Abstract
Relatamos um caso de homem de 50 anos de idade com um acidente vascular cerebral isquêmico agudo grave seguido por hemorragia intracerebral e abscesso cerebral devido a infecção sistêmica. Seus achados radiográficos iniciais intracranianos foram normais, mas três dias depois a RM do cérebro revelou lesão cística arredondada bem definida nas imagens ponderadas em T2 e T1 nos gânglios basais direitos; a lesão apresentou área de restrição de difusão no DWI; ultimamente a lesão foi confirmada como sendo um estágio inicial de abscesso cerebral. Uma semana depois, foi observado que o paciente apresentava piora do estado neurológico e fraqueza da extremidade esquerda, e a tomografia de emergência revelou hemorragia intracerebral maciça no lobo occipital direito; ele foi submetido a cirurgia de evacuação de hematoma intracraniano. O hematoma foi removido com sucesso, e as infecções sistêmicas foram tratadas com antibióticos.
1. Introdução
Cidente vascular encefálico isquêmico é uma condição médica grave e que requer avaliação urgente e abrangente. As infecções sistêmicas podem aumentar o risco de acidente vascular cerebral isquêmico e podem piorar o prognóstico de acidente vascular cerebral isquêmico (AVC isquêmico). Infecções agudas de diferentes tipos constituem um fator de risco para EI, particularmente dentro de uma semana após o evento. Relatamos aqui a tomografia computadorizada (TC) e os achados de ressonância magnética (RM) e as alterações de imagem em série em um caso de acidente vascular cerebral isquêmico agudo seguido de hemorragia intracerebral e abscesso cerebral causado por infecção sistêmica; tanto quanto sabemos, isto não foi relatado na literatura antes.
2. Relato de Caso
Um homem de 50 anos de idade com história passada de hipertensão e diabetes foi encaminhado ao nosso hospital após o início da dormência e fraqueza do lado esquerdo por 5 horas. O paciente não tinha nenhum outro histórico médico passado além de hipertensão arterial e diabetes, e não havia histórico familiar de doenças similares. Uma tomografia computadorizada (TC) pré-operatória da cabeça e um angiograma de TC do cérebro (ATC) na admissão não mostrou anormalidades e malformações vasculares (Figuras 1(a) e 1(b)). Foi transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI) para posterior investigação e tratamento. Ele foi submetido a cuidados intensivos como oxigenoterapia e redução de lipídios.
O exame inicial no momento da admissão mostrou temperatura de 39°C, pressão arterial de 140/92 mmHg, e freqüência cardíaca regular de 78/minuto. Seu escore de coma em Glasgow (GCS) era 7, as pupilas estavam iguais e reagindo, e havia potência de grau 3 no membro esquerdo e grau 5 no membro direito. Exames laboratoriais adicionais mostraram uma contagem de leucócitos de 16,5 × 109/L, um nível de hemoglobina de 129 g/L, contagem de neutrófilos de 83,4%, gasometria de pH 7,463, PO2 88,4, PCO2 26,8 e glicose na urina 4+; sua proteína c-reativa hipersensível era de 497,4 mg/L (normal < 3 mg/L). O ecocardiograma foi realizado mostrando uma complacência reduzida do ventrículo esquerdo; a inclinação E-F da cúspide anterior da valva mitral foi diminuída; caso contrário, o tamanho, estrutura e movimento do coração estavam normais.
O paciente foi diagnosticado com abscesso hepático, infecção perisplênica e intracraniana e septicemia; a tomografia computadorizada de contraste do abdome mostrou lesão arredondada hipodensa com baixa atenuação central no lobo direito do fígado e lesão hipodensa, cheia de ar esplênico, com parede irregular (Figura 2). Foi realizada drenagem percutânea do líquido do cisto esplênico guiada por ultra-som; aproximadamente 65 ml de líquido amarelo claro e turvo foram removidos. As hemoculturas e a drenagem do cisto esplênico foram positivas com Klebsiella pneumoniae, que foi a principal fonte de septicemia.
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No terceiro dia de internação, a ressonância magnética (RM) da cabeça mostrou alto sinal na imagem DW e lesão cística arredondada bem definida nas imagens ponderadas em T2 e T1 envolvendo na radiografia da coroa direita e nos gânglios basais (Figura 3), embora a lesão pareça a de um AVC agudo, mas ultimamente foi confirmada como sendo estágio inicial de abscesso cerebral. No sétimo dia, foi observado que o paciente apresentava piora do estado neurológico e fraqueza da extremidade esquerda e a repetição da tomografia computadorizada (TC) revelou hematoma do lobo occipital direito com perda sanguínea de 40 ml (Figura 4). Ele foi imediatamente admitido na ala cirúrgica para ser submetido a uma cirurgia urgente de evacuação de hematoma intracraniano. Durante os três primeiros dias de pós-operatório o paciente estava delirante; a RM do cérebro três dias após a operação mostrou múltiplas lesões hemorrágicas envolvendo tanto o hemisfério cerebral quanto o cerebelo e uma lesão cística na região dos gânglios basais (Figura 5).
