All About HPV

What is HPV?

Human papilloma virus (HPV) are common viruses named for their ability to cause warts, also known as papillomas. Na verdade, nem todos os tipos de HPV causam verrugas. Existem mais de 200 tipos (ou cepas) de HPV, dos quais cerca de 40 podem ser transmitidos sexualmente. A maioria das estirpes de HPV não causam problemas, mas várias podem causar verrugas genitais e sabe-se que 12 tipos causam câncer. A infecção pelo HPV genital é muito comum, afectando cerca de 80 milhões de americanos durante a sua vida. Os indivíduos sexualmente activos têm uma probabilidade de 80-85% de serem infectados com HPV em algum momento da sua vida.

HPV pode infectar a pele, os genitais e a orofaringe (boca/garganta), e propaga-se através do contacto genital pele com pele, masturbação e sexo oral, vaginal ou anal com outra pessoa (de ambos os sexos) que tenha HPV. Uma pessoa que tem HPV normalmente não terá quaisquer sintomas do vírus. Por causa disso, as pessoas não sabem que estão infectadas.

High-Risk Versus Low-Risk

As diferentes estirpes de HPV são classificadas como de baixo risco ou de alto risco. O HPV de baixo risco (isto é, HPV-6 e HPV-11) pode causar verrugas genitais – ou nenhum sintoma. Os tipos de HPV 16 e 18 são exemplos de estirpes de alto risco e são a causa de cerca de 70% dos cancros do colo do útero. Contudo, a maioria das mulheres com HPV não desenvolvem cancro do colo do útero. É importante saber que a grande maioria das infecções com HPV de alto risco desaparece por si só (são eliminadas pelo sistema imunitário, normalmente dentro de 2 anos), e por isso não levam ao cancro.

Infecção com HPV de alto risco pode ou não causar sintomas. Contudo, se a infecção persistir durante anos, pode levar a displasia cervical, cancros do colo do útero e formas mais raras de cancro, incluindo cancro vulvar, vaginal e anal em mulheres. Nos homens, pode levar a cancros do ânus e do pénis. As relações sexuais vaginais e a penetração anal parecem ser as formas mais fáceis de espalhar a infecção, mas não são necessárias para transmitir o vírus. O contacto genital pele a pele e o sexo oral também podem propagar o vírus. A masturbação com um parceiro pode até ser suficiente para transmitir o vírus, pois o HPV pode ser detectado na ponta dos dedos de mulheres e homens que têm verrugas genitais.

Em ambos os sexos, o HPV tem sido associado com carcinoma espinocelular da cabeça e pescoço, particularmente dentro da orofaringe (áreas na parte de trás da boca, na base da língua, e amígdalas). Historicamente, a maioria dos cânceres de cabeça e pescoço foram vistos em pessoas mais velhas que têm um histórico ou uso de álcool e/ou tabaco. Nos últimos anos tem havido uma mudança dramática, com um aumento dos cancros da cabeça e pescoço associados ao HPV, que tendem a afectar as pessoas mais jovens que não têm um forte historial de consumo de tabaco ou álcool. De facto, os cancros da cabeça e pescoço associados ao HPV estão a aumentar, enquanto as taxas de cancros da cabeça e pescoço relacionados com o tabaco e o álcool estão a diminuir. O HPV pode ser transmitido para a área da cabeça e pescoço durante o sexo oral. Os especialistas não conhecem todas as formas de transmissão do HPV, e estudos estão investigando se beijos profundos ou outros comportamentos podem transmitir o vírus para a orofaringe.

Uma infecção por HPV é comum entre homens que têm relações sexuais anais receptivas com outros homens (embora o risco se aplique a qualquer pessoa que tenha relações sexuais anais receptivas). Devido a esse risco aumentado, algumas clínicas realizam testes de Papanicolau anal em indivíduos de alto risco para avaliar alterações pré-cancerosas.

Clarando a infecção

Por que o sistema imunológico de algumas pessoas limpa a infecção, enquanto outras não podem e, portanto, colocam-nas em risco de câncer? Não sabemos ao certo, mas sabemos que fumar é uma variável que aumenta a chance de que o sistema imunológico não limpe o vírus. O fumo é na verdade excretado através do tecido do colo do útero de uma mulher! Outros fatores nas mulheres (pois esta é a população em que a maioria das pesquisas foi feita) incluem múltiplos partos, uso de contraceptivos orais de longa duração e possivelmente inflamação crônica, embora não saibamos exatamente por que estes fatores aumentam o risco.

Parece que o sistema imunológico pode limpar a infecção ativa, mas que o vírus fica dormente e pode ser reativado em tempos de imunidade reduzida. A grande maioria (mais de 90%) das infecções desaparece por si só, mas as pessoas com infecções activas que persistem após 2 anos estão no maior risco de progressão para o cancro. A chave é que estas mulheres (como não testamos atualmente o HPV em homens) precisam estar vigilantes com acompanhamento e teste anual de Papanicolaou para permitir que qualquer mudança pré-cancerígena seja detectada precocemente quando elas forem mais fáceis de tratar.

