A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Benign paroxysmal postional vertigo (BPPV) recursa frequentemente após o tratamento, por isso um exercício em casa seria desejável. Nós desenhamos um exercício auto-administrado, a meia cambalhota, para uso doméstico. Neste estudo randomizado mono-cego, nós comparamos a eficácia do nosso exercício com as manobras auto-administradas de Epley em pacientes com VPPB. Os sujeitos realizaram exercícios duas vezes enquanto foram observados, foram testados novamente com o Dix Hallpike, e depois relataram o uso de exercícios durante 6 meses. As medidas de resultado foram a redução da intensidade do nistagmo, tolerabilidade de tonturas induzidas e eficácia a longo prazo. Ambos os exercícios resultaram em uma redução significativa do nistagmo após duas auto-aplicações. A manobra de Epley foi significativamente mais eficaz na redução do nistagmo inicialmente, mas causou significativamente mais tonturas durante a aplicação do que o somersault. Durante o seguimento de 6 meses, o grupo Epley teve significativamente mais falhas no tratamento do que o grupo da meia somersault. Acreditamos que ambos os exercícios podem ser auto-aplicados para controlar os sintomas, mas a meia somersaultte é melhor tolerada e tem menos efeitos colaterais como um exercício em casa.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Introdução

Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma vertigem comum na qual a otoconia normalmente adere ao utrículo e se desloca para os canais semicirculares. Estes podem ser removidos dos canais semicirculares através do reposicionamento dos canais (PRC), resolvendo a vertigem . Isto é normalmente realizado por um clínico ou terapeuta. Nos anos 80, dois tratamentos para a variante do canal posterior, as manobras Epley e Semont, foram concebidos de forma independente, tendo-se verificado que ambos têm uma eficácia semelhante, que excede os 90% . Outras manobras foram descritas para as variantes de canal horizontal e canal anterior, e uma série de pequenas variações de todas estas manobras foram relatadas. Idealmente, uma manobra é aplicada várias vezes no decorrer de uma sessão de tratamento, até que não se possam desencadear mais sintomas. Como as partículas podem ser novamente deslocadas para os canais semicirculares ao longo do tempo, é possível ter recidivas, que se aproximam de 50% ao longo de 1-3 anos . Normalmente os pacientes com recidivas retornam à clínica para novas manobras, mas os exercícios em casa devem ser mais econômicos.

Estas manobras foram publicadas na Internet, retratadas em fontes escritas, e são distribuídas por médicos diretamente aos pacientes que as utilizam para realizar exercícios em casa . Para ser utilizado eficazmente pelos pacientes, o exercício ideal deve ser razoavelmente simples de aprender e aplicar, e ter o mínimo de efeitos secundários. Um exercício que realoque com sucesso as partículas causadoras sem causar tonturas seria preferível do ponto de vista do paciente. A manobra Epley é popular nas práticas otorrinolaringológicas nos EUA e é muitas vezes ensinada para uso doméstico. No entanto, ela tem limitações, listadas abaixo, que podem reduzir sua utilidade como um exercício em casa. A manobra Semont tem limitações similares.

O passo inicial da manobra Epley é a manobra Dix Hallpike (DH), uma variação da qual também é usada na manobra Semont . Isto é útil no diagnóstico porque coloca os olhos do paciente em uma posição favorável para visualização pelo médico, e é projetado para desencadear um feitiço particularmente severo de nistagmo que é assim mais facilmente observado. O canal semicircular posterior é mais sensível aos movimentos ampullofugais (movimento de fluido ou partículas no sentido estimulante) e é muito menos sensível aos movimentos ampulopetálicos (o sentido inibitório). A DH causa o movimento do fluido ampullofugal e das partículas no canal posterior, maximizando a sensação de vertigem e o nistagmo resultante. É útil para o operador durante a manobra Epley porque o nistagmo é aumentado, porque permite o diagnóstico no início de uma manobra, e porque move as partículas na direção da saída do canal. Somente esta última é útil quando aplicada pelo próprio paciente, pois na ausência de um observador não há benefício em maximizar o nistagmo, o que causa tonturas que podem ser graves o suficiente para causar vômitos.

