte livstecknet eftersom de anser att det är troligt att initiativet, tillsammans med andra faktorer, har förvärrat opioidkrisen (Anson, 2016). Det är uppenbart att många faktorer har bidragit till opioidkrisen, bland annat läkemedelsföretagens aggressiva marknadsföring, det ökade antalet recept som skrivs ut av vårdgivare, den sociala toleransen av opioidanvändning för olika ändamål och bristen på säker och effektiv behandling av kronisk smärta (Volkow, 2017, Volkow, 2014). AMA-delegaterna beskrev nödvändiga åtgärdssteg för att säkerställa adekvat behandling av smärta i avsaknad av P5VS-initiativet. Dessa metoder omfattar förbättrade smärtbedömningsåtgärder och främjande av icke-opioidbehandlingar av smärta (Anson, 2016). De förklarade också att P5VS-politiken bör tas bort från yrkesstandarder och att frågor om smärtbehandling bör tas bort från undersökningar om patienttillfredsställelse.
För att bedöma smärta på ett effektivare sätt behövs ett tvärprofessionellt teamarbete med hjälp av multidimensionella smärtbedömningsverktyg. Det tvärprofessionella teamet kan använda dessa multidimensionella verktyg för att genomföra omfattande bedömningar för att mäta aspekter av smärtupplevelsen (t.ex. psykologisk, andlig och socioemotionell smärta; påverkan på den dagliga verksamheten) utöver dess sensoriska komponent och fastställa realistiska mål som överensstämmer med patienternas behov (Arnstein & Herr, 2017). Detta tillvägagångssätt är särskilt lämpligt för patienter med kronisk smärta.
Ett exempel på ett flerdimensionellt smärtfrågeformulär som används för att mäta patienternas svar på postoperativ smärtbehandling är Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann et al. (2010) mätte effekten av OBAS, en enkät som utvärderar patienternas smärtnivå och opioidsymptomlidande, för att se hur den jämfördes med den endimensionella opioidrelaterade symtomlidande skalan och den modifierade korta formen av brief pain inventory. Studien visade att användningen av den flerdimensionella OBAS är effektivare när det gäller att mäta behandlingseffekter än de andra två måtten. Författarna konstaterar att poäng för smärtintensitet inte bör användas ensamt för att mäta smärta efter kirurgi. OBAS övervakar effektivt opioidrelaterade reaktioner samtidigt som det säkerställer att patienterna inte har hög smärta och kan fyllas i snabbt eftersom det endast består av sju punkter.
Som svar på behovet av ett mer omfattande tillvägagångssätt för smärtbedömning utvecklade kliniker vid University of Utah ett verktyg som kallas Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (University of Utah Health, 2013). CAPA består av en serie frågor där man på ett diskussionsbaserat sätt frågar patienterna om i vilken utsträckning smärta påverkar deras livskvalitet. Klinikerna dokumenterar sedan svaren och bestämmer lämplig intervention utifrån dessa uppgifter. Donaldson & Chapman (2013) fastställde verktygets effektivitet i en studie som omfattade över 12 000 smärtbedömningar. Studiens patienter och sjuksköterskor föredrog CAPA framför NRS, och sannolikheten för att korrekt identifiera smärtans svårighetsgrad och effektivt behandla smärta var 81 % för CAPA jämfört med 42 % för NRS. Dessa resultat tyder på att både sjukhuspersonal och patienter är mer nöjda med CAPA, och den omfattande information som erhålls från CAPA gör det möjligt för kliniker att effektivare behandla patienternas smärta.
Utvecklingen av tillförlitliga och korta flerdimensionella smärtmått kan förbättra bedömningen av kronisk smärta på primärvårdskliniker och kliniker inom den ambulatoriska vården. PEG är en smärtskala med tre punkter som utvärderar smärtintensitet och störningar i det dagliga livet. Forskning har visat att den har stark tillförlitlighet, konstruktionsvaliditet och responsivitet hos patienter med kronisk smärta på primärvårdsinrättningar (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) menar att PEG kan vara ett effektivare verktyg för smärtbedömning än NRS eftersom den är lätt att använda i vardagspraxis och ger mer djupgående information om hur smärta påverkar livskvaliteten.
Sammanfattningsvis ökar bevisen för att de nuvarande initiativen för att främja smärtbedömning har misslyckats med att lösa problemet med underbehandlad smärta, och kan delvis ha bidragit till den nuvarande opioidkrisen. Det behövs därför en tvärprofessionell teamstrategi för att implementera multidimensionella smärtbedömningsverktyg i klinisk praxis. Även om användningen av ett mer omfattande frågeformulär kommer att ta mer tid än ett endimensionellt mått kan ett flerdimensionellt tillvägagångssätt hjälpa det tvärprofessionella teamet att fastställa realistiska mål som överensstämmer med patienternas behov (Arnstein & Herr, 2017). För att genomföra dessa flerdimensionella smärtbedömningar i upptagen klinisk praxis kommer sjuksköterskor att behöva spela en central roll. Sjuksköterskor kan arbeta för att se till att patienterna fyller i frågeformulären före besöket. Sjuksköterskor kan också ta ledningen när det gäller användningen av ny teknik i form av surfplattor, smarta telefoner och mobilappar för att underlätta insamling av data på patientnivå i hemmet eller i ett väntrum före besöken. Vidare kommer omvårdnadsforskning att behövas för att bekräfta genomförbarheten och fastställa effektiviteten av ett tvärprofessionellt tillvägagångssätt för användning av flerdimensionella bedömningsformulär som används i hälsopraktiker för att bedöma smärta.