Dadas as várias condições associadas ao pé cavo sutil, é importante ser capaz de reconhecer a deformidade, a fim de evitar a recorrência dos sintomas relacionados e o potencial fracasso dos procedimentos cirúrgicos. Assim, estes autores apresentam um guia de avaliação, bem como opções de tratamento conservador e cirúrgico.
Há muito escrito sobre a deformidade do pé plano adulto tanto na literatura podiátrica quanto na ortopédica. Na outra ponta do espectro, o pé cavo ou pé “arqueado alto” tem recebido muito menos atenção.1 A crença comum é que os pés cavovaros estão mais frequentemente presentes em crianças.2
Pé cavo parece ser sinônimo de doenças neurológicas. Estados de doenças neurológicas como poliomielite, doença de Charcot-Marie-Tooth, ataxia de Friedreich e paralisia cerebral são condições comuns que são pareadas com a deformidade do pé cavo.3 Essa crença levou a uma falha no reconhecimento de um tipo mais sutil de pé cavo em adultos, que é não-neurológico por natureza.
O pé cavo mais sutil é provavelmente genético e parece ser familiar.4 Quando presente em adultos, revela-se muito mais difícil de diagnosticar. O pé cavo sutil é não-neurológico e os autores acreditam que seja induzido biomecanicamente.5 Essa forma de deformidade cavusal resulta da primeira posição metatarsiana e da hiperatividade do músculo perônio longo.
O pé cavo sutil tem sido mais recentemente associado a sintomas de sobrecarga lateral. Condições comumente associadas incluem instabilidade do tornozelo/pés, lesão do tendão peroneal, dor na coluna lateral e fraturas de estresse do quarto e quinto metatarsos laterais, tíbia e fíbula.6,7 Estes são problemas clínicos comuns que o médico podólogo praticante encontra. O não reconhecimento desta deformidade sem correção potencialmente leva a um maior risco de recorrência dos sintomas e falha dos procedimentos operatórios.4
Testes Chave para Avaliação do Pé Sutil de Cavus
Johnson popularizou o sinal de “demasiados dedos dos pés” e tornou comum a condição de insuficiência tibial posterior, antes irreconhecida.8 Esse sinal popular foi muito responsável por muitos dos avanços atuais no tratamento dessa condição.9
O sinal do calcanhar “peek-a-boo” surgiu inicialmente em 1993 em um artigo sobre as contraturas das extremidades inferiores da perna.9 Nesta publicação, Manoli e colegas descreveram como esse foi um teste muito sensível para identificar a deformidade sutil do pé cavo.
Patientes realizam o teste com os pés alinhados à frente. Normalmente, é difícil avaliar objetivamente a altura do arco durante um exame físico com pedal. Muitas vezes, os pacientes terão uma contratura de Aquiles que pode causar rotação externa. O paciente deve olhar para baixo para ter certeza que os pés estão alinhados à frente. Quando se vê os pés de frente, o calcanhar em varo é visível. O calcanhar “fica para fora” medialmente ou “espreita” à volta do tornozelo, muitas vezes referido como o sinal do calcanhar “espreita”. Pode haver falsos positivos em duas situações: quando o paciente tem um talão de calcanhar muito grande e quando há uma deformidade significativa do adutâneo do metatarso.10
Após identificar o talão em varo, utilize o teste do bloco Coleman para determinar a flexibilidade ou elasticidade subtalar da articulação.11 Realize o teste colocando o paciente de pé em um bloco de madeira de 1 ou 2 polegadas. O primeiro metatarso sempre cai medialmente do bloco. Se o calcanhar “corrige” para neutro, o varo do retropé é flexível e causado ou impulsionado pelo primeiro metatarso. O termo para isso é “forefoot overdrive”. No entanto, se o calcanhar permanece na posição em varo, onde o primeiro metatarso cai medialmente, a articulação subtalar é fixada na posição em varo.
O perônio longo também pode influenciar a posição do primeiro raio. Para diferenciar sua influência, coloque seu polegar sob a cabeça do primeiro metatarso e o outro polegar sob os metatarsos dois a cinco. O paciente então plantarflexos do pé. Se existir mais força sob o primeiro metatarso, existe um sobrepeso peroneus longo.11 A avaliação do mecanismo de Aquiles é fundamental para a avaliação do pé cavo. Realizar um teste de Silfverskiold para isolar o aperto gastrocnêmico do pé do solado.12
A Closer Look At Biomechanical Considerations
Contrário ao pensamento comum, o alongamento do grupo muscular gastrocnêmico do solado acentua teoricamente uma deformidade cavusal. Com o primeiro metatarso em posição plantarflexada, o antepé medial ataca primeiro com carga do antepé em 10% da fase de postura, o que força a articulação subtalar a supinação e o calcanhar posteriormente a entrar em varo. Isto é conhecido como o efeito tripé. O pé é, então, incapaz de se manter na articulação subtalar e dissipar a energia. A deformidade, que é inicialmente flexível, tornar-se-á rígida e depois rígida. Quando isso ocorre, o antepé se fixa em uma posição pronunciada (valgo) e o retropé se fixa em uma posição supinada (varo).