Prevenção da infecção por HPV

Os fatores de risco para infecção por HPV incluem ser sexualmente ativas, embora isto não se limite ao ato sexual. As pessoas com maior risco de infecção por HPV incluem aquelas com histórico de muitos parceiros sexuais (ou parceiros com muitos parceiros), idade precoce da primeira relação sexual, e histórico de outras infecções sexualmente transmissíveis. A infecção pelo HPV pode ocorrer tanto na área genital masculina como na feminina, assim como no escroto e na vulva. O grau de protecção proporcionado pelos preservativos na prevenção da infecção pelo HPV é desconhecido, mas o uso de preservativos e o uso de diques dentários (durante o sexo oral) podem diminuir a taxa de transmissão do HPV. Curiosamente, os homens circuncidados têm uma taxa mais baixa de infecção por HPV (e taxas mais baixas de certas outras doenças sexualmente transmissíveis), embora a circuncisão não seja especificamente recomendada para a prevenção do HPV. A vacinação contra o HPV, contudo, é recomendada como prevenção (ver abaixo).

Porque a maioria dos sistemas imunitários das pessoas é capaz de eliminar o vírus, o risco de transmissão pode ser menor para casais que esperam mais tempo para ter relações sexuais ou têm períodos mais longos de abstinência entre relações, dando assim tempo ao seu corpo para eliminar qualquer infecção antes de entrar numa nova relação sexual. O risco é menor também para casais monogâmicos e de longa duração. Em geral, a infecção por HPV dura cerca de 1 ano nas mulheres e pode ser tão curta quanto 6 meses nos homens, mas isso pode variar de acordo com a tensão. Menores intervalos entre as relações podem permitir que a infecção salte entre as parcerias, enquanto períodos mais longos de abstinência permitem que a infecção se dissipe entre encontros sexuais.

Vacinas contra o HPV

A vacina contra o HPV protege contra a infecção por certas estirpes de HPV que podem causar câncer cervical, vaginal, vulvar e anal e verrugas genitais. Existem 3 vacinas contra o HPV produzidas, embora, nos Estados Unidos, apenas a Gardasil 9 esteja disponível.

• Ceravix protege contra o HPV 16 & 18.
• Gardasil protege contra as estirpes de HPV 16, 18, 6 & 11.
• Gardasil 9 protege contra HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, e 58.

Esta vacina não trata o cancro. As mulheres que recebem a vacina devem ainda ser submetidas a testes Papanicolaou, como recomendado pelo seu fornecedor, porque não protege contra todos os tipos de HPV. HPV-16 e HPV-18, são responsáveis pela maioria dos casos de cancro do colo do útero. O HPV-6 e HPV-11, causam cerca de 90% das verrugas genitais.

As vacinas contra o HPV são recomendadas para todos os indivíduos (mulheres e homens) com idades compreendidas entre os 12-26 anos. É administrada em 2 ou 3 doses, dependendo da idade em que se inicia. A US Food & Drug Administration aprovou a vacina para uso em indivíduos até 45 anos de idade, embora a maioria das companhias de seguros não cobre para além dos 26 anos de idade e não é recomendada para uso rotineiro após os 26 anos de idade por qualquer organização profissional. Os efeitos colaterais mais comuns após a injeção são desmaios, tonturas, náuseas, dores de cabeça e reações cutâneas no local onde a injeção foi administrada.

Apesar de se acreditar que a vacina contra o HPV previne o câncer do colo do útero, porque as cepas que causam o câncer do colo do útero também causam outras formas de câncer, estima-se que 49% dos cânceres vulvares, 55% dos cânceres vaginais e 79% dos cânceres anais podem ser prevenidos pela vacinação contra o HPV-16 e 18.

É importante lembrar que a vacina contra o HPV não protege contra todos os tipos de HPV ou outras infecções sexualmente transmissíveis, como o HIV.

Prevenção do cancro

O cancro do colo do útero é o segundo cancro mais comum nas mulheres a nível mundial, com cerca de 500.000 novos casos por ano, a maioria nos países em desenvolvimento. Em 2016, aproximadamente 12.820 casos serão diagnosticados recentemente nos EUA. O rastreio com testes de Papanicolaou resultou em taxas drasticamente mais baixas de cancro do colo do útero em muitos países desenvolvidos, mas os países com menos recursos estão muito atrasados na redução da incidência desta doença.

A vacina contra o HPV não protege contra todos os tipos de HPV que levam ao cancro do colo do útero, pelo que as mulheres devem continuar a receber rastreio regular, mesmo depois de receberem a vacina.

