Introduktion
Prematura ventrikelkomplex (PVC) är elektrisk aktivitet som har sitt ursprung i ventriklarna och som leder till tidig depolarisering av ventriklarna. PVCs upptäcks i allmänhet på elektrokardiografi (EKG), ambulatoriska övervakningsapparater och sjukhustelemetri. PVC:er är vanliga hos patienter med eller utan strukturell hjärtsjukdom, och deras frekvens ökar med åldern. De flesta patienter med PVC är asymtomatiska och behandlingen består av övervakning och livsstilsförändringar. Symtomatiska patienter kan visa sig med hjärtklappning, synkope eller yrsel, ökad trötthet eller andfåddhet. Vissa patienter kan ha en ökad risk för arytmier eller reversibel kardiomyopati. Symptomatisk behandling kan omfatta antiarytmiska läkemedel (AAD) eller kateterablation; PVC-ablation görs också rutinmässigt i vårt elektrofysiologiska laboratorium. I den här artikeln presenterar vi två fall av PVC-ablation och diskuterar kort PVC:er och deras hantering, inklusive kateterablation.
Fall nr 1
En 78-årig kvinna kom till elektrofysiologikliniken med symtom på hjärtklappning, andnöd och trötthet under de senaste två åren. Hon nekar till ortopné, paroxysmal dyspné eller synkopala episoder. Hon har tidigare genomgått ett transtorakalt ekokardiogram (TTE) som visade en ejektionsfraktion på 55 %. Hon genomgick en koronarangiografi som visade förhöjt kiltryck och mild icke-obstruktiv kranskärlssjukdom. Hon hade en tidigare diagnos av hyperlipidemi, hypertoni och nyligen diagnostiserad hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion. Hon tar hydroklortiazid, losartan, aspirin, metoprolol och furosemid, men fortsätter att ha symtom trots optimering av den medicinska behandlingen. Hennes EKG på kliniken visade sinusrytm, vänsterkammarhypertrofi och frekventa PVCs i ett trigeminy-mönster. PVC:erna hade en morfologi med vänster buntgren med en tidig övergång, hög R-våg i led II, III och AVF. Baserat på dessa egenskaper var vår första tanke att PVC:erna hade sitt ursprung i den högra ventrikulära utflödesbanan (RVOT). Med tanke på hennes frekventa PVC:er på EKG fick hon en Holtermonitor placerad, som visade en total PVC-belastning på 31 %. Patienten erbjöds AADs, men hon vägrade medicinsk behandling. Med tanke på symtomens svårighetsgrad med underliggande hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion erbjöds hon PVC-ablation.
Efter att ha erhållit informerat samtycke fördes hon till elektrofysiologilaboratoriet. En oktapolär kateter placerades i koronarsinus i vänster främre snedställning och en fyrpolig kateter placerades i His-position. Vi förde fram en kateter med spolad spets (THERMOCOOL-kateter, Biosense Webster, Inc., ett Johnson & Johnson-företag) till RVOT, och med hjälp av CARTO 3-systemet (Biosense Webster, Inc., ett Johnson & Johnson-företag) identifierade aktiveringskartan PVC:er som härrörde från den postero-septala delen av RVOT. Vi noterade att aktiveringen inte var tillräckligt tidig, och det unipolära elektrogrammet visade ingen negativ deflektion. Vi gick sedan retrograd till vänster kammare och kartlade vänster kammare. PVC:n lokaliserades då till den vänstra koronarknappen med den tidigaste aktiveringen på -30 millisekunder och ett bra negativt unipolärt elektrogram (figur 1). Efter att ha tillämpat flera radiofrekventa lesioner på 30 watt eliminerades PVC:n. Efter att ha väntat i mer än 30 minuter kunde vi inte hitta en enda klinisk PVC och bestämde oss för att avbryta ingreppet.
Vid en och sex månaders uppföljning uppvisade hon inga tecken på återkomst av PVC på Holtermonitorn, och hennes symtom förbättrades avsevärt med fullständig upplösning av hjärtklappning.
