Proteinuri hos hundpatienter
av Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Internal Medicine
Vi ser allt oftare fenomenet patologisk proteinuri hos våra hundpatienter. Fyndet kan vara tillfälligt, identifierat vid rutinmässiga laboratorieundersökningar hos ett i övrigt utåt sett friskt husdjur. Mindre vanligt är att vi upptäcker tillståndet hos patienter som utvärderas för oförklarlig hypoalbuminemi eller hos patienter med njursjukdom. Proteinuri upptäcks först vid en rutinmässig urinanalys i de flesta fall. I många av dessa fall kan resultatet vara relaterat till ett inflammatoriskt eller infektiöst tillstånd (t.ex. en urinvägsinfektion) eller vara ett övergående eller till och med falskt fenomen. Beroende på patientens underliggande tillstånd kan nästa rimliga diagnostiska steg vara att bara upprepa urinanalysen om ett par veckor eller att på nytt utvärdera proteinuri efter att ha åtgärdat en eventuell infektion. Om inflammation i de nedre urinvägarna föreligger eller misstänks (vulvovaginit, balanoposthit) kan ett prov genom cystocentesis hjälpa till att utesluta dessa bidragande faktorer.
När det bekräftas att proteinuri är ett persisterande fynd, kommer kvantifiering av omfattningen att hjälpa till att avgöra vilka nästa steg som bör rekommenderas. Urinprotein: kreatininförhållandet (UPC) är det test som oftast används för detta ändamål. Hos hundar är normalvärdet <0,5. Om ett förhöjt värde identifieras rekommenderas en förnyad kontroll av värdet inom 2-4 veckor vid minst två ytterligare tillfällen för att bekräfta persistens. Om storleken på UPC är hög (>2,0) är upprepade bestämningar kanske inte lika nödvändiga.
I dessa fall, eftersom det kan förekomma betydande variationer av UPC från dag till dag, kan det dock i dessa fall, genom att samla in 2-3 enskilda prover och blanda lika stora alikvenser av var och en av dem för att skicka in dem för UPC-utvärdering, bidra till att öka konfidensnivån för husdjurets UPC-värde vid utgångsvärdet, samt för att bedöma responsen på behandling.
Diagnostik
Patologisk proteinuri kan förknippas med eller utlösas av en rad olika sjukdomar. Lämplig testning omfattar screening av infektionssjukdomar anpassad till patientens lokalitet och resehistoria samt utvärdering av patienten med avseende på endokrina sjukdomar såsom Cushings syndrom, neoplasi och immunmedierad sjukdom. Alla djur med patologisk proteinuri bör undersökas med avseende på arteriell hypertoni. Omfattningen av den diagnostiska utredningen anpassas till patientens behov utifrån deras historia, fynd vid fysisk undersökning och resultaten av de första laboratorietesterna.
Patienter med hög proteinuri (UPC >3,5), hypoalbuminemi och/eller azotemi kan dra nytta av ett mer uttömmande batteri av tester. Detta kan inbegripa utförandet av en njurbiopsi hos vissa patienter, särskilt om det finns progressiv sjukdom och/eller bristande svar på konventionell behandling.
Behandling
Om proteinuri kvarstår (UPC >0,5, och särskilt >2,0), sätts vanligen standardbehandling in. Detta inkluderar användning av en ACE-hämmare (angiotensin-converting enzyme), proteinfattig kost och tillägg av omega-3-fettsyror i kosten. I vissa fall används också en angiotensinreceptorblockerare, antingen i stället för eller utöver användningen av en ACE-hämmare. Om arteriell hypertoni konstateras måste den också kontrolleras. Användning av aspirin (och/eller andra trombocythämmande läkemedel) införs också i många fall för att minska risken för blodproppsbildning, även om den optimala doseringen av dessa läkemedel fortfarande undersöks. Hos hundar med proteinuri av hög magnitud (UPC >3,5) där njurbiopsi har visat tecken på en aktiv inflammatorisk sjukdomsprocess som tros vara immunmedierad, kan immunosuppressiv behandling behöva sättas in. Även om man kan överväga att inleda immunosuppressiv behandling utan vägledning av en biopsidiagnos, finns det uppenbara risker med detta tillvägagångssätt, bland annat läkemedelsbiverkningar, behandlingskostnader, ytterligare övervakning och den mycket reella möjligheten att den underliggande sjukdomsprocessen inte är en sådan för vilken immunosuppressiv behandling skulle vara indicerad.
Övervakning
Hundar som börjar med en ACE-hämmare bör screenas för säkerhetsfrågor efter 1-2 veckors behandling (blodtryck, njurvärden och kalium). Efter 2-4 veckors behandling kan effekten utvärderas (UPC, helst med sammanslagning av 2-3 urinprov). Det ideala målet för behandlingen är att normalisera UPC <0,5, men ett mer realistiskt mål är att minska UPC med minst 50 % eller mer från utgångsvärdet.
Om detta inte uppnås, företas stegvisa ökningar av behandlingen med ACE-hämmare (med efterföljande övervakning) tills den målsatta minskningen av UPC har uppnåtts eller den maximala ACE-hämmardosen har uppnåtts. Hundar på kronisk ACE-hämmare-behandling ska övervakas var 6-12:e vecka eller när det är lämpligt med hänsyn till deras kliniska tillstånd. Hundar som börjar med antihypertensiva läkemedel måste också övervakas för säkerhet och effekt av behandlingen.
Prognos
Prognosen för dessa hundar är varierande, eftersom den beror på den underliggande etiologin för sjukdomen samt omfattningen av proteinuri. Hundar med proteinuri av låg magnitud som reagerar på behandling har ofta en rimlig till god prognos, med sjukdom som kan kontrolleras från ett till flera år. Hundar med svår proteinuri, särskilt hundar med azotemi och/eller nefrotiskt syndrom, har en mer försiktig prognos, med en medianöverlevnad på <60 dagar i en studie. Som alltid kan ett tidigt erkännande av sjukdomen och ett lämpligt ingripande bidra till att maximera kvantiteten och livskvaliteten för dessa patienter.