Uma segunda limitação é a possibilidade de canal horizontal BPPV (H-BPPV). Depois de realizar o PRC com sucesso, as partículas recém-lavadas estão localizadas logo fora da abertura para a crosta comum dos canais semicirculares. Se outro DH for realizado como um de uma série de exercícios, é possível que estas partículas refluxem para o canal semicircular horizontal, criando a H-BPPV . Isto pode ocorrer em até 9% dos pacientes durante a realização de manobras de repetição rápida. Quando usado em uma clínica especializada, isto é facilmente diagnosticado e tratado com manobras de H-BPPV, mas os pacientes geralmente não têm a expertise para reconhecer diferenças no nistagmo que indicam esta desordem, nem são treinados em manobras de tratamento para ela. Embora esta complicação seja pouco freqüente, a vertigem e o vômito são suficientemente graves para levar alguns pacientes a procurar cuidados de emergência. Isto pode limitar a utilidade da manobra de Epley como um exercício em casa. Uma espera de 15 minutos entre manobras reduz o risco desta complicação e foi utilizada neste estudo.

O exercício em casa ideal deve poder ser realizado pelo paciente sem um assistente. A manobra Epley requer um operador e muitas vezes um segundo assistente para guiar o paciente através das posições adequadas. É possível auto-aplicar o PRC sem assistência , mas a seqüência pode ser confusa quando a vertigem também está sendo experimentada.

Concebemos um novo exercício, o meio somersault (fig. 1) que é capaz de limpar as partículas causadoras dos canais semicirculares mas não inclui o DH ou requer um assistente. Como não inclui o DH, isto pode reduzir o risco de conversão do H-BPPV. Uma razão secundária foi reduzir a tontura experimentada enquanto a cabeça está inicialmente invertida, permitindo que as partículas se movam contra a direção do movimento do fluido, o que deve retardar o seu tempo de transição e reduzir o desvio cupular em comparação com o DH. As posições da cabeça e das partículas correspondentes são mostradas na figura 2 e as posições do corpo que projetamos para alcançar estas posições da cabeça são mostradas na figura 1. As três primeiras posições substituem o DH. Embora as duas restantes posições do corpo difiram substancialmente da manobra Epley, os movimentos da cabeça são semelhantes aos utilizados quando se volta da posição lateral para a posição vertical na manobra Epley. Apesar de termos prescrito há muito tempo exercícios em casa baseados nas manobras Epley e Semont para recidivas, após introduzirmos este exercício em nossa clínica em 2006, notamos um declínio no número de pacientes retornando com recidivas.

Este estudo compara a manobra de Epley com a manobra de meia somersault, quando realizada por pacientes como autotratamento para a VPPB do canal posterior. Desejamos determinar se a meia somersault e Epley são equivalentes na resolução de nistagmo agudo, desconforto durante as manobras, tendência a complicações de reentrada e na eficácia como exercício em casa.

Patientes e Métodos

Este foi um ensaio clínico prospectivo, controlado, randomizado e mono-cego comparando os dois exercícios para a VPPB.

O estudo foi realizado em um centro de referência acadêmica terciária de 2007 a 2010. A nossa instituição tem uma clínica semanal para a VPPB. Vemos mais de 200 pacientes com VPPB por ano nesta clínica e realizamos manobras em todos os pacientes com VPPB das variedades de canal horizontal ou vertical. Normalmente os pacientes são tratados com manobras repetidas até ficarem livres de sintomas em uma única visita.

Os critérios de inclusão foram os seguintes: 18 anos de idade ou mais; histórico de sintomas sugestivos de VPPB; nistagmo e eixo de rotação ocular consistentes com a VPPB unilateral do canal posterior. O diagnóstico foi realizado pela visualização direta dos globos durante a manobra de DH.

Patientes apresentando cupulolitíase, H-BPPV, VPPB bilateral ou nistagmo de qualquer outra direção ou decorrentes de outras desordens periféricas ou vestibulares centrais foram excluídos. Pacientes com histórico de sintomas de VPPB mas sem nistagmo visível na DH foram excluídos. Foram excluídos os pacientes que não eram capazes de dobrar o pescoço ou virar a cabeça com segurança, sentar-se, deitar-se, rolar ou ajoelhar-se sobre as mãos e joelhos, pois esses movimentos são necessários como parte dos exercícios. Foram excluídos os pacientes incapazes de tolerar o DH ou PCR, ou que não foram capazes de assumir a posição de meia somersault. Todos os sujeitos deram consentimento informado de acordo com um protocolo aprovado pelo Colorado Multiple Institutional Review Board (Principal Investigator C.A. Foster). Os procedimentos seguidos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê responsável pela experimentação humana e com a Declaração de Helsinki. Sessenta e oito indivíduos foram inscritos e completaram o estudo, 49 mulheres e 19 homens.