Fall nr 2
En 71-årig man med anamnesen mitralisklaffreparation och hyperlipidemi följdes på elektrofysiologikliniken på grund av hjärtklappning som hade förekommit i många år. Man fann att han hade 20 000 PVC:er med en total PVC-belastning på 20 % under 24-timmars Holterövervakning. Hans ekokardiografi visade en ejektionsfraktion på 55 % och hans angiografi visade icke-obstruktiv kranskärlssjukdom. Han började få högdos metoprolol, vilket minskade hans ektopiska belastning till 12 %, och hans symtom förbättrades. På senare tid började patienten klaga på hjärtklappning trots att han fortsatte med samma dos metoprolol. En upprepad Holtermonitor visade en återkomst av ökad PVC-belastning till 21 %. Hans TTE visade en minskning av ejektionsfraktionen till 45 %. Patienten började få amiodaron, vilket kortvarigt kontrollerade hans symtom men avbröts på grund av biverkningar. Han vägrade att prova andra AADs. Med tanke på hans PVC-belastning, okontrollerade symtom, minskade ejektionsfraktion och intolerans mot AADs ansågs patienten vara en kandidat för kateterablation.
På dagen för ingreppet visade hans EKG sinusrytm med höger grenblock (RBBB) och frekventa PVCs. PVC:erna hade en RBBB-morfologi med en inferior axel och en S-våg i led II och III. Efter vederbörligt samtycke fördes patienten till elektrofysiologilabbet. En quadripolär kateter placerades i His potentialposition och en annan quadripolär kateter fördes fram till det höga högra förmaket och sedan till höger ventrikels apex. En 3,5 mm spolad kateter fördes retrograd till vänster kammare. Vi fick både aktiverings- och spänningskartor med hjälp av kartläggningssystemet CARTO 3, och PVC identifierades längs den aortisk-mitrala kontinuiteten (AMC) (figur 2). Det bör noteras att vi inledningsvis identifierade tre olika PVC:er, men endast AMC:n kvarstod. AMC-positionen bekräftades sedan med hjälp av pace mapping. Totalt 16 radiofrekventa lesioner applicerades på denna plats, varefter inga ytterligare PVC:er noterades. Vi använde sedan isoproterenolinfusion samt ventrikulär burst pacing, men inga ytterligare PVCs eller ventrikulär takykardi (VT) erhölls. Vi skapade sedan en spänningskarta över hela vänster kammare och ingreppet avslutades.
Vid en och tre månaders uppföljning förblir patienten asymtomatisk och PVC-fri på Holter-monitorn, med upprepad TTE som visar en blygsam ökning av ejektionsfraktionen till 50 %.
Incidens, prevalens och patofysiologi
I ARIC-studien (Atherosclerosis Risk in Communities) förekommer PVC hos >6 % av befolkningen på ett tvåminuters EKG. Prevalensen var olika beroende på åldersgrupper, kön och etnicitet och var starkt förknippad med hypertoni.1 Längre övervakning, t.ex. 24-timmars ambulatoriskt EKG, visar nästan 50 % av personerna med PVC utan någon strukturell hjärtsjukdom.2 Hjärttillstånd som ofta är förknippade med PVC är hjärtsvikt, myokardiell ischemi, myokardit, medfödd hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi, idiopatisk ventrikulär takykardi och arytmogen högra ventrikeldysplasi.3 PVC ses också ibland i samband med icke-kardiella tillstånd såsom lungsjukdomar (kronisk obstruktiv lungsjukdom, pulmonell hypertoni), endokrina störningar (sköldkörtel- och binjurehormonavvikelser), illegala droger (kokain), rökning, alkohol och mediciner (beta-agonister eller inotropa medel).4 Faktorer som autonom tonus, ångest, elektrolytrubbningar, hypoxi och ischemi påverkar också förekomsten och frekvensen av PVC. Majoriteten av tiden har PVCs sitt ursprung i RVOT, medan andra mindre vanliga foci är vänster ventrikels utflödeskanal, epikardiella vävnader i anslutning till aortiska sinus Valsalva, vänster ventrikels Purkinje-system, vänster ventrikels topp, atrioventrikulära klaffens annulus och papillarmusklerna.5
PVC:er och arytmier
