Post navigation

Varje vecka ställer studenterna i professor Ian Shriers (@McGillU) Massive Open Online Course (MOOC) frågor. Vi kallar vår ”världsexpertpanel” för svaren och profilerar utvalda svar på BJSM-bloggen.

Denna veckas fråga:

Det scenario som presenteras inträffar sällan, och de flesta idrottsläkare skulle bara se ett fåtal fall under sin karriär. Hematuri är skrämmande för idrottsutövaren, så de flesta presenterar sig snabbt för råd.

Historia, varaktighet, frekvens och typ av träning är viktigt. Mycket utförslöpning provocerar fram cellnedbrytning i quadriceps på grund av excentrisk belastning, och detta kan resultera i myoglobinuri. Gamla skor med dålig dämpning har sämre stötdämpning och kan leda till fotstötande hemolys.
Anitinflammatoriska läkemedel kan minska blodflödet i njurarna, och i studier om hyponatremi har man funnit ökat kreatinin i serum. Vi vet dock att dessa mediciner används ofta av distanslöpare och att relativt få drabbas av allvarliga komplikationer.

Vid fysisk undersökning är idrottsutövarens allmäntillstånd vanligtvis bra, såvida det inte finns ett sällsynt fall av rabdomyolys. Vid kollisionsidrott kan ömhet i flanken förekomma. I de allra flesta fall är diagnosen Runners’ Haematuria, som ursprungligen benämndes ”10 000 meters hematuria” av urologen Blacklock redan på 1970-talet. Den orsakas av att urinblåsans vägg slits mot trigonen, analogt med caecal slap i tarmen. Den enda rutinundersökning som krävs är en enkel urinanalys för att leta efter röda blodkroppar och avgjutningar samt protein.

Och även om det stora flertalet fall är Runners hematuri måste läkarna fortfarande se till att de mindre vanliga möjligheterna från differentialdiagnosen utesluts baserat på anamnes, fysisk undersökning och undersökningar:

1. Renal- eller uretärsten orsakar smärta. Tillståndet är ovanligt hos unga idrottare, men den första episoden kan inträffa i ungdomen. En detaljerad metabolisk undersökning krävs om detta tillstånd diagnostiseras.
2. Fotstrejkhämolys med hemaglobinpigment som orsakar röd urin. Detta är vanligt när gamla eller slitna skor används och löpningen sker på ett betongunderlag.
3. Urinvägsinfektioner uppvisar klassiskt sett dysuri och frekvens snarare än svår buksmärta. Hematuri är ovanligt vid urinvägsinfektioner.
4. Hos kvinnliga idrottare kan blödningen i själva verket komma från könsorganen, dvs. livmodern eller livmoderhalsen, men blandas med urin. De flesta kvinnor kommer att kunna skilja de två källorna åt, men en bäckenundersökning kan i vissa fall krävas för att klargöra saker och ting.
5. Myoglobinuri från skadade muskler kan också ändra urinens färg och se ut som hematuri. Detta inträffar vanligtvis efter ovana excentriska övningar och kallades ursprungligen för ”squat jump syndrome” inom militären. Detta tillstånd kan orsaka rhabdomyolys och kräver en akut undersökning vid misstanke.
6. Maligniteter i njurkanalen ger vanligtvis upphov till smärtfri hematuri. Det är sällsynt hos unga människor, men bör inte glömmas bort.
7. I upprepade fall av hematuri kan en cystoskopi hjälpa till att identifiera blödningsställen, men dessa är vanligen bara skrubbsår i blåsväggen mittemot trigonen.

Om anamnesen och det fysiska tillståndet tyder på någon av de allvarligare differentialdiagnoserna, är det befogat med ytterligare utredningar. Det enda tillstånd som kräver brådskande utredning är rabdomyolys, som presenterar sig mycket annorlunda än Runners Haematuria och som kräver sjukhusintagning eftersom en associerad hyperkalemi kan vara livshotande och ett associerat akut kompartmentsyndrom kan vara lemhotande. Om man misstänker rhabdomyolys bör undersökningarna omfatta en CBC, CRP, kreatinin, elektrolyter och EKG (för att leta efter toppade T-vågor som ett tecken på hyperkalemi). Thomas och Ibels sammanfattade rekommendationerna för hantering av rabdomyolys på 1980-talet och de har inte förbättrats. De förespråkar:

• A- aggressiv vätskeersättning 4-11 liter under de första 24 timmarna
• B-resoniumjonbyteshartser för att korrigera betydande hyperkalemi. Dialys kan krävas under vissa omständigheter
• C-kompartmenttryckstestning om det finns misstanke om akut kompartmentsyndrom, och dekompressiv kirurgi vid behov.

Hantering av hematuri hos en löpare

För en första episod där anamnesen och den fysiska undersökningen inte tyder på någon av differentialdiagnoserna bör läkaren hantera patienten som ett fall av löparhematuri, det vill säga blåsväggsskrapning. Förutom de grundläggande undersökningar som nämns ovan bör idrottaren vila från träning tills hematurin försvinner och sedan återuppta träningen. Vissa auktoriteter råder idrottaren att träna med blåsan delvis full, eftersom detta minskar kontakten mellan trigonen och den motsatta blåsväggen. I praktiken kan detta vara svårt att uppnå! Idrottare bör också uppmanas att minimera användningen av NSAID före tävlingar och långa träningspass, särskilt i värme. Vid återkommande episoder av ansträngningsrelaterad hematuri bör patienten hänvisas till en njurläkare eller urolog. Remissvägen bestäms av den kliniska bilden och den lokala eller regionala tillgången till tjänster. Cystoskopi kan krävas för att identifiera blödningskällan

Sammanfattningsvis är löparhematuri ovanligt, men idrottsläkare måste veta hur de ska hantera det. I de flesta fall är orsaken relativt godartad, men var medveten om den tillfälliga allvarliga orsaken och remittera dessa personer för snabb vidare behandling.

Övrig läsning:
Thomas MA, Ibels LS. Rhabdomyolys och akut njursvikt. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Uppdaterad 14 okt 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Träningsrelaterad hematuri. Fynd i en grupp maratonlöpare. JAMA 1979;241:391-392.

********

Dr Chris Milne är en idrotts- och träningsläkare baserad i Hamilton, Nya Zeeland. Han är särskilt intresserad av träningsrelaterade njur- och gastrointestinala problem. Han har varit lagläkare för flera av Nya Zeelands olympiska lag och är ordförande i den medicinska kommissionen för Oceaniens nationella olympiska kommittéer.