Um DH diagnóstico foi realizado em uma sala de tratamento pela IP, e a presença e intensidade do nistagmo foi registrada usando uma escala de 1-5 (pontuação de intensidade do nistagmo). Outro pesquisador então removeu os sujeitos para uma sala de treinamento, e os atribuiu através de uma lista aleatória preparada por um estatístico para a manobra de Epley ou a manobra de somersault. Existe extensa literatura avaliando a eficácia da manobra Epley (o padrão atual de cuidados) versus controles não tratados. Neste experimento, os controles foram os pacientes que receberam a manobra de Epley como um exercício em casa. O grupo experimental continha aqueles que se autotratavam com a manobra de meio somersault. Trinta e cinco sujeitos estavam no grupo Epley, e 33 no grupo somersault. O sujeito foi instruído na manobra selecionada verbalmente e com uma apostila e demonstração, e foi observado realizando-a duas vezes sem orientação física. Os sujeitos foram solicitados a classificar a gravidade da tontura que experimentaram durante seus exercícios em uma escala de 1-5 (pontuação de tontura induzida por exercícios). Um folheto com instruções escritas e um diagrama do exercício atribuído foi entregue ao sujeito num envelope selado para uso posterior em casa. Isto incluiu instruções para esperar 15 min entre cada manobra realizada para reduzir o risco de conversão ou reentrada do canal. Esperávamos que isso reduzisse o risco de conversão de canal horizontal no grupo Epley.

Todos os pacientes esperaram 15 min antes de retornar à sala de tratamento original. A IP ficou cega quanto ao tipo de manobra que o paciente tinha aprendido e usado. A DH foi então realizada pela IP, e a presença, duração e intensidade de qualquer nistagmo remanescente foi novamente registrada usando uma escala de 1-5.

Para completar o tratamento e cumprir o padrão de tratamento, qualquer paciente com VPPB contínua recebeu então manobras da IP (Epley) até que estivesse livre de nistagmo e experimentasse uma DH sem tonturas ou nistagmo.

Os sujeitos receberam uma folha de registro para registrar as recidivas e os resultados do tratamento e foram instruídos a realizar o exercício atribuído a eles com qualquer recidiva. Definimos uma recidiva como um retorno de tontura para o qual o paciente aplicou o exercício designado. Esta informação foi recolhida por correio e por acompanhamento telefónico. A todos os pacientes com recorrência que não responderam ao exercício designado foi oferecido um retorno a uma das nossas clínicas semanais de VPPB para tratamentos padrão. Definimos uma falha no tratamento como um retorno ao consultório para tonturas após o uso de um exercício para recorrência, juntamente com um DH anormal no ouvido tratado ao exame.

Seis meses após o tratamento inicial, as fichas de registro foram coletadas e cada sujeito foi contatado, seu quadro clínico foi revisado para recorrências, e eles foram questionados por telefone para verificar a exatidão do registro. 11/68 (16%) dos sujeitos foram perdidos para acompanhamento, 6 no grupo half somersault e 5 no grupo Epley.

Os grupos half somersault e Epley foram comparados estatisticamente pelo teste T não pareado para intensidade de nistagmo inicial e intensidade de nistagmo pós-tratamento. Os testes T pareados foram utilizados para comparar a intensidade de nistagmo pré e pós-tratamento dentro de cada grupo. Os escores de tonturas induzidas pelo exercício, o número de sujeitos com resolução completa de tonturas após duas manobras, o número de recidivas e as falhas no tratamento foram analisados pelo teste exato de Fisher. Foi adotado um nível de significância de 0,05.

Resultados

No grupo Epley, a DH inicial resultou em uma intensidade nistagmática de 3,51 ± 0,88 (média ± DP). Após duas manobras de auto-execução, esta caiu para um escore pós-tratamento de 1,11 ± 1.17, uma redução de 68% na intensidade do nistagmo. Esta diferença foi significativa (p < 0,0001). Os sujeitos relataram um escore de tontura induzida por exercício de 2,17 ± 1,20. 13/35 (37%) tiveram uma resolução completa de tontura e nistagmo após a realização de suas duas manobras observadas.

