Abstract
Notcamos quatro doentes do sexo feminino com doença de Graves com anticorpos ANA positivos e possibilidade de desenvolvimento de lúpus eritematoso sistémico. Todos os quatro doentes foram tratados com medicamentos antitiróides. Os sintomas de LES apareceram de 4 a 12 meses após o início da terapia com methysol em dois deles. O terceiro doente não tinha sintomas de LES, mas os seus anticorpos ANA, anti-DNA e anti-histamínicos tinham sido positivos na altura do início da tirotoxicose. O quarto doente tinha alopecia areata com ANA positivo e anticorpos anti-histónicos.
1. Introdução
A associação entre tireoidite de Hashimoto e lúpus eritematoso sistêmico (LES) tem sido descrita por vários autores, mas, em contraste, Mulhern et al. relatam que não há associação clara entre essas duas doenças. A coexistência do LES e da tireotoxicose era menos conhecida até o momento. Em alguns casos a tireotoxicose precedeu a manifestação do LES, em outros os sinais de LES apareceram primeiro, e em alguns pacientes ambas as doenças começaram simultaneamente .
Descrevemos quatro pacientes com doença de Graves com anticorpos antinucleares (ANAs) positivos e uma possibilidade de desenvolvimento do LES.
As foram determinados por um método imunofluorescente indirecto em células HEp-2, ADN anti-ds, anti-Sm, anni-RNP, e anticorpos anti-histónicos, assim como T3, T4, e TTH por uma técnica ELISA.
2. relato de caso
Patiente 1
Uma paciente de 39 anos de idade do sexo feminino tinha sofrido de fraqueza, perda de peso, taquiarritmia, tremor, exofthalmos, pele úmida e bócio durante o último ano. Durante quatro meses ela foi tratada com propiltiouracil (PTU) sem efeito, mas há um mês ela teve edema nas pernas, derrame pleural e dispnéia. No momento da internação no departamento de terapia intensiva, ela tinha exoftalmia, taquiarritmia (140 bpm) e anasarca sem efeito de tratamento com PTU 60 mg diários. As principais manifestações clínicas foram sinais e sintomas de descompensação cardíaca com cardiomegalia, taquiarritmia absoluta com flutter atrial, ritmo galopado T3, pulso venoso positivo das veias jugulares, hipotensão e anasarca. Sua pele e muco eram ictéricos; apresentava xantemas nas pálpebras superiores e bócio (grau III-IV), com uma emoção auscultatória, e a efusão pleural e a hepatomegalia persistiam. Os exames laboratoriais mostraram valores normais de ESR, contagem de hemácias, leucócitos e plaquetas e de creatinina sérica, uréia e níveis de ASAT e ALAT, bilirrubinemia (total-48, 3 μmol/L, direto-17, 3 μmol/L), níveis elevados de enzimas colestáticas (fosfatase alcalina 168 Unidades, gama-GTP 62 Unidades), ANA negativo, DNA, Sm, e RNP, mas anticorpos anti-histônicos positivos, T3-3, T4-124, e TTH-0, 1 pmol/L. ECG de 12 derivações: taquiarritmia absoluta e flutter atrial, P-pulmonale, alterações difusas na repolarização mostrando resultados positivos após a terapia. Ecocardiografia: os tamanhos e volumes do ventrículo esquerdo estão dentro da faixa de normalidade, e existe um aumento moderado do átrio esquerdo. Pressão arterial pulmonar elevada (sistólica: 60 mm Hg, mediana 38 mm Hg) e sobrecarga do ventrículo direito com relativo grau de regurgitação tricúspide II e aumento do átrio direito foram detectados. A FE foi de 44%, e a FS foi de 22%. Foi tratada com metilprednisolona 30 mg diários e furosemida 40 mg diários e apresentou melhora.
