Acidente vascular isquêmico agudo em pacientes pediátricos

Um menino de 17 anos com síndrome de Down era conhecido pela última vez como normal às 23h e encontrado com fraqueza do lado direito e queda facial à 1h da manhã. No hospital local, suspeitou-se de acidente vascular cerebral e ele foi levado a um centro de atendimento terciário com ressonância magnética e conhecimento neurológico disponível 24 horas por dia. À chegada, a sua Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde era de 12. Ele tinha hemianopia parcial direita, hemiparesia direita grave, disartria moderada e afasia. A ressonância magnética emergente demonstrou restrição de difusão no núcleo lentiforme esquerdo e uma pequena área no lobo temporal anterior com coeficiente de difusão aparente correlacionado sugestivo de isquemia aguda. A angiografia por ressonância magnética (RM) revelou oclusão de bifurcação da artéria cerebral média esquerda, e a perfusão por varredura mostrou uma grande discrepância perfusão/difusão (Figura e ). O consentimento foi obtido dos pais e do ativador plasminogênico (ATP) do tipo tecido intravenoso administrado. Além disso, o paciente foi imediatamente tomado para trombectomia endovascular. O angiograma convencional confirmou a oclusão da artéria cerebral média distal e foi utilizado um “stent retriever” Solitaire para recanalizar a artéria cerebral média esquerda (Figura e ). O paciente melhorou drasticamente nas horas seguintes e recebeu alta com uma escala de 4 do National Institutes of Health Stroke Scale. O paciente tinha um defeito no septo atrial, que havia sido previamente reparado. O ecocardiograma mostrou um shunt da direita para a esquerda no estudo de bolhas, e posteriormente ele teve este fechado usando o dispositivo Amplatzer. O restante do seu trabalho foi negativo.

Note: para fins desta discussão, definimos pacientes pediátricos como com idade <18 anos, embora em alguns países isso possa ser definido de forma diferente.

Atrocesso em Pacientes Pediátricos

Embora não seja tão prevalente em populações pediátricas como em adultos, o AVC é uma importante causa de mortalidade e incapacidade em crianças. Está entre as 10 principais causas de mortalidade em crianças de 5 a 25 anos de idade. A melhora da neuroimagem levou ao aumento da detecção de derrame isquêmico infantil, e a incidência atual estimada de derrame isquêmico arterial infantil é de 1,6 por 100 000 crianças/ano.1

Causas de AVC em crianças

Causas de AVC em crianças são variadas e diferentes daquelas observadas em adultos. Um ou mais fatores de risco podem ser identificados em até três quartos das crianças com derrame isquêmico e uma porcentagem ainda maior em crianças com derrame hemorrágico. Apenas 10% a 25% dos acidentes vasculares cerebrais infantis permanecem criptogênicos. Embora altas taxas de obesidade infantil e fatores de risco associados ao AVE tradicional, como hipertensão, diabetes mellitus e hiperlipidemia, tenham levado ao aumento das taxas de AVE pediátrico,1 fatores adicionais, como doença cardíaca congênita, estados protrombóticos, arteriopatias não-ateroscleróticas, trauma de cabeça e pescoço e infecção, são contribuidores importantes.1,2

A doença cardíaca é identificada em quase um terço dos pacientes com AVE pediátrico. Os principais fatores de risco cardíaco incluem doença cardíaca congênita, doença cardíaca adquirida e forame oval patenteado.2 Além disso, a avaliação e tratamento da doença cardíaca através de cirurgia e cateterismo são responsáveis por um quarto dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos neste grupo de pacientes. A oxigenação extracorpórea da membrana e o uso de dispositivos de assistência ventricular esquerda também são causas potenciais.2 Embolia paradoxal através de um forame oval patenteado ou defeito do septo atrial pode permitir o shunt da direita para a esquerda e são a causa mais comum de acidente vascular cerebral em malformações cardíacas e vasculares congênitas. A doença cardíaca cianótica leva à policitemia, aumentando ainda mais o risco de trombose e isquemia.

