Como é que se trata a Pouchitis?

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Total colectomia abdominal com anastomose anal ileal-pouch (IPAA) tornou-se a principal alternativa cirúrgica para colite ulcerativa refratária (CU), CU com displasia, e polipose adenomatosa familiar (FAP) ao longo das últimas 2 décadas. Estima-se que até 60% dos pacientes que se submetem a este procedimento para CU irão sofrer pelo menos um episódio de pouquite (Figura 26-1).1 Pacientes com PAF raramente sofrem esta complicação do IPAA. Os pacientes normalmente apresentam um aumento da frequência das fezes, desconforto pélvico, urgência e, ocasionalmente, vazamento de fezes e sangramento retal. Embora a etiologia da pouchite seja desconhecida, a maioria dos estudos sugere que há uma resposta imunológica anormal à microflora da bolsa, o que leva à inflamação aguda e crônica. As abordagens ao tratamento da pouchite têm envolvido a manipulação tanto da microflora da bolsa como do sistema imunológico da mucosa.

Figure 26-1. A pouquite, endoscopicamente, caracteriza-se pela granularidade, friabilidade e ulceração da bolsa ileal.

Em um paciente com sintomas de pouquite, a primeira coisa que deve ser feita é confirmar o diagnóstico com um exame endoscópico da bolsa ileal.2 Distúrbios de motilidade da bolsa (síndrome da bolsa irritável) e inflamação do manguito (cuffitis) podem imitar os sintomas da pouquite, mas requerem terapias diferentes (Tabela 26-1). Além disso, não é raro que os pacientes, inicialmente sentiram que tinham CU antes da colectomia, desenvolvam alterações inflamatórias acima da bolsa mais consistentes com a doença de Crohn (DC). A abordagem da terapia nesta população é utilizar regimes de tratamento dirigidos à DC e não à pouchite. A segunda questão a ser explorada é o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). O uso de AINEs pode apresentar uma imagem na bolsa ileal sugestiva de pouquite. Esta entidade responde à descontinuidade dos AINEs.3

Após o estabelecimento da pouquite, o próximo passo é definir o processo como pouquite aguda, pouquite recorrente aguda, ou pouquite crônica. Se este for o primeiro episódio de pouquite, esta distinção pode não ser possível, mas evoluirá com o tempo.

Em um paciente que apresenta um primeiro episódio de pouquite aguda, os antibióticos são a base do tratamento, embora ainda não tenham sido definidos regimes de tratamento ideais. Minha prática é começar com um lance de 500 mg de metronidazol (duas vezes ao dia) e, se não for tolerado, então mudar para um lance de 500 mg de ciprofloxacina. Foram realizados pequenos ensaios clínicos controlados demonstrando o benefício do tratamento a curto prazo com metronidazol e ciprofloxacina, com alguma sugestão de que a ciprofloxacina teve menos efeitos colaterais.4 A terapia com metronidazol também foi comparada de forma controlada com enemas budesonídeos com eficácia similar relatada. Estudos não controlados relataram respostas benéficas em pacientes com pouchitis à eritromicina, tetraciclina, rifaximin e amoxicilina/clavulanato.1 Pacientes que não podem tolerar os efeitos colaterais sistêmicos do metronidazol na dose de 750 a 1500 mg/dia podem tolerar uma dose baixa de metronidazol na dose de 70 a 300 mg/dia, dada topicamente na bolsa na forma de um supositório formulado ou um gel vaginal. Com o primeiro surto de pouquite, ou em pacientes com pouquite aguda recorrente que é pouco freqüente, eu normalmente trato por 14 dias. A duração do tratamento varia, nos ensaios relatados controlados e não controlados, de 7 dias a 30 dias. Rifaximin e outros antibióticos não-absorvíveis têm um avanço teórico de pouca ou nenhuma absorção sistêmica, levando a efeitos colaterais sistêmicos. Embora não tenham sido realizados ensaios controlados em grande escala e rigorosos com rifaxina, vou usá-la como alternativa ao metronidazol e à ciprofloxacina em pacientes que são pouco tolerantes a estes medicamentos. As doses que têm sido usadas em ensaios clínicos e estudos com rótulo aberto variam de 400 mg de maré (três vezes por dia) a 1 grama de bid.