Um gastocneumius apertado também contribui significativamente para a postura do cavo. O antepé pronunciado ou plantarflexado cria um eqüino funcional do antepé que também afeta a dorsiflexão do tornozelo. O plano de peso do pé é mais plantarflexado porque a cabeça do primeiro metatarso é mais baixa que o calcanhar. Com o tornozelo agora plantarflexado, o perônio longo desenvolve uma vantagem mecânica para plantarflex o primeiro raio, sobrepondo-se ao músculo tibial anterior. Esse desequilíbrio muscular crônico leva a uma piora progressiva da deformidade do pé.13
Que Radiografias Podem Revelar
A avaliação radiográfica mostra anormalidades consistentes associadas à deformidade sutil do pé cavo.14 A vista lateral mostra o ângulo de Meary (bisseção do tálus e primeiro metatarso) cruzando-se na primeira articulação metatarso-cuneiforme. Isto se deve à flexão plantar do primeiro metatarso.
A arcada alta é significada pela distância medida entre o cuneiforme medial inferior e a base do quinto metatarso inferior.14,15 A fíbula é posicionada posteriormente secundária à rotação externa do eixo do tornozelo.16 Um ângulo de inclinação calcâneo aumentado está presente apesar de uma contratura do tendão de Aquiles.3 A vista radiográfica dorsal-plantar mostra um ângulo talocalcaneal normal ou diminuído. O antepé e o metatarso também podem estar presentes.
O que deve saber sobre patologia clínica associada
Muitas condições clínicas estão associadas com a condição subtil do pé cavo, que muitas vezes fica irreconhecível. Esta falha leva frequentemente a falhas de tratamento. A patologia do antepé pode ser evidente nas lesões da cabeça do primeiro e quinto metatarso, e a formação de calosidade sobre o processo estilóide da base do quinto metatarso. Fraturas ósseas da base do quinto metatarso e fraturas de esforço dos metatarsais quatro e cinco são secundárias à sobrecarga lateral.
Outras condições de fratura de esforço associadas podem envolver os eixos tibiais, eixos fibulares, maléolos naviculares e mediais.3 O aperto da fáscia plantar e do tendão de Aquiles leva à inflamação destas estruturas.16 Este tipo de pé também é muito propenso à patologia do tendão peroneal levando à tenossinovite, subluxação, lacerações e luxação. Instabilidade do tornozelo e entorse recorrente do tornozelo são condições comuns associadas ao pé cavo sutil.3
Pontos de Pertinência sobre Opções de Tratamento
O uso de fisioterapia envolve exercícios de alongamento gastrocnêmico e de Aquiles. Exercícios de fortalecimento peroneal e de equilíbrio proprioceptivo podem ser de benefício limitado.
O tratamento ortodôntico pode ser útil, mas deve ser de desenho específico.17,18 O ortodôntico precisaria incluir um calcanhar elevado para amortecer e acomodar o músculo gastrocnêmio apertado. Um corte para a cabeça do primeiro metatarso pode acomodar a posição plantarflexada do primeiro metatarso. Também permite alguma eversão do calcanhar se a deformidade ainda for flexível. Acrescente uma cunha de valgo do antepé (metatarsos de dois a cinco) para acomodar a posição pronunciada do antepé. Moldar a altura do arco se a articulação subtalar for rígida mas reduzi-la se houver alguma flexibilidade e pronação disponível.4
Um pode tratar de condições associadas como instabilidade do tornozelo, patologia do tendão peroneal e fraturas no momento da reconstrução do pé cavo. Nos casos iniciais em que o pé permanece flexível, o teste de bloqueio de Coleman permite avaliar se o antepé está presente. Se o varo do calcanhar se reduzir completamente com a queda do primeiro metatarso do bloco, então abordar a posição plantarflexada do primeiro metatarso apenas com uma osteotomia de cunha dorsiflexora. Uma contratura gastrocnêmica é rara no pé flexível/supinado.