Patiente 2
O caso é de uma paciente de 44 anos de idade, do sexo feminino, que havia sofrido taquicardia, pele úmida e bócio nos últimos anos. Ela teve derrame pericárdico há vários meses. Naquela época os valores de T3 e T4 eram de 8 e 115 pmol/L, respectivamente. A paciente foi tratada com methysol (6 comprimidos por dia, mais tarde 4 comprimidos por dia). Desde o verão passado ela tinha tido fotosensibilidade, artralgia, alopecia areata e adrenalina malar. Os ANAs foram positivos (1 : 640), e os anticorpos ADN e Sm também foram positivos, mas os anticorpos anti-histónicos foram negativos. Todos os testes de sangue, incluindo ESR, eritrócitos, leucócitos, trombócitos, ASAT, ALAT, creatinina, e uréia, foram normais. Os níveis de hormônios da tireoide foram os seguintes: FT3 = 5,3 pg/mL (normal 2,3-4,2 pg/mL); FT4 = 9,3 μg/dL (normal 0,8-1,8 ng/L), TSH-below 0,15 μg/mL (normal 0,5-4,70 μIU/mL). Artralgia, fotossensibilidade, alopecia e erupção malar persistem até agora. Além disso, este paciente tinha síndrome de WPW e alergia a antibióticos.
O paciente foi tratado com metisol, mas devido a uma elevação dos níveis séricos de transaminases durante o tratamento (ASAT-37, ALAT-64 U) e hiperbilirrubinemia, o tratamento com metisol foi interrompido e foi administrado PTU (3 comprimidos por dia). Além disso, ela tomou sílimarina (6 comprimidos diários) e cloroquina (1 comprimido).
Patiente 3
Uma paciente de 29 anos de idade foi internada no hospital por taquicardia (100 bpm), tremor, fraqueza, edema nas pálpebras superiores e pernas, prurido cutâneo e bócio aumentado. Tc 99 m de tiróide revelou aumento de captação e distribuição desigual da radioatividade. EST, hemoglobina, eritrócitos, leucócitos, trombócitos, creatinina e uréia estavam normais, e os seguintes resultados foram obtidos: ASAT = 55 IU/L, ALAT = 58 IU/L, fosfatase alcalina = 138 IU/L, FT3 = 11, FT4 = 60, anti-ADN e anticorpos anti-histônicos-positivos, Sm, RNP-negativo. A paciente foi tratada com metisol 2 comprimidos 3 vezes ao dia, propranolol 60 mg diariamente, e Hismanal.
Patiente 4
Uma paciente do sexo feminino de 29 anos de idade tinha sofrido de tireotoxicose nos últimos 15 anos. Os primeiros sintomas foram fraqueza, tremor, taquicardia, bócio difuso, exóftalmia e alopecia areata. Ela tinha sido tratada com timidazol, propranolol e medazepam durante os 3 anos seguintes. A alopecia desapareceu, e os sintomas de tireotoxicose mostraram uma melhora. Há dez anos ela teve alopecia areata novamente. O tratamento com doses baixas de prednisolona (20 mg diários) e laserterapia foi seguido pelo desaparecimento episódico da alopecia. Na admissão ao hospital, sua T3 era 6 mmol/L, T4-9, 5 mmol/L e os sintomas clínicos de tireotoxicose eram negativos, mas ela tinha alopecia areata reticular. Os ANAs foram positivos (1 : 160), enquanto os anticorpos Sm, RNP e DNA foram negativos, mas os anticorpos anti-histônicos foram positivos.
Todos os dados clínicos e laboratoriais estão resumidos na Tabela 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Ab: anticorpos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Discussão
Doença de Graves e LES são desordens auto-imunes multissistémicas. É bem conhecido que muitos doentes com LES têm tiroglobulina positiva e auto-anticorpos microssistémicos , e têm maior frequência de doenças da tiróide . Alguns autores sugerem que a existência da doença de Graves induziu o LES. Por exemplo, Searles et al. , Amrhein et al. , Sato-Matsumura et al. e Horton et al. discutem a existência da síndrome do lúpus induzido pela PTU. A coexistência de tireotoxicose e LES tem sido descrita por outros . Segundo Rodrigue et al. , o início do hipertireoidismo precedeu por 6 meses a 5 anos o início das manifestações do lúpus em 3 de 6 pacientes; em 2 pacientes ambas as doenças começaram simultaneamente, e no último paciente o diagnóstico de LES precedeu o de tireotoxicose.