A incidência de condições protrombóticas em crianças com acidente vascular cerebral isquêmico é relatada como sendo de 5% a 13%,1,2 muito maior do que a encontrada em pacientes adultos (4%). As condições protrombóticas relatadas mais comuns incluem deficiências de proteína C, proteína S, plasminogênio e antitrombina III, anticorpos antifosfolípidos, homocistinúria, fator V leiden e mutações de protrombina G20210A.2 A maioria dos pacientes com estado protrombótico tem uma única causa, mas em 23% dos casos são identificados múltiplos fatores de risco protrombótico.1 Ao contrário dos adultos, nos quais a grande maioria dos eventos relacionados às trombofilias é venosa, parece haver uma incidência igual de eventos arteriais e venosos em crianças.2

A doença falciforme é uma importante causa de acidente vascular cerebral pediátrico. Crianças, especialmente aquelas <15 anos, tendem a ter um alto risco de isquemia cerebral, enquanto adultos com doença falciforme têm maior risco de hemorragia. A alta velocidade na ultrassonografia com Doppler transcraniano (>200 cm/s) indica estenose e pode ser usada para prever quais crianças estão em alto risco de acidente vascular cerebral e deve receber transfusões profiláticas para reduzir a porcentagem de hemoglobina S, diminuindo assim seu risco.3 Essas crianças também estão em risco de arteriopatias, como moyamoya.

Arteriopatias são as fontes mais comuns de acidente vascular cerebral em crianças.2 Vasculite dos vasos intracranianos secundária a meningite, doença vascular colágena (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, doença de Behcet), abuso de drogas intravenosas (geralmente cocaína e anfetamina), e condições vasculíticas primárias como poliarterite nodosa e arterite de Wegner podem causar oclusão trombótica resultando em acidente vascular cerebral isquêmico. O infarto isquêmico devido à arteriopatia focal intracraniana após a infecção por varicela e herpes zoster oftálmico também são causas importantes de acidente vascular cerebral em crianças. Dissecção arterial traumática e posterior embolização, secundária a lesões esportivas ou acidentes automobilísticos em crianças e adolescentes são causas relativamente comuns de acidente vascular cerebral nesta faixa etária.1

A doença deoyamoya é uma vasculopatia crônica não-inflamatória dos vasos da cabeça e pescoço, que causa estenose progressiva e oclusão das artérias carótidas internas distais/artérias cerebrais médias proximais. Esta doença hereditária é uma das vasculopatias mais comuns que causam AVC em crianças e está associada à síndrome de Down, neurofibromatose tipo I e doença falciforme. Procedimentos cirúrgicos, como a encefaloduroarteriosinangiose, podem fornecer fluxo sanguíneo adicional.2

Mimicas de AVC

O diagnóstico de AVC é particularmente desafiador em crianças devido à prevalência de mímicas de AVC. A história e o exame físico por si só não podem distinguir de forma confiável acidente vascular cerebral e mímicas. A neuroimagem, geralmente a RM, é necessária para diagnosticar acidente vascular cerebral em crianças de forma definitiva. Um estudo de coorte prospectivo e consecutivo descobriu que 30 dos 143 (21%) pacientes tinham outras condições além da doença cerebrovascular. Destes 30 pacientes, 37% tinham diagnóstico benigno, incluindo enxaqueca complicada, fraqueza psicogénica e anomalias músculo-esqueléticas. Os restantes 67% dos pacientes com mímica de AVC tinham condições mais graves, como encefalomielite aguda disseminada, hipertensão intracraniana, paralisia pós-paralisia, cerebelite aguda e abscesso intracraniano.4 Em contraste, apenas 4% a 9% dos pacientes adultos com diagnóstico de admissão de AVC tiveram um diagnóstico alternativo.4

Estratégias de Reperfusão em Crianças

A única terapia aprovada pela Food and Drug Administration para acidente vascular cerebral isquêmico agudo em adultos é o TPA intravenoso. O TPA não foi rigorosamente estudado em crianças com idade <18 anos, e os potenciais benefícios permanecem não comprovados. O American Heart Association Stroke Council delineou diretrizes para o tratamento de pacientes pediátricos com acidente vascular cerebral isquêmico agudo e não recomendou o uso do ATP intravenoso fora dos ensaios clínicos (classe III, nível de evidência C). Infelizmente, os estudos clínicos de pacientes pediátricos têm se mostrado difíceis devido à baixa taxa de inscrição e é improvável que forneçam evidências definitivas sobre estratégias de reperfusão em crianças.

