Bridging Myocardial Bridging in Adults

Ponte miocárdica

Ponte miocárdica ocorre quando uma porção de uma artéria coronária epicárdica toma um curso intramuscular e é tunelizada sob uma ponte muscular sobrejacente.1 Esta anomalia coronária congênita resulta em compressão sistólica da porção tunelizada da artéria coronária e permanece clinicamente silenciosa na maioria dos casos. Enquanto qualquer artéria epicárdica pode ser afetada, a ponte do segmento médio da descendente anterior esquerda (DAE) é mais comum.2

A prevalência de pontes miocárdicas varia muito com base na técnica utilizada para identificar a anomalia. A prevalência em estudos de autópsia tem sido relatada até 86%,3, com média de 25% semelhante às avaliações mais recentes utilizando a angiotomografia computadorizada coronariana (ATC)4.4 Em contraste, a prevalência de ponte miocárdica relatada pela angiotomografia é menor que a da autópsia e da ATC, variando de 0,5 a 16%, e permanece ≤40% com o uso de testes provocativos.3 Há uma alta prevalência (41%) de ponte miocárdica em adultos com cardiomiopatia hipertrófica (CMH).5 Diferenças de prevalência baseadas na modalidade diagnóstica utilizada destacam a importância de diferenciar um achado funcional significativo de um achado anatômico.

Patofisiologia

Existe evidência de formação acelerada de placa aterosclerótica que se desenvolve proximalmente ao segmento em ponte, mas poupa o segmento tunelado.6 O aumento da tensão e alongamento da parede local pode induzir lesão endotelial e contribuir para a formação da placa aterosclerótica proximal.7,8 Entretanto, esta placa proximal fixa provavelmente não é o único mecanismo de isquemia miocárdica nestes pacientes.6 Utilizando a angiografia coronária quantitativa quadro a quadro, foi demonstrado que a compressão dos vasos das artérias em ponte se estende até a diástole, resultando em diminuição da perfusão coronariana.9,10 Combinando o fluxo intracoronariano de doppler e as medidas de pressão com a angiografia coronária, foi demonstrada evidência de diminuição persistente do diâmetro dos vasos diastólicos e redução da reserva de fluxo em pacientes com pontes sintomáticas.7 Diante disso, a isquemia é provavelmente provocada por taquicardia e aumento da contratilidade durante estresse ou exercício, resultando em diminuição do tempo de enchimento da artéria coronária diastólica, comprometimento do fluxo sanguíneo coronariano e piora da compressão sistólica e diastólica da artéria.3 Estudos patológicos sugerem que vasos em ponte que são longos e mais profundos que 3 mm abaixo do epicárdio são de alto risco para eventos cardíacos.11

Apresentação clínica

As pontes miocárdicas têm sido associadas a angina de esforço, isquemia miocárdica, síndromes coronárias agudas, arritmias ventriculares, cardiomiopatia de estresse e morte súbita cardíaca.2 Entretanto, essas complicações são raras e a maioria das pontes miocárdicas são benignas e não têm significado clínico. Pacientes anteriormente assintomáticos podem desenvolver sintomas com o desenvolvimento de disfunção diastólica, hipertrofia ventricular esquerda, vasoespasmo coronário ou disfunção microvascular.2 Além disso, sintomas e isquemia podem ser provocados por exercício e taquicardia.

Diagnóstico

Uma variedade de modalidades diagnósticas é utilizada para investigar a importância anatômica e fisiológica da ponte miocárdica. O CCTA pode ser uma ferramenta valiosa para avaliar a anatomia miocárdica e pode fornecer informações estruturais sobre pontes miocárdicas. Entretanto, testes subsequentes são necessários para avaliar a relevância funcional dos achados sobre o CCTA. Assim, a angiografia coronária é comumente utilizada para fornecer uma avaliação estrutural e funcional da ponte. Os achados típicos incluem um estreitamento sistólico ou “ordenha” da artéria epicárdica e um fenômeno de “step down-step up” que ajuda a identificar o segmento tunelizado. Quando o diagnóstico angiográfico permanece incerto, a ultra-sonografia intravascular (IVUS) tem se mostrado superior na detecção de pontes.6 A reserva de fluxo fracionado (FRF) pode ser utilizada para melhor avaliar o impacto fisiológico das pontes miocárdicas. Dada a fisiopatologia, a provocação com dobutamina é preferível à adenosina, e as medidas da FRF diastólica devem ser medidas ao invés da FRF média.12,13 Além disso, a nitroglicerina intracoronária pode ser utilizada para acentuar o estreitamento sistólico do segmento em ponte, pois irá vasodilatar segmentos coronarianos adjacentes não ponteados.14