Em 2 dos 4 pacientes descritos neste trabalho os sinais e sintomas do LES seguem os da tireotoxicose por um período de 4 e 12 meses (paciente 1 e paciente 2, resp.). No terceiro paciente, o ANA positivo surgiu simultaneamente com os sinais e sintomas da tireotoxicose. O quarto paciente tinha alopecia areata no início da tireotoxicose, mas os seus ANAs não foram determinados no início da doença. No momento da observação, ela tinha alopecia areata e ANA e anticorpos anti-histônicos positivos. Todos os quatro doentes foram tratados com PTU, metisol e timidazol para uma doença típica de Graves: bócio, exóftalmas, tremor, taquicardia e alterações na função tiroideia. Dois deles tinham alguns sintomas característicos do LES: poliserosite e anticorpos anti-histônicos (N 1) e artralgia, alopecia, fotossensibilidade, malar rush, e anticorpos ANA, DNA e Sm positivos (N 2). O terceiro paciente tinha ANA positivo, anti-ADN e anticorpos anti-histônicos, e nenhum dado clínico para LES. O quarto tinha apenas alopecia areata e fotossensibilidade como sintomas do LES; o título de ANA estava elevado, e os anticorpos anti-histónicos eram positivos.
Em 1992 Loviselli et al. relataram que 13% dos doentes com doença de Graves são positivos para anticorpos ds-DNA, determinados pela RIA, 11% para anticorpos ss-DNA (ELISA), 2% para anticorpos anti-histónicos (ELISA), e 7% para ANA (imunofluorescência). Park et al. não encontram diferenças significativas na concentração de anticorpos anti-ADN em doentes com LES com função tiróide normal, doença de Graves, tiroidite de Hashimoto e síndrome eutidróide doente. Todos os 6 doentes com coexistência de LES e tirotoxicose, descritos por Rodrigue et al. são ANA positivos e 4 deles são anticorpos anti-DNA positivos. Krausz et al. relatam um doente em que o LES precedeu a doença de Graves durante vários anos e, após o tratamento com methimazole, foi observada uma exacerbação da actividade do LES, bem como uma elevação do título de ANA.
Recentemente existem pelo menos 4 opiniões sobre as relações entre o LES e a tireotoxicose:(1)a coexistência de LES e tireotoxicose ;(2)a possibilidade de LES induzido por drogas após tratamento com antitiróides ;(3)a presença de distúrbios autoimunes da tireóide em pacientes com LES ;(4)a possibilidade de alterações serológicas induzidas por drogas após tratamento com propiltiouracil (ANA positivo de tipo diferente sem presença de LES) .
Os quatro pacientes examinados por nós têm anticorpos antinucleares diferentes (Tabela 1), mas apenas um deles (N 2) preenche os critérios da ARA para o LES. Todos os quatro doentes foram tratados com antitiróides, mas três deles têm anticorpos anti-histónicos positivos. Os sintomas do LES apareceram 12 meses após o início da terapia com metisol no segundo paciente e a poliserosite no primeiro paciente 4 meses após o início da terapia com PTU.
Partilhamos a opinião de Rodrigue et al. de que o diagnóstico diferencial precoce entre o LES e a tireotoxicose é muito difícil. As razões para isso são algumas manifestações clínicas semelhantes de ambas as doenças. Outra explicação é a possibilidade de LES induzido por drogas em alguns pacientes, tratados com medicamentos antitiróides. A determinação de ANA, incluindo anticorpos anti-histônicos, poderia ser de grande interesse nestes casos.
Conhecimento
Este manuscrito foi apoiado por Grant no. DOO2/125 do Ministério da Educação, Bulgária.