No grupo somersault, a DH inicial resultou em uma intensidade de nistagmo de 3,61 ± 0,97 (média ± DP). Após duas manobras de auto-execução, esta caiu para um escore pós-tratamento de 2,11 ± 1,57, uma redução de 42% na intensidade do nistagmo. Esta diferença foi significativa (p < 0,0001). Os sujeitos relataram um escore de tonturas induzidas pelo exercício de 1,61 ± 1,11. 9/33 (27%) tiveram uma resolução completa de tonturas e nistagmo após suas duas manobras. A taxa de resolução completa após duas manobras não diferiu significativamente entre os grupos Epley e half somersault (p = 0,271).

A diferença entre os escores de pré-tratamento de nistagmo para os grupos Epley e half somersault não foi significativa (p = 0,684). Os escores de nistagmo pós-tratamento no grupo Epley foram significativamente mais baixos do que no grupo somersault da metade (p = 0,004). Os escores para tontura induzida por exercício foram significativamente menores no grupo somersault da metade (p = 0,049).

O menor escore possível de 1 para tontura induzida por exercício foi relatado por 15/35 no grupo Epley (43%) e 23/33 (70%) no grupo somersault da metade e essa diferença foi significativa (p = 0,023). As maiores pontuações de 4-5 para tonturas ocorridas durante o exercício foram relatadas em 7/35 (20%) do grupo Epley e 4/33 (12%) do grupo half somersault; esta diferença não foi significativa (p = 0,291).

Durante o período de acompanhamento de 6 meses, 21 recidivas ocorreram em 15/30 (50%) dos sujeitos no grupo Epley e 12 recidivas em 10/27 (37%) dos sujeitos no grupo half somersault. Embora tenha havido menos recidivas no grupo da metade somersault, essa diferença não foi significativa (p = 0,236). 10/15 (67%) no grupo Epley foram capazes de resolver seus sintomas recorrentes usando o exercício em casa; 3 retornaram à clínica por não serem capazes de resolver seus sintomas com o exercício, e 2 retornaram à clínica e interromperam os exercícios devido à H-BPPV. No grupo de meio somersault, 9/10 (90%) foram capazes de resolver seus sintomas recorrentes usando o exercício em casa; um continuou a ter tonturas leves, mas não sentiu gravidade suficiente para retornar ao consultório para isso. Nenhum deles experimentou H-BPPV. O grupo de half somersault foi significativamente menos provável que o grupo Epley a ter uma falha no tratamento (p = 0,034).

Discussão

A eficácia da manobra Epley tem sido demonstrada repetidamente e tem levado ao seu uso generalizado para o tratamento clínico da VPPB. A inclusão da DH diagnóstica no início da manobra de tratamento torna-a particularmente útil para os diagnosticadores. Por estas razões, é o tratamento de escolha para a VPPB de canal posterior em nossa clínica e em muitas outras.

Nosso estudo mostra que ambos os exercícios são eficazes quando utilizados como exercício em casa para pacientes, embora nenhum deles seja tão eficaz quanto quando o Epley é realizado por um operador experiente. Normalmente resolvemos 84% dos casos de VPPB em duas manobras, mas os sujeitos deste estudo tiveram uma taxa de resolução de apenas 37% após duas manobras de Epley e 27% após duas meias cambalhotas de somersaultos. A metade somersaultas não foi tão eficaz quanto a Epley na redução da intensidade do nistagmo com duas manobras, um indicador de redução da carga de partículas no canal semicircular posterior, e essa diferença foi estatisticamente significativa. Isto sugere que os pacientes podem ter que realizar mais meia-sons do que as manobras de Epley para resolver um episódio de VPPB.

Porém, os sujeitos relataram mais tonturas durante o exercício de Epley do que durante o exercício de half somersault e essa diferença também foi estatisticamente significante. O grupo Epley teve uma probabilidade significativamente maior de apresentar falha no tratamento usando exercícios em casa para recidivas do que o grupo com meia somersault e apenas membros do grupo Epley interromperam o uso de exercícios, retornaram ao consultório para tratamento ou experimentaram VPPB.

Estes resultados sugerem que os pacientes preferem o exercício menos eficaz porque experimentam menos tonturas ao aplicá-lo e experimentam menos complicações. Eles são então capazes de repetir o exercício o suficiente para resolver os sintomas e assim podem não precisar retornar ao consultório para tratamento.

A meia cambalhota pode ser feita no chão ou no centro de uma cama grande, e assim não requer que o paciente possa levantar-se do chão. Entretanto, requer que o paciente seja capaz de assumir a posição inicial da meia-sombra, e assim não pode ser usado por pacientes com excesso de peso corporal, com lesões no joelho, pescoço ou costas, ou com dificuldade de flexibilidade.

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