Embora os relatos de casos individuais sugiram benefícios, os registros prospectivos e os estudos clínicos não confirmaram isso. Relatos de casos de 17 crianças tratadas com trombólise intravenosa (n=6), trombólise intra-arterial (n=10), ou trombólise mecânica (n=1) não encontraram hemorragias intracranianas sintomáticas. Dezesseis crianças (94%) sobreviveram e 12 (71%) tiveram um bom resultado (escore Rankin modificado 0 ou 1), sugerindo um possível papel benéfico das estratégias de reperfusão em acidentes vasculares cerebrais pediátricos.5 Pelo contrário, uma revisão retrospectiva de 9257 crianças mostrou que apenas 0,7% dos pacientes com acidente vascular cerebral pediátrico receberam trombólise. Estes pacientes tiveram mortalidade aumentada e taxas de hemorragia intracerebral.6 Um estudo nacional com 2904 crianças com AVC isquêmico constatou que 1,6% receberam terapia trombolítica. Aqueles que receberam TPA tinham menor probabilidade de receber alta em casa e maiores taxas de morte e dependência.7 É importante ressaltar que esses estudos não controlaram a gravidade do AVC, os mais fortes preditores de desfecho. O Estudo Internacional de Acidente Vascular Cerebral Pediátrico, um registro multicêntrico prospectivo, incluiu 687 crianças com acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Apenas 2% receberam TPA (9 receberam TPA intravenosa, enquanto 6 receberam TPA intra-arterial). As crianças que receberam ATP eram mais jovens, tinham maior probabilidade de receber ATP fora do período de tempo estabelecido pelo adulto e tinham tendência a ter piores resultados neurológicos do que as crianças nos relatos de casos publicados anteriormente. Deve-se notar que houve um baixo número de pacientes no Estudo Internacional de Acidente Vascular Cerebral Pediátrico, e os achados não alcançaram significância estatística.8

O Thrombolysis in Pediatric Stroke trial tentou testar a segurança e viabilidade do ATP intravenoso em crianças com acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Este estudo aberto, prospectivo, multicêntrico internacional de 5 anos de segurança e dose-finding foi projetado para determinar a dose máxima segura de ATP intravenosa (0,75, 0,9 ou 1,0 mg/kg) para crianças de 2 a 17 anos de idade dentro de 4,5 horas desde o início dos sintomas. Infelizmente, o mau registro forçou o término prematuro do estudo.9

Embora os dados sobre o uso de ATP intravenoso sejam escassos, as evidências para a terapia endovascular são ainda mais incompletas. Os dispositivos mecânicos de reperfusão (Merci retrievers, Penumbra e stent retrievers) são aprovados para o uso em adultos com base em dados de estudos com um único braço, concluindo que os dispositivos eram seguros e eficazes na revascularização de vasos ocluídos. Pacientes pediátricos foram excluídos desses estudos. Quando utilizados em crianças, Ellis et al.10 encontraram uma taxa de recanalização (parcial ou completa) de 74% com uma taxa de complicações relativamente alta de 29%. A causa da alta taxa de complicações não foi discutida, mas pode-se especular que vasos pediátricos menores provavelmente contribuam. A maioria dos pacientes nesta revisão recebeu APT intra-arterial sozinha, enquanto uma minoria recebeu trombectomia mecânica.10 Embora a trombectomia mecânica seja uma opção para crianças com déficits neurológicos significativos e oclusão arterial, ela permanece experimental e só deve ser realizada quando as famílias estão cientes dos riscos.

Pés