Nosso principal achado foi que o pericárdio bovino conservado em glutaraldeído não apresentou alterações em sua estrutura quando implantado com faces diferentes para o lúmen do vaso. A sua produção seguiu uma padronização grosseira de fabricação e controle de qualidade. A fim de reduzir as variáveis que poderiam influenciar os resultados, o pericárdio foi obtido de apenas uma fonte e o remendo foi feito com o auxílio do mesmo molde.
É importante notar a presença de uma expansão do retalho na parede da aorta. Houve dilatação do material com a formação de uma parede aneurismática no local do implante, que foi significativamente maior quando a face lisa foi voltada para a luz da aorta. Além disso, observamos que a placa de pericárdio bovino estava bem integrada à parede da aorta, confirmando o que Pires et al observaram. A estrutura do remendo fornecido pelo retalho cirúrgico, quando implantado na aorta de cães, promove limites claros e precisos em forma preservada, e já está bem definida no final do primeiro mês após a cirurgia. Também, este tipo de procedimento é vulnerável a infecções .
No grupo em que a face rugosa foi transformada em aorta, observou-se a formação de uma camada de cobertura na superfície interna com maior plasticidade, modelando o tendão elástico e a formação óssea, o que proporcionou maior resistência à tensão do retalho cirúrgico, impedindo sua expansão. Pires et al. sugeriram que a fibrose da aposição interna tem origem na organização fibrosa dos componentes sanguíneos depositados na superfície do retalho, pois esse plano não foi observado em nenhum caso no retalho implantado no pericárdio. No grupo em que a borda plana do retalho foi transformada em aorta, este fenômeno foi mais intenso na linha de sutura e esteve relacionado à rugosidade da área e liberação local de tromboplastina por tecidos danificados. Nossos resultados sugerem que a face enrugada do retalho facilitaria a captura e adesão de componentes sanguíneos em toda sua superfície, com posterior montagem pela liberação de fatores plaquetários e secundariamente por tromboplastina liberada dos tecidos danificados. Verificamos também que neste grupo houve a formação de uma fina camada interna de cobertura, resultando na dilatação da área do retalho cirúrgico. Estes resultados podem sugerir que a posição interna de fibrose suportaria o retalho e fortaleceria a estrutura do retalho cirúrgico. Sua estrutura histológica revela um tendão em forma de tecido conjuntivo fibroso denso com grande resistência à tração.
Pesquisadores têm oferecido diferentes hipóteses para explicar porque o glutaraldeído ajudou a preservar o pericárdio bovino das alterações em sua estrutura quando implantado com faces diferentes para a luz do vaso. Ishihara et al relataram que o pericárdio bovino tratado com glutaraldeído perde as células mesoteliais da superfície serosal, expondo a camada submesotelial de tecido conjuntivo liso, enquanto Pires et al observaram que a superfície do pericárdio estava coberta por uma camada de células de pavimento e tecido conjuntivo fibroso, o que chamaram de tecido de aposição interna. Por outro lado, Schoen et al relataram que a agregação plaquetária, na membrana do pericárdio, seria um fator de aceleração do processo de calcificação. Observamos que em ambos os lados do retalho implantado nos animais, uma superfície interna composta de endotélio foi formada. Entretanto, quando o retalho foi implantado com o lado áspero voltado para a superfície da luz, ele foi isolado do pericárdio bovino através do sangue, reduzindo assim a intensidade e incidência de dilatação da aorta em relação à aorta adjacente. Sem essa cobertura, seria de se esperar um aumento da calcificação. Além disso, observamos que esta camada de tecido era diferenciada dos outros lados e melhor treinada quando tinha a face enrugada em direção ao lúmen. Além disso, modelando o tendão elástico e a formação óssea, formou-se um remendo cirúrgico ao nível do pericárdio bovino varejista que apresentava boa resistência e estava bem integrado à parede aórtica, provavelmente devido à uniformidade resultante do processo de moldagem.