Studier har visat att PVC:er är förknippade med ökad risk för dödlighet, särskilt hos patienter med nyligen inträffad hjärtinfarkt.6 Ökad frekvens och komplexitet av PVC:er var förknippade med högre risk för ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer och hjärtdöd. Efter detta utformades Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) för att utvärdera användningen av AADs (enkainid, flekainid eller moricizin) för att undertrycka PVCs efter infarkt. Tyvärr noterades en ökad dödlighet i den antiarytmiska gruppen jämfört med placebogruppen trots undertryckandet av PVC:er.7,8 Den ökade dödligheten troddes bero på de pro-arytmogena effekterna av AAD:erna. PVC:er ansågs då vara godartade, men senare studier visade att PVC:er är förknippade med ökad risk för aterosklerotisk sjukdom, stroke, plötslig hjärtdöd och vänsterkammardysfunktion eller kardiomyopati.1,9
PVCs och kardiomyopati
1998 visade Duffee et al att suppression av PVCs hos patienter med förmodad idiopatisk dilaterad kardiomyopati kunde leda till förbättring av vänsterkammarfunktionen.10 Sedan dess har flera studier visat att PVCs är en oberoende riskfaktor för kardiomyopati. Diagnosen PVC-inducerad kardiomyopati (PIC) kan ställas kliniskt genom förekomsten av frekventa PVC:er och avsaknad av andra orsaker till kardiomyopati.11 Även hos patienter med strukturell hjärtsjukdom kan förekomsten av frekventa PVC:er bidra till försämrad kardiomyopati. Den exakta patofysiologin är fortfarande okänd; den föreslagna mekanismen för PIC inbegriper ventrikulär dyssynkroni och takykardiinducerad kardiomyopati. Riskfaktorer för PIC omfattar inte bara ökad frekvens utan även exponeringstid, längre QRS-komplex, PVC av epikardiellt ursprung och manligt kön. Studier har visat att PVC-belastning på >15-25 % har ökad risk för kardiomyopati, även om många patienter med liknande belastning har normal ejektionsfraktion; även låg PVC-belastning på 4-5 % kan ibland förknippas med kardiomyopati.3,11
Diagnostisk utvärdering
Initialutredningen innefattar en fokuserad anamnes och fysisk undersökning av symtom, varaktighet, eventuella associerade faktorer och specifika frågor om hjärtsviktssymtom. Laboratorieutredningen omfattar en komplett metabolisk panel, inklusive elektrolyter, blodstatus och hormonella utredningar som t.ex. sköldkörtel- och katekolaminnivåer. Alla patienter bör få ett ambulerande EKG eller Holtermonitor för att bedöma PVC-morfologier, frekvens, dygnsvariation, belastning och symtomkorrelation. Ett rutinmässigt transtorakalt ekokardiogram (TTE) för att dokumentera ejektionsfraktionen och leta efter eventuella strukturella hjärtsjukdomar bör utföras. Ischemisk utredning, t.ex. ett stresstest eller angiografi, kan anpassas beroende på patientens presentation. Kardiell magnetresonans och positronemissionstomografi (PET) kan användas ytterligare för att identifiera strukturell hjärtsjukdom, även hos en patient med en normal TTE eller angiografi.
Hantering: Det första steget i hanteringen av PVC innebär att man identifierar sekundära orsaker som antingen orsakar PVC eller förvärrar dem, t.ex. elektrolytobalans, metaboliska störningar eller kranskärlssjukdom. Livsstilsförändringar som att sluta röka, begränsa alkohol- eller koffeinintaget och hantera stress och ångest kan förbättra symtomen hos vissa patienter. Den inledande medicinska behandlingen består av betablockerare eller kalciumkanalblockerare, som har en utmärkt säkerhetsprofil och har visat sig vara effektiva hos åtminstone vissa patienter. Jämfört med betablockerare eller kalciumkanalblockerare har antiarytmiska läkemedel visat sig uppnå en högre framgångsfrekvens när det gäller PVC-suppression. Klass IC-antiarytmika som flekainid och propafenon är effektiva vid PVC-undertryckning, men deras användning är begränsad hos patienter med strukturell eller kranskärlssjukdom. Hos dessa patienter är amiodaron, dofetilid och sotalol säkra, men de har alla sin egen biverkningsprofil, särskilt vid långvarig användning.11,12
Hantering: Kateterablation
