American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Ever desde o sucesso do índice de gravidade da pneumonia (PSI) (1), um passatempo favorito dos pesquisadores de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) tem sido classificar através de seus bancos de dados e tentar provar que um escore é melhor do que outro na previsão de um resultado importante, tipicamente a mortalidade. Nos últimos 20 anos desde a publicação da PSI, mais de uma dúzia de escores foram promulgados, alguns específicos para a pneumonia e outros mais genéricos em todos os pacientes com sepse. Embora a adição de um escore de gravidade à avaliação clínica tenha se mostrado associada a melhores resultados dos pacientes, é difícil encontrar um claro consenso a partir das dezenas de análises comparativas de diferentes escores ou mesmo meta-análises (2, 3).

Neste número da Revista, Ranzani e colegas (pp. 1287-1297) comparar o desempenho dos critérios para a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS); avaliação rápida da insuficiência orgânica da sepse (qSOFA); confusão, freqüência respiratória e pressão arterial (CRB); avaliação da insuficiência orgânica da sepse modificada (mSOFA); confusão, uréia, freqüência respiratória, pressão arterial, idade > 65 anos (CURB-65); e PSI em uma grande coorte retrospectiva de 6.874 pacientes com PAC da Espanha (4). Não surpreendentemente, o melhor preditor de mortalidade foi o índice com a maioria das variáveis, o PSI. Mesmo a PSI não teve o mesmo desempenho em pacientes mais velhos com comorbidades, provavelmente devido às limitações do uso de variáveis dicotômicas em vez de contínuas (por exemplo, há uma grande diferença entre uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 10% e uma de 40%, mas ambas são tratadas igualmente como 10 pontos na PSI). A melhora da capacidade preditiva que pode ser obtida usando variáveis contínuas tem sido bem documentada com CURB-65 (5).

Um problema mais fundamental com todos esses escores é que prever quem vai morrer de pneumonia não é o mesmo que identificar pacientes que precisam de mais do que cuidados padrão. A maioria dos pacientes que morrem de pneumonia é idosa, com múltiplas comorbidades e limitações significativas nos cuidados colocados no momento da admissão ou durante a mesma. Os pacientes que apresentam necessidade de suporte respiratório ou inotrópico são facilmente reconhecidos e triados em cuidados de ressuscitação rápida. Muito mais problemática e, portanto, onde há necessidade de ferramentas precisas para auxiliar o julgamento clínico, é a identificação de pacientes que irão posteriormente deteriorar-se. A identificação de um paciente em risco de deterioração pode não indicar imediatamente a necessidade de diferentes terapias, mas certamente indica a necessidade de uma monitorização mais intensiva para assegurar que a deterioração será reconhecida de modo a que o suporte apropriado possa ser iniciado o mais rapidamente possível.

O uso continuado da mortalidade por todas as causas como ponto final para determinar o desempenho é a razão pela qual a maioria dos estudos “este escore é melhor do que aquele escore” não são particularmente úteis. SMART-COP (6) é uma notável exceção, embora não tenha excluído pacientes com necessidade óbvia de suporte em terapia intensiva na admissão, e tenha confinado suas intervenções ao suporte inotrópico e à ventilação mecânica. O National Early Warning Score teve uma abordagem semelhante, mas não foi particularmente bem sucedido (7). Os critérios menores da American Thoracic Society (8) também foram desenvolvidos para prever os pacientes com alto risco de desfechos adversos da sepse, e têm sensibilidade razoável, mas um valor preditivo positivo fraco (9).

Embora Ranzani e colegas (4) também não tenham analisado seus dados especificamente analisando o subconjunto de pacientes sem limitações significativas de cuidados que se deterioraram após a apresentação inicial (ou seja, removendo os casos de terapia intensiva “óbvia”), há alguns achados chave em seus dados. O fato do SIRS ter sido pior que o qSOFA e CURB-65 demonstra que um estado mental alterado é um sinal clínico muito importante para identificar em pacientes com PAC. O delírio pode ser sutil e muitas vezes é subreconhecido em pacientes em departamentos de emergência (10, 11), mas está bem estabelecido como tendo características prognósticas adversas significativas em uma variedade de doenças agudas, provavelmente porque é um reflexo tanto da vulnerabilidade do hospedeiro quanto do grau de insulto metabólico. Muito mais atenção precisa ser dada ao rastreio de delírios em pacientes com PAC. O qSOFA não teve um desempenho tão bom quanto o CRB sugere que o maior corte de 30 respirações por minuto (ao invés de 22) pode ser mais apropriado como uma bandeira vermelha em pacientes com PAC. Ranzani e colegas (4) também usaram um ponto final composto de mortalidade e/ou 3 ou mais dias em cuidados críticos, mas infelizmente não apresentaram uma análise separada de apenas admissão em cuidados críticos, que pode ter sido mais esclarecedora.

O que, então, os clínicos devem fazer? A primeira coisa é garantir que todos os pacientes recebam o padrão mínimo de cuidados associados aos melhores resultados, incluindo (1) antibioticoterapia compatível com as diretrizes antibióticas, (2) antibióticos entregues idealmente dentro de 3 horas ou dentro de 1 hora quando o choque estiver presente, (3) ressuscitação adequada de fluidos, (4) avaliação da oxigenação, (5) atenção rápida a anormalidades metabólicas como hiperglicemia e anormalidades eletrolíticas, e (6) atenção a outras comorbidades como insuficiência cardíaca, limitação do fluxo aéreo e arritmia. Uma ferramenta de pontuação clínica deve ser usada como coadjuvante (mas não como substituto) do julgamento clínico, predominantemente para sinalizar os pacientes que estão em risco de deterioração. A PSI continua sendo o melhor preditor de mortalidade; entretanto, não está claro que este seja o melhor preditor da necessidade de enfermagem ou suporte médico mais intensivo. No mínimo, é necessária uma avaliação rápida do estado mental, frequência respiratória, pressão arterial e oxigenação usando os valores de alarme padrão da CURB-65 e da PSI. Isso seria consistente com a recomendação da Sepsis-3 de usar uma ferramenta de triagem inicial para sinalizar os pacientes de alto risco (4). Uma vez iniciado o tratamento agudo, o clínico deve considerar o uso de profilaxia de trombose venosa, deambulação precoce (12, 13), e provavelmente proteção cardiovascular dada a alta taxa de eventos de isquemia miocárdica aguda em pacientes com PAC (14-16), embora a necessidade desta última ainda esteja por ser estabelecida.

Finalmente, espero que os pesquisadores da PAC parem de tentar inventar novos escores para prever a mortalidade ou comparar com os que já temos. Estes não são dados úteis. Precisamos de ferramentas que nos digam o que não é óbvio na simples avaliação clínica. Precisamos de ferramentas que nos digam para usar uma intervenção que não usaríamos rotineiramente, ou que reteríamos uma que usaríamos. Temos vindo a realizar a mesma regressão logística e análises da curva característica operacional do receptor há duas décadas; é tempo de seguir em frente.