Tratamento

A evidência por trás da terapia médica em ponte miocárdica é limitada. Os nitratos estão contra-indicados, pois podem acentuar a compressão sistólica do segmento em ponte ao vasodilatarem os segmentos coronarianos adjacentes não ponteados e piorarem os sintomas.6 Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser benéficos se o vasoespasmo estiver presente. Pensa-se que os bloqueadores beta aliviam os distúrbios hemodinâmicos diminuindo o pico da frequência cardíaca, aumentando o tempo de enchimento diastólico e diminuindo a contratilidade e compressão da artéria.15 Como resultado, eles são comumente usados como agentes de primeira linha para pacientes com sintomas.

Intervenção coronariana percutânea (ICP) para ponte refratária à terapia médica foi relatada pela primeira vez em 1995.16 Originalmente pensado para resolver anormalidades e sintomas hemodinâmicos, a ICP para ponte miocárdica resultou em altas taxas de revascularização da lesão alvo6 e preocupações com fratura do stent, trombose do stent e perfuração coronariana. A utilidade desta abordagem é, portanto, muito limitada e não recomendada.

As duas abordagens cirúrgicas mais comuns são a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) e a miotomia cirúrgica. Dada a preocupação com a falha do enxerto, a revascularização do miocárdio parece ser mais benéfica em pontes miocárdicas longas (>25 mm) ou profundas (>5 mm).2 Na ausência de pontes longas ou profundas, a miotomia cirúrgica deve ser considerada. A miotomia cirúrgica envolve a ressecção das fibras musculares sobrejacentes da ponte miocárdica e tem demonstrado aumentar o fluxo sanguíneo coronariano e eliminar os sintomas.6

Considerações específicas para atletas

Dada a raridade dos eventos cardíacos apesar da alta prevalência de ponte miocárdica em estudos de autópsia e CCTA, os provedores devem ser cautelosos para atribuir sintomas cardíacos em atletas a uma ponte miocárdica.17 Isto pode ser particularmente verdadeiro em atletas mestres que participaram de esportes competitivos por anos sem incidentes e sobreviveram ao teste do tempo. Entretanto, a hipertensão e o conseqüente desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda podem aumentar a compressão coronariana e reduzir a reserva microvascular coronariana e fornecer uma explicação potencial para que alguém possa tornar-se sintomático mais tarde na vida.2

As recomendações atuais sugerem que atletas com ponte miocárdica e nenhuma evidência de isquemia durante o teste de esforço máximo podem participar de todos os esportes competitivos.11 Em atletas sintomáticos, o início de betabloqueadores em conjunto com testes periódicos de estresse para avaliar a eficácia pode ser eficaz. Entretanto, o exercício vigoroso pode aumentar o risco de eventos cardíacos adversos naqueles com pontes miocárdicas sintomáticas e isquemia documentada, assim, uma abordagem cirúrgica pode ser benéfica em atletas que desejam retornar à participação plena. Por fim, na ausência de ensaios clínicos para orientar o plano de tratamento ideal, recomenda-se uma abordagem de decisão compartilhada.

Case Follow Up

Nosso paciente teve uma ponte miocárdica média da ADA com estenose de 75% durante a sístole sob condições de repouso. Dado seu objetivo de retornar ao treinamento físico intenso sem restrições e evidência clara de isquemia com infusão de dobutamina, foi recomendado que ele fosse submetido à miotomia cirúrgica. Ele tolerou bem o procedimento. A repetição dos testes de exercício revelou uma resposta cardiovascular adequada ao exercício sem ectopia ventricular, isquemia ou dor torácica. Ele permanece assintomático e está sendo acompanhado sem restrições de exercício.

1. Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Anomalias coronárias: incidência, fisiopatologia e relevância clínica. Circulação 2002;105:2449-54.
2. Corban MT, Hung OY, Eshtehardi P, et al. Myocardial bridging: contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies. J Am Coll Cardiol 2014;63:2346-55.
3. Möhlenkamp S, Hort W, Ge J, Erbel R. Update on myocardial bridging. Circulação 2002;106:2616-22.
4. Konen E, Goitein O, Sternik L, Eshet Y, Shemesh J, Di Segni E. A prevalência e padrões anatômicos das artérias coronárias intramusculares. J Am Coll Cardiol 2007;49:587-93.
5. Basso C, Thiene G, Mackey-Bojack S, Frigo AC, Corrado D, Maron BJ. A ponte miocárdica, componente freqüente do fenótipo da cardiomiopatia hipertrófica, carece de associação sistemática com morte cardíaca súbita. Eur Heart J 2009;30:1627-34.
6. Lee MS, Chen C-H. Myocardial bridging: uma revisão atualizada. J Invasive Cardiol 2015;27:521-8.
7. Klues HG, Schwarz ER, vom Dahl J, et al. Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging: early normalization by intracoronary stent placement. Circulação 1997;96:2905-13.
8. Ge J, Erbel R, Görge G, Haude M, Meyer J. High wall shear stress proximal to myocardial bridging and atherosclerosis: ultra-som intracoronário e medidas de pressão. Br Heart J 1995;73:462-5.
9. Ge J, Erbel R, Rupprecht HJ, et al. Comparação do ultra-som intravascular e da angiografia na avaliação da ponte miocárdica. Circulação 1994;89:1725-32.
10. Erbel R, Rupprecht H-J, Ge J, Gerber T, Görge G, Meyer J. Coronary artery shape and flow changes induced by myocardial bridging: assessment by intravascular ultrasound. Echocardiography 1993;10:71-7.
11. Thompson PD, Myerburg RJ, Levine BD, Udelson JE, Kovacs RJ. Recomendações de elegibilidade e desqualificação para atletas de competição com anormalidades cardiovasculares: Task Force 8: doença arterial coronária: uma declaração científica da Associação Americana do Coração e do Colégio Americano de Cardiologia. J Am Coll Cardiol 2015;66:2406-11.
12. Escaned J, Cortés J, Flores A, et al. Importância da reserva de fluxo fracionário diastólico e desafio da dobutamina na avaliação fisiológica da ponte miocárdica. J Am Coll Cardiol 2003;42:226-33.
13. Hakeem A, Cilingiroglu M, Leesar MA. Avaliação ultra-sonográfica hemodinâmica e intravascular da ponte miocárdica: paradoxo de reserva de fluxo fracionado com dobutamina versus adenosina. Cateter Cardiovasc Interv 2010;75:229-36.
14. Hongo Y, Tada H, Ito K, Yasumura Y, Miyatake K, Yamagishi M. Aumento da compressão dos vasos da ponte coronário-miocárdica por nitroglicerina: estudo por angiografia coronária quantitativa e ultra-sonografia intravascular. Am Heart J 1999;138:345-50.
15. Schwarz ER, Klues HG, vom Dahl J, Klein I, Krebs W, Hanrath P. Características de fluxo funcional, angiográfico e intracoronariano de Doppler em pacientes sintomáticos com ponte miocárdica: efeito da medicação intravenosa de betabloqueador de curto prazo. J Am Coll Cardiol 1996;27:1637-45.
16. Stables RH, Knight CJ, McNeill JG, Sigwart U. Stenting coronário no tratamento da isquemia miocárdica causada por ponte muscular. Br Heart J 1995;74:90-2.
17. Gowd BMP, DP Thompson. Bridging miocárdico isolado e eventos cardíacos relacionados a exercícios. Int J Sports Med 2014;35:1145-50.

Tópicos Clínicos: Sindromes Coronarianas Agudas, Arritmias e EP Clínica, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Angiografia e Intervenção Cardiovascular Invasiva, Imagiologia Não-Invasiva, Cardiologia Esportiva e do Exercício, Cardiopatia Isquêmica Estável, Ciência Básica EP, SCD/ Arritmias ventriculares, Intervenções e SCA, Intervenções e Imaginologia, Intervenções e Doenças Cardíacas Estruturais, Angiografia, Imagem Nuclear, Desporto e Exercício e Cardiologia Pediátrica, Desporto e Exercício e ECG e Teste de Stress, Desporto e Exercício e Imagem, Angina Crónica

Keywords: Esportes, Bridging Miocárdico, Dobutamina, Angiografia Coronária, Complexo Ventricular Prematuro, Diástase, Sístole, Vasospasmo Coronário, Teste de Exercício, Placa, Aterosclerótica, Autópsia, Volume do AVC, Prevalência, Carga de Trabalho, Atividades da Vida Diária, Síndrome coronária aguda, Bloqueadores dos canais de cálcio, Nitroglicerina, Nitratos, Angiografia coronária, Intervenção coronária percutânea, Hipertrofia, Ventricular esquerda, Constricção, Patologia, Adenosina, Tomada de decisão

< Voltar à listagem