O controle cuidadoso do transtorno bipolar durante a gravidez é crítico porque para tantos pacientes com esta doença, o caminho para o bem-estar emocional tem sido longo, exigindo uma combinação de estratégias farmacológicas e não-farmacológicas cuidadosas.
KatarzynaBialasiewicz/thinkstockphotos Metade dos encaminhamentos para o nosso Centro de Saúde Mental da Mulher – onde avaliamos e tratamos as mulheres antes, durante e depois da gravidez – são para mulheres que têm histórico de transtorno bipolar. Meus colegas e eu somos questionados em programas de educação médica contínua sobre o que “sempre fazemos” e “nunca fazemos” com relação ao tratamento dessas pacientes.
E que dizer da descontinuação dos estabilizadores de humor durante a gravidez e do risco de recaída?
Nunca interrompemos abruptamente os estabilizadores de humor se uma paciente tiver uma gravidez não planejada – um cenário comum, com 50% das gestações em todo o país sendo não planejadas através de linhas sociodemográficas – exceto para o valproato de sódio, que é claramente um teratogênio documentado; aumenta o risco de malformação de órgãos e dificuldades comportamentais em descendentes expostos. Em nosso centro, normalmente vemos o uso do valproato de sódio em mulheres em idade reprodutiva como contra-indicado.
Um pode então questionar as circunstâncias sob as quais o lítio pode ser usado durante a gravidez, porque muitos clínicos se deparam com pacientes que têm sido excelentes respondentes ao lítio. Tal paciente pode apresentar um histórico de mania, mas há preocupações óbvias dada a literatura histórica, e até mesmo alguns relatos mais recentes, que descrevem um risco aumentado de teratogenicidade com exposição fetal ao lítio.
A farmacoterapia de manutenção para mulheres com distúrbio bipolar durante a gravidez é tão importante, não apenas para diminuir o risco de recidiva após a descontinuação dos estabilizadores de humor, mas porque a recorrência de doença durante a gravidez para estas pacientes é um preditor muito forte do risco de depressão pós-parto. As mulheres com transtorno bipolar já apresentam um risco cinco vezes maior de depressão pós-parto, por isso a discussão sobre a manutenção da eutmia durante a gravidez para mulheres bipolares é particularmente oportuna, dado o enfoque nacional no tratamento e prevenção da depressão pós-parto.
Em pacientes com história de mania, que tal parar o tratamento com lítio e outros tratamentos eficazes durante a gravidez?
Histórico, às vezes dividimos pacientes com distúrbio bipolar naquelas com “doença recorrente mais grave” em comparação com aquelas com doença mais distante e circunscrita. Em pacientes com histórias mais remotas de desregulação do humor, tendemos a descontinuar o tratamento com estabilizadores do humor, como lítio ou mesmo antipsicóticos atípicos de segunda geração mais recentes, para ver se as pacientes poderiam pelo menos passar por fases mais precoces da gravidez antes de voltar ao tratamento anti-maníaco.
A nossa experiência agora ao longo de várias décadas revelou que este pode ser um movimento clínico arriscado. O que vemos é que mesmo em pacientes com histórias de mania no passado (ou seja, um episódio circunscrito de mania durante a faculdade em uma mulher agora com 35 anos de idade com intervenção de bem-estar sustentado), a descontinuação do tratamento que deu bem aos pacientes pode levar à recorrência. Portanto, não devemos confundir uma resposta requintada ao tratamento com longos períodos de bem-estar como sugerindo que o paciente tem uma forma menos grave de distúrbio bipolar e, portanto, a capacidade de sustentar esse bem-estar quando o tratamento é removido.