A presença de metaplasia osteo-cartilaginosa na camada fibrosa da aposição interna foi observada em apenas um caso como foco isolado, ocorrendo no grupo em que a face rugosa foi transformada em aorta. Estes dados não estão de acordo com os achados de Pires et al que descreveram uma grande quantidade de cálcio presente na camada interna da aposição. Os autores supõem que essa calcificação representou uma metaplasia osteo-cartilaginosa e ossificação do tecido fibroso que recobre o enxerto, indicando a transformação do fibroblasto em osteoblastos. No entanto, sentimo-nos confiantes de que os nossos achados são válidos. Nossa metodologia foi validada por Sucu et al que demonstraram que o uso de cortes microscópicos fundidos para avaliação da calcificação foi mais preciso que o uso do método químico de extração do cálcio do adesivo.
A calcificação do tecido biológico é a principal causa da disfunção da bioprótese. Segundo Schoen et al , Chanda et al , Vasudev et al e Pires et al esta calcificação é um fenômeno multifatorial, mas não é bem definido e varia em diferentes modelos animais. Os autores apontaram que a calcificação no pericárdio bovino utilizado como retalho vascular apresentava conotação de calcificação diferente das próteses valvulares, pois implicava em redução da mobilidade foliar, resultando em disfunção da prótese, o que não foi observado nos enxertos vasculares.
Observamos calcificação do retalho independentemente do lado voltado para o lúmen; o mesmo ocorreu em relação ao retalho implantado no peritônio do animal. Entretanto, esses achados não são consistentes com os de Schoen et al e Rossi et al que encontraram calcificação do retalho implantado em ratos. Os autores descreveram a calcificação do pericárdio bovino a partir de 24 horas de implante e progressivamente aumentada com o tempo, mas não relataram a presença de aposição de tecido interno. Não encontramos esse tecido nas manchas implantadas no peritônio (sem contato direto com a corrente sangüínea). Estes achados são consistentes com os de Gabbay et al , Bortolotti et al e Pires et al , que indicaram as principais influências do local do implante de pericárdio bovino tratado com glutaraldeído e seu contato direto com a corrente sanguínea.
Utilizamos um pericárdio bovino produzido pela Braile Biomedica. Entretanto, várias outras indústrias também produzem o mesmo remendo. Algumas indústrias utilizam procedimentos especiais para reduzir a prevalência de calcificação. Por exemplo, Synovis, que produz Vascu-Guard , segue o Apex-Processing. Resumidamente, neste processo, os níveis de glutaraldeído residual estão abaixo dos limites de detecção pelos métodos analíticos sofisticados agora disponíveis (< 0,5 ppm) e os produtos submetidos ao Apex-Processing têm níveis de celularidade quatro vezes menores que uma variedade de materiais competitivos, incluindo produtos tratados convencionalmente.
De acordo com nossos dados, não houve calcificação no varejo implantado no peritônio em quase metade dos animais. A calcificação peritoneal é uma condição rara desenvolvida em pacientes urêmicos em diálise peritoneal ambulatorial contínua. Uma vez detectada a calcificação peritoneal, é essencial avaliar se a esclerose peritoneal encapsulada se desenvolve .
Pericárdio bovino também é implantado para a reconstrução vascular na artéria femoral ou carótida como patchplastia e angioplastia venosa patch . Além disso, o pericárdio bovino não é usado apenas em cirurgia cardiovascular, mas também em hérnia ou cirurgia torácica . Com base em nossos dados, confirmamos o uso da face áspera nesses tipos de cirurgia. Propomos estudos futuros para investigar esta possibilidade.
Nossa investigação apresenta alguns pontos que devem ser abordados: não realizamos análise sanguínea, ou seja, colesterol, triglicérides e níveis de glicose no sangue. No entanto, o nosso objectivo era concentrarmo-nos apenas na calcificação. A hematoxilina e a eosina não é o melhor método para investigar a calcificação dos tecidos e não quantifica proteínas relacionadas à fibrose. Por outro lado, este é o primeiro estudo a investigar a utilização de diferentes faces de pericárdio bovino conservadas em glutaraldeído como mancha vascular. O tratamento do glutaraldeído, o aumento da rigidez do tecido tratado e a presença de material celular fixo no tecido são fatores que contribuem para a calcificação dos implantes cardiovasculares. Não realizamos a investigação microbiológica do adesivo. Sugerimos este procedimento para futuros estudos. O tempo de permanência do adesivo bovino na circulação não foi constante, possivelmente este fator pode ser um viés para nossos achados.