FALLREDOVISNING
En 18-årig man fördes med ambulans till vår akutmottagning. Patienten har återupplivats i mer än 30 minuter och befann sig fortfarande i kammarflimmer. För ungefär en timme sedan kallades ambulanspersonalen till en arbetare i en gasljusfabrik. Patienten var medvetslös och andades agoniskt när de anlände till fabriken. Han hade ingen anamnes på systemisk sjukdom, tidigare operation, läkemedelsanvändning eller känd allergi. Enligt vittnena höll han på att fylla sin ficktändare med en butanflaska och blev plötsligt medvetslös. Arbetstagarna hade förhörts med avseende på ett eventuellt gasläckage, men ingen bekräftade detta. Patienten transporterades till ett närliggande sjukhus där han intuberades. Under intuberingen inträffade hjärtstillestånd och han återupplivades i 20 minuter. När den spontana cirkulationen återställdes överfördes han till vårt sjukhus, med frekventa hjärtstillestånd under transporten. På vår akutmottagning svarade patienten på defibrillering och återupplivning i ytterligare 10 min, påbörjades med dopamininfusion på 10 μg/kg/min och överfördes till intensivvårdsavdelningen.
Hans sjukdomshistoria var oemotsäglig bortsett från tobaksrökning. Hans pupiller var isokoriska, myotiska och ljusreaktiva på båda sidor. Han reagerade inte på skadliga stimuli (Glasgow coma score var: 7). Hans blodtryck var 130/100 mmHg, hjärtfrekvensen var 130 slag/min, kroppstemperaturen var 36,5 °C och han andades inte spontant. Datortomografi av hjärnan och vanlig lungröntgen visade ett lindrigt ödem. Transtorakal ekokardiografi visade global hypokinesi i vänster kammare (ejektionsfraktion: 50 %). Han påbörjades med profylax mot ventrikelflimmer (0,1 % lidokaininfusion med en hastighet av 1/mg/kg/h) och intermittent mannitolinfusion på grund av hypoxiska konvulsioner (epilepsi kunde uteslutas på grund av förekomsten av pupillära ljusreflexer). En arteriell blodgasanalys efter 2 timmar på volymkontrollerad ventilation (FiO2: 0,50, tidalvolym: 550 ml, frekvens: 12 slag/min, positivt end-expiratoriskt tryck: 5 cmH2O) var inom normala nivåer.
(a) Axial datortomografi av hjärnan visar ett lindrigt cerebralt ödem med effacement av cerebrala sulci. (b) Plain chest radiography of the patient shows mild congestion
Medans vi planerade för ytterligare tester för att utesluta en kanalopati eller kardiomyopati, nämnde några av hans medarbetare att patienten sniffat tändvätska innan han blev medvetslös. Patientens status förbättrades och vi sänkte gradvis hastigheten på dopamininfusionen. Nästa dag var hans Glasgow coma score 13 och han andades spontant med en frekvens på 16 slag/min. Han sattes på stöd för assisterad andning och extuberades 8 timmar senare.
Den tredje dagen var han fortfarande desorienterad och ovillig att samarbeta. Dopamininfusionen och mannitolbehandlingen stoppades och patienten började få enteral näring via en nasogastrisk sond. Under de följande dagarna förbättrades hans samarbete gradvis, med frekventa perioder av agitation och desorientering. Kraniala diffusions- och venografiska magnetresonansundersökningar visade två hyperintensiva zoner i diffusions- och T1-viktad magnetresonansbild på båda sidor av occipitalloben, ca 1,5 cm i diameter, identifierade som subakuta ischemiska infarkter .
Axiala magnetresonansbilder visar subakut ischemisk infarkt. (a) Lång, svart pil visar hyperintensiteten på T1-viktad bild i vänster occipitallob; korta, vita pilar visar omgivande ödem. (b) Svart pil visar nästan homogent hyperintensivt område på diffusionsviktad bild i höger occipitallob
På den sjätte dagen var patienten fullt samarbetsvillig, men fortfarande desorienterad. Hans verbala svar var begränsat till några få meningsfulla ord, men inga fullständiga meningar. Han kunde följa föremål med ögonen, ta tag i dem och mata sig själv. Han skrevs ut till neurologiavdelningen, där han behandlades i ytterligare två veckor. Vi informerades om att han efter tre månaders rehabilitering började arbeta som förare av en schaktmaskin.