Ascite

Ascites (hidroperitônio é um sinônimo raro) é definido como uma quantidade anormal de fluido intraperitoneal.

Terminologia

Ascites (plural é a mesma palavra) tende a ser reservado para quantidades relativamente grandes de fluido peritoneal. A quantidade não foi definida formalmente, contudo nota-se que fisiologicamente há 50-75 mL de líquido na cavidade abdominal. Assim, quando apenas uma pequena quantidade de fluido está presente, que pode ser fisiológica, os radiologistas tendem a usar o termo “fluido peritoneal livre” ou apenas fluido livre em seu lugar. Ocasionalmente o termo “ascites vestigiais” pode ser empregado. Tem sido apontado que o termo fluido livre parece não incluir pequenas quantidades de fluido localizado, pois “livre” e “localizado” são antônimos 11,12,

Apresentação clínica

Patientes com grande volume de ascite podem apresentar distensão abdominal (que pode ser dolorosa), náuseas, vômitos, dispnéia e edema periférico 7,9.

Patologia

Líquido ascético é tradicionalmente caracterizado como:

• transudado: fino, baixa contagem de proteínas e baixa gravidade específica
• exsudado: alta contagem de proteínas e alta gravidade específica

Mais recentemente, o conceito do gradiente de albumina sérica das ascite mostrou ser mais preciso na classificação das causas das ascite 5. Para efeitos de simplicidade, contudo, mantemos a classificação anterior.

Etiologia

Causas de ascite transudativa:

• cirrose
• Hepatite alcoólica
• Insuficiência cardíaca (CCF)
• hipoproteinemia
• Trombose venosaportal
• diálise peritoneal (CAPD)
• malignidade (~10% de ascite refratária) 7,9
  • mais comum: mama, ovariana, endometrial, gastrointestinal e pancreática 7

Causas de ascite exsudativa:

• Carcinomatose peritoneal
• Pancreatite
• abscess
• Síndrome nefrótica
• Peritonite, e.g. tuberculose
• intestino delgado
• obstrução do intestino

Características radiográficas

Radiografia de tripa

Detecção de fluido intraperitoneal numa radiografia simples requer pelo menos 500 mL para estar presente.

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A radiografia de lesões nas ascite inclui:

• difusivamente aumentada a densidade do abdómen
• definição pobre das sombras dos tecidos moles, tais como os músculos do psoas, fígado e baço
• deslocamento médio do intestino e vísceras sólidas (longe da faixa de gordura properitoneal)
• abaulamento dos flancos
• separação aumentada dos pequenos laços intestinais
• sinal de orelha de cão: representa fluido no recesso peritoneal pélvico 10

Ultrasom

Pode detectar volumes menores, especialmente se estiverem adjacentes ao diafragma ou à margem anterior do fígado 3. Avaliação do tipo de fluido:

• ascite simples é anecóica
• exaustiva, ascite hemorrágica ou neoplásica contém resíduos flutuantes
• sepções sugerem uma causa inflamatória ou neoplásica e podem ser chamadas de ascite localizada

CT

CT é mais sensível a pequenas quantidades de líquido no peritônio que se acumula preferencialmente nas regiões dependentes, como a bolsa de Morison e a pélvis. A densidade da TC do fluido intraperitoneal pode dar uma pista para a etiologia subjacente:

• A densidade da ascite trans transudativa deve ser aproximada à da água (-10 a +10 UH)
• Ascite exudativa (densidade >15 UH)
• A densidade do hemoperitôneo é ainda mais alta (~45 UH)

O curso, outras características intra ou extra-abdominais da TC podem dar mais evidência à origem da ascite (e.Por exemplo, características de insuficiência cardíaca, características de cirrose, cateter peritoneal in situ, etc.).

Tratamento e prognóstico

O manejo médico inclui uma dieta modificada (restringindo o sódio) e o uso de medicações como diuréticos 7,9. Técnicas de intervenção para o manejo incluem paracentese em série (torneira ascítica), TIPS ou derivação peritoneovenosa 8,9.

As torneiras ascíticas são as mais comuns e consideradas como o tratamento mais eficaz para as ascite sintomática 9. Pode ser realizado com uma variedade de técnicas, dependendo da instituição e da disponibilidade de recursos de imagem 8:

• cego: ou seja não-imagem guiada
• parcialmente guiada por imagem: um local apropriado é marcado na parede abdominal usando ultra-som mas a punção é cega
• imagem-guiada: geralmente usando ultra-som

Diagnóstico diferencial

Considerar outras causas de fluido intraperitoneal:

• fisiológicas: pequena quantidade de fluido pélvico pode ser normal em mulheres jovens
• choleperitoneum: biloma/fuga de mordida, e.g. de colecistectomia
• cloperitôneo (ascite quilosa)
• hemoperitôneo
• uroperitôneo: urinoma/furo vazamento, por exemplo, de trauma na bexiga
• ascite pancreática