Vid jämförelse med AADs är kateterablation av PVCs mycket effektivare och har en hållbar långtidseffekt. Framgångsfrekvensen för radiofrekvenskateterablation varierar mellan 65-90 %, även vid långtidsuppföljning.13-15 Nuvarande riktlinjer rekommenderar kateterablation hos patienter med PIC som misslyckats eller inte kan tolerera AADs eller baserat på patientens önskemål. Framgångsrika prediktorer för ablation är bland annat RVOT-ursprung och monomorfa PVC:er. PVC som har sitt ursprung i epikardiell eller papillarmuskel och multipla PVC-morfologier är indikatorer på ett eventuellt misslyckande vid ablation.11,15 Framgångsrik kateterablation är förknippad med en viss förbättring av ejektionsfraktionen hos majoriteten av patienterna. Riktlinjerna rekommenderar också att man överväger kateterablation hos patienter med strukturell hjärtsjukdom där frekventa PVC:er sannolikt bidrar till ökad kardiomyopati och vid ventrikulär takykardi eller flimmer, som fokuserat utlöses av en PVC. Konsensus har ännu inte uppnåtts om användningen av kateterablation för PVC hos symtomatiska patienter med normal ejektionsfraktion. Vissa författare rekommenderar att kateterablation används som en sista utväg efter att alla antiarytmiska läkemedel har uttömts, eller hos mycket symtomatiska patienter.15
Kateterablationstekniken bygger på att PVC:erna identifieras och lokaliseras, och detta kan åstadkommas med hjälp av aktiveringskartläggning eller pace mapping-teknik. När den väl är lokaliserad ablateras den tidigaste fokala endokardiella eller epikardiella elektriska signalen som föregår den målinriktade PVC:n. 15 För att effektivt lokalisera dessa foci krävs en ökad frekvens av PVC:er på dagen för ingreppet. Några användbara strategier är att avbryta AADs några dagar före ingreppet, begränsa intraoperativa sedativa medel och använda kemiska induktionsmedel som isoproterenol, epinefrin eller fenylefrin under ingreppet.15 På senare år används nu ofta multielektrodekatetrar för kartläggning; dessa katetrar kan få data från flera ställen för varje slag och har därmed bättre upplösning och högre kartläggningshastighet. Bland katetrarna med flera elektroder finns THERMOCOOL, Livewire-katetern (Abbott), Advisor HD Grid Mapping Catheter, Sensor Enabled (Abbott) och Orion Mapping Catheter (Boston Scientific). Vissa av dessa katetrar kan användas med CARTO-systemet, medan andra kan användas med Rhythmia HDx-mappningssystemet (Boston Scientific). Historiskt sett har radiofrekvensablation varit den föredragna ablationsmetoden; andra tekniker inkluderar nålablation, etanolablation och kryoablation. Kryoablation kan ha bättre effekt i specifika anatomiska strukturer, t.ex. papillarmusklerna. En annan ny metod är användning av stereotaktisk strålbehandling; denna teknik kräver noggrann lokalisering av PVC-substratet i förväg.15
PVC:er som har sitt ursprung i epikardiet, LV-toppen, intramuralt läge, papillarmusklerna och para-Hisian-regionen kan vara svåra att ablatera. Förbättring av ablations- och kartläggningstekniker har ökat framgångsfrekvensen för ablation av dessa anatomiskt svåra foci. I vissa fall kan man försöka uppnå ablation genom kranskärlssystemet eller genom kirurgiskt ingrepp. På det hela taget är kateterablation ett säkert förfarande med en rapporterad komplikationsfrekvens på 2,4 %. Vanliga komplikationer är bl.a. hematom, pseudoaneurysm eller arteriovenösa fistlar samt kardiella komplikationer som perikardiell utgjutning eller tamponad, klaff- eller kranskärlsskador och skador på ledningsnätet.11,12,15
Slutsats
PVC:er kan uppträda på många olika sätt. De kan vara godartade eller symtomatiska, associerade med arytmier eller uppträda med hjärtsvikt. Ett praktiskt tillvägagångssätt som innefattar lämplig diagnostisk utredning bör användas för varje patient innan man beslutar om behandling. Patienter som är asymtomatiska och har normal ejektionsfraktion kan övervakas regelbundet med ambulatorisk övervakning och med TTE. Om PVC är symtomatiska, orsakar kardiomyopati eller är förknippade med risk för ventrikulära arytmier kan de behandlas antingen med medicinsk behandling eller kateterablation.
Informationer: Författarna har inga intressekonflikter att rapportera om innehållet här.