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No dia 34 do hospital, o paciente desenvolveu febres de alto grau acompanhadas de piora do estado neurológico. A TC da cabeça com contraste mostrou uma lesão bem definida, com padrão de realce fino, em forma de anel, nos gânglios basais direitos, com edema perilesional, que comprimiu o ventrículo lateral direito com deslocamento da linha média para a esquerda e teve a possibilidade de abscesso cerebral (Figura 6). O paciente foi tratado de forma conservadora com cuidados de suporte; recebeu tratamento antiplaquetário e antiinfeccioso; os antibióticos que lhe foram administrados foram imipenem, linezolida e vancomicina. Teve alta para casa após dois meses em estado estável e lenta melhora do seu estado mental, mas ainda tinha alguma fraqueza no lado esquerdo do corpo.
3. Discussão
Algarro foi definida como uma das patologias mais complicadas; pacientes com AVC correm o risco de desenvolver uma ampla gama de complicações ao seu AVC, em particular, as infecções associadas ao AVC aumentam as taxas de mortalidade e morbidade. O acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico agudo seguido de abscesso cerebral durante o mesmo período de internação é uma entidade rara e a associação destas três condições potencialmente fatais pode causar um resultado catastrófico; parece possível que infecções agudas de etiologia bacteriana, geralmente hepáticas e de origem bacteriana, particularmente em uma semana, possam aumentar o fator de risco de infarto cerebral em todas as faixas etárias.
Septic embolic stroke geralmente resulta de oclusão vascular e graus correspondentes de isquemia e infarto, dependendo do tamanho do vaso, localização e fluxo sanguíneo colateral . A oclusão arterial cerebral resultando em infarto ou ataque isquêmico transitório é responsável por 40-50% das complicações do sistema nervoso central (SNC) da endocardite infecciosa. A embolia séptica é um desafio porque envolve três importantes condições cerebrovasculares: (a) oclusões cerebrovasculares, (b) abscesso intracerebral, e (c) aneurismas de micoplastia arterial. O principal risco de complicações neurológicas é a ausência de terapia antibiótica apropriada. É importante notar que a maioria das complicações neurológicas já são evidentes no momento da hospitalização ou se desenvolvem em poucos dias .
O curso clínico no presente caso revelou características incomuns e manifestações clínicas complexas. Em seus exames iniciais, foi diagnosticado com septicemia, abscessos hepáticos e infecção perisplênica e intracraniana indicando a presença de infecção sistêmica e semeadura bacteriana no organismo. Klebsiella pneumoniae foi isolado tanto da hemocultura como da drenagem do cisto esplênico. Daí a hipótese de que a disseminação hematogênica da K. pneumoniae levou à semeadura bacteriana da HIC e à formação do abscesso cerebral, no contexto de mecanismos de defesa do hospedeiro deficientes. A bactéria k. pneumonia entrou na corrente sanguínea e se espalhou para o cérebro, levando à trombose arterial e à destruição da parede vascular que resultou na isquemia cerebral direita e na HIC; durante a operação, vimos múltiplas rupturas de arteríolas sob a parede do hematoma que foi responsável pelo sangramento dos vasos do cérebro. Este evento ilustra que a embolia séptica pode ser considerada como causa de acidente vascular cerebral isquêmico e abscesso cerebral em pacientes com abscesso hepático.
Nosso paciente era diabético e hipertenso e não tinha outros fatores de risco. As tomografias iniciais da cabeça feitas no momento da admissão foram normais. Três dias depois ele desenvolveu acidente vascular cerebral isquêmico agudo e abscesso cerebral em locais diferentes após uma complicação infecciosa. Os abscessos cerebrais são difíceis de diagnosticar e muitas vezes imitam infartos cerebrais. Nos estágios iniciais do abscesso cerebral, uma tomografia computadorizada do cérebro pode ser negativa ou pode mostrar achados sutis não específicos. Entretanto, os achados da RM com um protocolo de difusão são mais úteis para diferenciar acidente vascular cerebral e abscesso. Estudos anteriores relataram que a formação do abscesso cerebral após um acidente vascular cerebral é um evento raro e uma condição grave que requer reconhecimento e tratamento imediatos. Entretanto, a necessidade de se ter um alto índice de suspeita de acidente vascular cerebral séptico e formação de abscesso cerebral é necessária para o manejo precoce, diagnóstico, início de tratamento eficaz e prevenção de morbidade e morte significativas .
4. Conclusão
Hemorragia intracraniana após infarto isquêmico devido a embolia séptica é um mecanismo raro. K. pneumoniae é capaz de progredir para infecções bacterianas graves levando a infecções da corrente sanguínea e pode levar a subsequente propagação ao parênquima cerebral, mesmo na ausência de doença cardíaca cianótica. Entretanto, o reconhecimento de doenças infecciosas e seus fatores de risco para embolia séptica pode ser importante para a prevenção de AVC e pode ajudar a entender as características epidemiológicas do AVC séptico.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.