Pauquite Crônica é muito mais um problema de manejo em muitos pacientes. Em pacientes que respondem prontamente a um curso de antibióticos mas desenvolvem sintomas recorrentes fora dos antibióticos, a prática comum é tratar cronicamente com o antibiótico que induziu uma resolução dos sintomas. Alguns pacientes são capazes de manter a remissão em doses mais baixas de antibióticos do que aquelas necessárias para induzir a remissão. O metronidazol está associado a mais efeitos secundários a curto e longo prazo do que a ciprofloxacina, limitando cronicamente o seu uso. Os efeitos secundários a curto prazo incluem náuseas, vómitos, dor abdominal, sabor metálico na boca, dores de cabeça e erupções cutâneas. A neuropatia periférica pode ocorrer com o uso a longo prazo e pode ser irreversível. Os regimes antibióticos mais comuns usados para a pouchite crônica são a ciprofloxacina 250 a 500 mg/dia e o metronidazol 500 mg/dia. Pacientes em uso de antibióticos de manutenção que perdem resposta podem responder a antibióticos rotativos em intervalos de 1 a 3 semanas (por exemplo, 3 semanas de metronidazol, seguido de 3 semanas de ciprofloxacina, e depois 3 semanas de rifaximina). Antibióticos combinados a curto prazo, como ciprofloxacina/metronidazol ou ciprofloxacina/rifaximina também podem re-induzir a remissão em pacientes que perdem resposta a um único antibiótico.

Com preocupações sobre o uso crônico de antibióticos absorvidos sistemicamente em pacientes com pouchite crônica, abordagens alternativas ao manejo devem ser consideradas. Antibióticos não absorvíveis como a rifaximina podem ter um papel importante, mas só têm sido estudados adequadamente de forma controlada como terapia combinada com ciprofloxacina em pacientes com pouchite crônica refratária. Os probióticos têm recebido muita atenção como forma de alterar a flora da bolsa e manter a remissão na pouchite crónica. Os probióticos orais contendo cepas de lactobacilos, bifidobactérias e estreptococos (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) têm o maior número de dados de ensaios para apoiar o seu uso.5,6 A experiência clínica com rótulo aberto é encorajadora. Os pacientes são primeiro tratados com um curso de antibiótico para induzir a remissão, e depois a combinação probiótica é adicionada e administrada cronicamente após a conclusão do curso de antibiótico. Vou tentar esta abordagem em pacientes com pouquite crônica que estão dispostos a tomar um suplemento probiótico diário. A minha prática é administrar 1 pacote de VSL#3, ou uma dose dupla diária de um probiótico alternativo que contenha múltiplas estirpes de organismos probióticos.

Se os antibióticos ou as combinações antibiótico/probiótico não forem bem sucedidos no tratamento dos sintomas da pouquite, o diagnóstico deve ser novamente questionado. Em pacientes que claramente têm pouquite ativa contínua, a budesonida pode desempenhar um papel no tratamento da inflamação ativa. Dois mg de enemas de budesonida têm demonstrado eficácia em ensaios clínicos, mas não estão prontamente disponíveis nos Estados Unidos. Uma alternativa é iniciar 9 mg/dia de budesonida por via oral e conicidade até a dose mais baixa possível para controlar os sintomas. Estes pacientes exigirão atenção à saúde óssea com suplementação de cálcio e vitamina D, assim como com a monitoração da densidade óssea. A terapia tópica com mesalamina não tem sido rotineiramente eficaz no tratamento da pouquite aguda ou crônica.

Em pacientes que continuam com pouquite refratária, há relatos anectodotais da eficácia de imunomoduladores como 6-mercaptopurina (6-MP)/azatioprina e infliximab.2 Estes agentes não foram submetidos a ensaios controlados aleatórios. No entanto, como a alternativa de remover a bolsa e criar uma ileostomia final não é aceitável para muitos pacientes, tenho usado estes agentes com algum sucesso. A dosagem é a mesma que seria usada para tratar o CD-1 a 1,5 mg/kg de 6-MP, 2 a 2,5 mg/kg de azatioprina e 5 mg/kg de infliximab por 2 meses.

Overall, a pouchitis é uma entidade comum e muitas vezes frustrante para tratar a doença. O diagnóstico exato e o tratamento inicial com antibióticos devem ser realizados. Para pacientes com pouquite crônica, devem ser considerados antibióticos de baixa dose a longo prazo ou antibióticos seguidos de probióticos. Em pacientes que continuam com problemas, a budesonida oral pode controlar os sintomas. Em pacientes que continuam com doença refratária, a imunossupressão ou imunomodulação com 6-MP, azatioprina, ou infliximab pode ser considerada. Raramente, o paciente pode necessitar de ressecção da bolsa ileal com a criação de umaileostomia final.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Revisão sistemática: o manejo da pouquite. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoscopia no manejo de pacientes após cirurgia da bolsa ileal para colite ulcerosa. Endoscopia. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Efeito da retirada do uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides sobre os distúrbios da bolsa ileal. Doenças Digestivas e Ciências. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. Um ensaio clínico randomizado de ciprofloxacina e metronidazol para tratar a pouquite aguda. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. bacterioterapia oral como tratamento de manutenção em pacientes com pouquite crônica: um ensaio duplo-cego, controlado por placebo. Gastroenterologia. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. Probiótico de alta dose para o tratamento das doenças activas da pouchite do cólon e do recto. 2007;50(12):2075-2084.