Hamilton Rating Scale for Depression
The HAM-D is the most frequently useded outcome measure in clinical trials of MDD and is considered by many to be the standard for assessment of depression.40 While numerous versions of this scale exists, the 17-item scale is the version most frequently used in efficacy trials.40 A escala é classificada por clínicos; as classificações são feitas com base em uma entrevista clínica e em informações adicionais disponíveis, como relatório familiar.36 Como medida da gravidade dos sintomas da depressão, o HAM-D17 aborda tanto sintomas somáticos quanto psicológicos da depressão.49 Os itens são classificados em uma escala de 5 pontos (espectro de 0 a 4) ou em uma escala de 3 pontos (espectro de 0 a 2), na qual escores crescentes representam uma gravidade crescente dos sintomas.41 Os escores dos 17 itens são somados para obter um escore total de 52, ou 53 em algumas versões.50 Como o número de opções de resposta varia entre os itens, certos itens contribuem mais para a pontuação total do que outros.41 As instruções de pontuação do HAM-D17 indicam que uma pontuação total variando de 0 a 7 indica que o paciente está na faixa normal (sem depressão), uma pontuação variando de 8 a 13 indica “depressão leve”, 14 a 18 indica “depressão moderada”, 19 a 22 indica “depressão grave” e uma pontuação total de 23 ou maior indica “depressão muito grave “40
Embora muitas das propriedades psicométricas do HAM-D17 sejam adequadas e consistentemente atendam aos critérios estabelecidos, algumas falhas psicométricas e conceituais também foram identificadas.41 Os coeficientes de confiabilidade para a consistência interna, assim como a confiabilidade entre os interrateres e os testes de reteste são geralmente bons para a escala geral, assim como as estimativas de confiabilidade interna para os itens individuais da escala. Embora numerosos itens tenham baixa confiabilidade interrater e reteste no nível do item, o uso de guias de entrevista estruturados pode aumentar a confiabilidade dos itens individuais e da escala total.41 A validade do conteúdo do HAM-D17 é pobre, pois há apenas uma sobreposição parcial entre o conteúdo desta escala e os critérios diagnósticos de inclusão de sintomas do DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) para MDD.40 Alguns sintomas no HAM-D17 não são critérios oficiais do DSM-IV e, enquanto alguns desses sintomas são reconhecidos como associados à depressão (por exemplo, ansiedade psíquica), a ligação com a depressão é mais tênue para outros sintomas (por exemplo, perda de insight, hipocondriose).41 Em contrapartida, características importantes dos critérios do DSM-IV para depressão, como dificuldades de concentração, sentimentos de inutilidade e sintomas vegetativos inversos, ou estão enterrados em itens complexos ou não são capturados de todo.41 A validade convergente do HAM-D17 mostrou-se adequada, já que esta escala tem correlação moderada a alta com muitas outras escalas de depressão.41 Da mesma forma, a validade discriminante desta escala mostrou-se adequada.41 Várias meta-análises também acharam o HAM-D17 mais sensível a mudanças (responsivo) nas condições dos pacientes em comparação com outras escalas de depressão, como o Beck Depression Inventory.51,52 Entretanto, a natureza multidimensional do HAM-D17 pode reduzir um pouco sua sensibilidade na detecção de mudanças na gravidade da depressão ao longo do tempo.53 Por exemplo, a escala completa do HAM-D17 demonstrou ser menos sensível do que as subescalas unidimensionais de seus itens.54 As subescalas freqüentemente usadas incluem o Core (inclui itens relacionados aos sintomas depressivos do core) e o Maier (inclui itens do core além de itens relacionados à ansiedade e agitação). Em geral, algumas das propriedades psicométricas do HAM-D17 são adequadas, mas algumas falhas psicométricas e conceituais inerentes permanecem.41
Dois resultados clinicamente importantes no HAM-D17 são frequentemente relatados em ensaios de eficácia: resposta, definida como uma redução de 50% em relação ao escore total do HAM-D17 básico; e remissão, geralmente definida como um escore de 7 ou menos no escore total do HAM-D17.40 Desde que um painel de consenso recomendou em 1991 que o corte para remissão fosse um escore de ≤ 7.5510, este nível tem sido amplamente adotado em estudos clínicos. Entretanto, evidências mais recentes sugerem que, com base em uma definição restrita de remissão no DSM-IV, que requer uma ausência de sintomas clinicamente significativos de depressão, o corte ideal deveria ser ≤ 2 no escore total do HAM-D17.40 O nível de ≤ 7 foi considerado apropriado ao usar uma definição mais ampla de remissão.40 Para estudos clínicos, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendou uma diferença de 3 pontos entre grupos de medicamentos e placebo como critério de significância clínica,18 embora não tenha sido fornecida nenhuma justificativa para este número.50 Nas diretrizes atualizadas do NICE,56 não houve menção do que constituía uma diferença clinicamente significativa. Um relatório separado de Montgomery e Möller sugeriu uma diferença de dois pontos entre antidepressivo e placebo poderia ser clinicamente relevante,17 embora, similar às diretrizes do NICE, pareça que esse número foi baseado em opiniões. Portanto, uma diferença mínima clinicamente importante (MCID) formalmente derivada ou uma diferença clinicamente significativa baseada em evidências para o HAM-D17 não foram identificadas.