A American Cancer Society recomenda as seguintes directrizes para o rastreio do cancro do colo do útero:

• Todas as mulheres devem iniciar o rastreio do cancro do colo do útero aos 25 anos de idade:
• As mulheres entre os 25 e os 65 anos de idade devem ter:
  • Teste primário do HPV a cada 5 anos. Este teste ainda não está disponível em muitos centros/práticas.
  • Se este teste não estiver disponível, deve ser feito o rastreio com co-teste, que é uma combinação de um teste HPV e Papanicolaou. Isto deve ser feito a cada 5 anos.
  • Se este teste HPV não estiver disponível, então um teste Papanicolaou sozinho deve ser feito a cada três anos.
• Mulheres com mais de 65 anos de idade que tenham feito rastreios cervicais normais não devem ser rastreadas para cancro do colo do útero.
• As mulheres que tenham sido diagnosticadas com pré-cancer cervical devem continuar a ser rastreadas até cumprirem um dos seguintes critérios nos 10 anos anteriores:
  • Dois testes HPV consecutivos negativos.
  • Or 2 co-testos consecutivos negativos.
  • Or 3 negativos, testes de Papanicolaou consecutivos nos últimos 3-5 anos.
• As mulheres que tiveram seu útero e colo uterino removidos em uma histerectomia e não têm histórico de câncer cervical ou pré-câncer não devem ser examinadas.
• As mulheres que tiveram a vacina contra o HPV ainda devem seguir as recomendações de rastreio para a sua faixa etária.
• Embora a SCA não recomende o rastreio do cancro do colo do útero todos os anos, as mulheres ainda devem consultar o seu provedor para um check-up de uma mulher bem informada.

As mulheres que correm um risco elevado de cancro do colo do útero podem precisar de ser rastreadas com mais frequência. As mulheres de alto risco podem incluir aquelas com infecção pelo HIV, transplante de órgãos ou exposição inuterina ao DES do medicamento. Elas devem conversar com seu médico ou enfermeira para recomendações específicas.

Não há teste de triagem aprovado para encontrar sinais precoces de câncer peniano, vulvar, de cabeça e pescoço, ou anal. Recomenda-se o exame de rotina dessas áreas e o relato de quaisquer alterações ao seu provedor. Entretanto, como mencionado anteriormente, homens que têm relações sexuais anais receptivas ou mulheres com displasia cervical ou HIV podem se beneficiar do exame de papanicolau anal. Saiba mais sobre este rastreio na pesquisa da UCSF sobre neoplasia anal & website do grupo de tratamento.

Tratamento

Não há tratamento médico para infecções por HPV, mas as lesões cervicais e verrugas que podem resultar de infecções por HPV são tratáveis. As opções de tratamento de lesões cervicais pré-cancerosas incluem criocirurgia (congelamento), procedimento de excisão eletrocirúrgica com laço (CAF), que envolve o uso de um laço de fio especial para remover as células anormais, e conização, a remoção cirúrgica de uma peça cônica do colo uterino. As verrugas cutâneas podem ser tratadas com cremes prescritos ou congelamento.

O tratamento dos cânceres relacionados ao HPV depende do local do corpo afetado e do estágio em que se encontra o diagnóstico. Em geral, as lesões muito precoces podem ser tratadas apenas por cirurgia (ou, em alguns casos, apenas por radiação). Os casos mais avançados podem requerer alguma combinação de cirurgia, radiação e/ou quimioterapia. Curiosamente, acredita-se que os cancros orofaríngeos positivos para o HPV são biologicamente diferentes dos cancros da cabeça e pescoço que não contêm HPV. Estudos têm descoberto que pessoas com tumores HPV-positivos da cabeça e pescoço têm melhorado significativamente a sobrevivência após se submeterem ao tratamento. Contudo, não é claro se isto significa que estes tipos de tumores devem ser tratados de forma diferente dos tumores negativos para o HPV. Esta é uma questão de interesse para muitos investigadores.

Conclusão

Vírus HPV são extremamente comuns na população em geral e podem ser disseminados pelo contacto pele a pele, incluindo todas as formas de contacto sexual. A maioria das infecções por HPV são prontamente eliminadas pelo sistema imunológico do corpo, mas algumas podem persistir, e são estas que podem levar ao cancro. Ainda não entendemos completamente porque algumas pessoas não são capazes de limpar o vírus ou todas as formas de propagação do vírus. Quando as infecções por HPV “de alto risco” persistem, elas têm o potencial de causar câncer na região anal e genital, assim como na cabeça e pescoço. O objectivo da vacinação contra o HPV é prevenir a infecção pelo vírus, o que diminui a ocorrência de cancro do colo do útero e do anal, mas a vacinação não é uma “cura para todos”, uma vez que as vacinas não cobrem todas as estirpes do vírus. Resta saber se a vacinação contra o HPV também pode prevenir outras formas de câncer.