No pé cavo mais fixo ou rígido, o gastrocnêmio é contraído na maioria dos casos. Determine isto através do teste de Silfverskiold. Realizar um Strayer tipo recessão gastroc. A incisão é medial e 15 cm proximal ao topo do maléolo medial.12 Proceda para tratar o varo do pé traseiro. Usando um teste pré-operatório de bloqueio Coleman permite determinar que o retropé é fixado quando o primeiro metatarso cai do bloco. Neste caso, realize uma osteotomia do tipo Dwyer ou uma osteotomia do tipo deslocamento lateral do calcâneo com um deslocamento lateral do calcanhar de 5 mm a 10 mm. Pode-se usar dois parafusos canulados de 4,5 mm para a fixação.
Correcção do equinus e da deformidade em varo do calcanhar, examinar o antepé. Se não houver deformidade residual do antepé onde o primeiro raio é reduzido ao nível dos metatarsos dois a quatro, nenhum tratamento adicional é necessário. Se a deformidade residual do primeiro raio persistir, indicando um overdrive peroneal, então execute uma transferência peroneal de longus para brevis peroneal. Faça a incisão lateralmente na ranhura cubóide. Em seguida, transferir o perônio longo para o perônio brevis através de uma incisão longitudinal do tendão. Puxar esta através do plantar para o dorsal através da técnica Pulvertaft. Se persistir a continuação da flexão plantar residual do primeiro raio, fazer uma osteotomia de cunha dorsiflexora do primeiro metatarso ou uma artrodese do primeiro metatarso-cuneiforme, levando-a ao nível dos metatarsos dois a cinco e do calcanhar.19
Case Study: Quando uma fratura de Jones está associada à deformidade de Cavus
Um homem caucasiano de 32 anos estava no processo de remodelação de seu porão. Ele estava em uma escada e subiu em seus dedos dos pés para trabalhar no teto. O paciente sentiu um “estalo” com dor repentina sobre o aspecto lateral do seu pé esquerdo e posteriormente não conseguiu suportar o peso do pé. Foi então para o pronto-socorro para avaliação.
O histórico médico anterior do paciente era significativo para hipertensão e hiperlipidemia. Os medicamentos atuais incluíam atorvastatina (Lipitor, Pfizer) e lisinopril (Prinivil, Merck). Ele era saudável com uma altura de 6 pés e peso de 289 libras.
No pronto-socorro, o paciente apresentava um pé inchado esquerdo que era ecquimótico. Havia muita sensibilidade à palpação para a quinta base metatarsiana. Os achados radiográficos revelaram fratura de Jones na base do quinto metatarsiano com deformidade cavusal associada ao pé esquerdo. O exame clínico revelou um sinal de calcanhar de peek-a-boo. O teste de bloqueio de Coleman revelou um varo fixo do calcanhar. As radiografias mostraram a bisseção de Meary na primeira articulação metatarso-cuneiforme.
A abordagem operatória inicial foi redução aberta e fixação interna do quinto pé esquerdo metatarsiano com parafuso intramedular, osteotomia do calcâneo de Dwyer e artrodese cuneiforme metatarsiana. Três meses de pós-operatório, o paciente desenvolveu uma artrodese cuneiforme cuneiforme não unitiva no local da primeira artrodese metatarso-medial. Esta pseudartrose requereu cirurgia de revisão com placa de reconstrução.
O caso acabou por ser litigioso. O advogado da autora apoiou a posição de que apenas a fratura de Jones necessitava de cirurgia, não a reconstrução do cavo. O advogado de defesa apoiou a posição de reconstrução do pé cavo em conjunto com a redução aberta e fixação interna da fratura de Jones. O Júri apoiou a defesa.
Em Conclusão
A deformidade sutil do pé cavo não é uma entidade clínica comumente reconhecida, certamente não em comparação com a deformidade do pes planovalgo. Embora a incidência da deformidade sutil do pé cavo não tenha sido descrita na literatura, não é tão incomum quanto pensávamos.19 Essa persistente deformidade não neurológica do pé cavo pode levar a uma série de condições clínicas de sobrecarga lateral. Instabilidade lateral crônica do tornozelo, tendinopatia peroneal e sobrecarga da coluna lateral com fraturas de estresse recorrentes são comuns.4-7,18 O reconhecimento dessa condição é fundamental para o tratamento conservador e cirúrgico dessas condições. A verificação do sinal do calcanhar de peek-a-boo pode ser um teste clínico simples e sensível para diagnosticar esta deformidade.
O Dr. Visser é o Diretor do Programa de Residência do Centro Médico Regional da Área Mineral em Farmington, Mo.., e o Diretor do Programa de Residência do SSM DePaul em St. Louis.
Dr. Ansari é um residente do terceiro ano do Mineral Area Regional Medical Center em Farmington, Mo.
Dr. Thompson é um residente do terceiro ano do SSM DePaul Health Center em St. Louis.