Complicações Neurológicas da Analgesia Neuraxial/Anestesia: Lesão Nervosa Relacionada a Agulha/Cateter

Informações Gerais

Na Base de Dados de Reclamações Fechadas da ASA, a lesão nervosa foi a causa mais comum de lesão materna nas reclamações de anestesia obstétrica a partir de 1990.

Incidência

Neuropatias obstétricas intrínsecas relacionadas ao parto e ao modo de parto são muito mais prevalentes do que aquelas causadas por trauma direto de agulhas e cateteres utilizados na anestesia neuraxial.

A incidência de radiculopatia ou neuropatia periférica é difícil de avaliar devido à rara ocorrência. Uma revisão, considerando 32 estudos em 10 anos, estimou a incidência em 3,78 em 10.000 para raquianestesia e 2,19 em 10.000 para anestesia peridural.

Lesão neurológica permanente após anestesia neuraxial é rara, menos de 1 em 100.000, incluindo hematoma peridural e abscesso, bem como traumatismo direto de nervos.

Causas e Prevenção

Parestesias

Parestesias transitórias não são incomuns quando se enfia um cateter peridural ou se realiza anestesia espinhal e são improváveis de causar lesão nervosa. Entretanto, parestesias dolorosas ou persistentes são muito mais preocupantes para lesão nervosa. A agulha ou cateter deve ser removida ou reposicionada imediatamente e o paciente deve ser acompanhado de perto após a parestesia. Da mesma forma, qualquer parestesia ou dor causada pela injeção de anestésico local em uma agulha ou cateter deve resultar na interrupção da injeção e acompanhamento próximo.

Agulhas espinhais

Agulhas com ponta de lápis têm demonstrado causar menos danos aos tecidos e nervos do que as agulhas cortantes biseladas. Apesar disto, o trauma na medula espinhal ou cono medular está provavelmente mais associado ao nível de inserção da agulha do que ao tipo de agulha. Estudos têm mostrado que os clínicos não são bons em identificar com precisão os espaços intervertebrais da madeira, frequentemente inserindo a agulha um, dois ou mais espaços acima do pretendido.

A linha de Tuffier, traçada entre as cristas ilíacas superiores, é comumente usada como ponto de partida para identificar os espaços intervertebrais da madeira. Normalmente atravessa ao nível do processo espinhoso L4, mas não de forma fiável. Obesidade, gravidez e posição lateral, freqüentemente usada para colocação de bloqueios neuraxiais, aumentam a imprecisão deste método.

Recomenda-se que a inserção da agulha espinhal seja idealmente abaixo de L3 para minimizar a chance de lesão medular. Também é importante notar que a posição do orifício nas agulhas com ponta de lápis está mais atrás da ponta da agulha do que nas agulhas de corte (Whitacre mais do que agulhas Sprotte), exigindo que a ponta esteja mais avançada para garantir que o orifício esteja dentro do espaço subaracnoideo. Isto aumenta a chance de dano à medula espinhal.

Agulhas e cateteres peridurais

A colocação da agulha peridural é mais provável de causar dano à raiz nervosa do que a inserção da agulha espinhal. Os cateteres flexíveis são menos traumatizantes do que os mais rígidos, mas ainda podem envolver as raízes nervosas ou ficar presos em foramina intervertebral. Podem ocorrer danos na medula espinhal subjacente, como consequência do avanço incauto da agulha epidural ou como consequência de anatomia anormal, como uma medula amarrada em pacientes com espinha bífida. Os sinais e sintomas deste problema devem alertar o clínico para o perigo potencial da inserção epidural antes do procedimento.

Diagnóstico

História e físico

Todas as parestesias devem ser documentadas e acompanhadas pós-parto. A ausência de qualquer parestesia ou dor durante um procedimento neuraxial torna qualquer lesão nervosa muito mais provável de ser de origem obstétrica, mas isso não nos absolve da nossa responsabilidade para com o paciente se estivéssemos envolvidos em seus cuidados.

Se um paciente se queixa de sinais ou sintomas de uma lesão nervosa:

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• Traçar uma história detalhada incluindo:

  Detalhes dos sintomas

  descrição: dor, dormência, fraqueza (incluindo se unilateral ou bilateral), disfunção do esfíncter

  conjunto em relação ao parto e qualquer procedimento neuraxial

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  desenvolvimento ou melhora

  Neuropatias obstétricas não são dolorosas, e os sintomas ou não se alteram ou melhoram quando os pacientes se queixam deles. As neuropatias relacionadas à anestesia neuraxial são frequentemente dolorosas, com piora dos sintomas. Dores graves nas costas e dormência generalizada das extremidades inferiores e fraqueza com ou sem disfunção do esfíncter são altamente sugestivos de lesão central comprometendo a medula espinhal.

  Déficits neurológicos pré-existentes (também parte da avaliação pré-procedimento) secundários a:

  Diabetes

  Esclerose múltipla

  Anormalidades esqueléticas ± cirurgia

  Trauma

  Desordens neuromusculares

  Curso obstétrico

  modo de parto

  uso de fórceps

  posição do paciente ao empurrar

  duração da segunda etapa

  orientação da cabeça do feto

  Anestesia neuraxial:

  epidural, CSE, ou espinal para parto e parto

  ocorrência de parestesias ou dor durante o procedimento ou na injeção de anestésico local

  ocorrência de uma torneira sangrenta

  qualquer bloqueio sensorial ou motor incomum ou inesperado

2. Conduzir um exame físico procurando particularmente por:

• Febre. Há muitas causas de febre, mas combinada com uma contagem elevada de células brancas é sugestivo de infecção.

• Défice sensorial e motor. Realizar um exame neurológico completo para tentar determinar se a lesão é uma lesão periférica ou central.

Um conhecimento básico das neuropatias obstétricas comuns é útil no diagnóstico da provável causa da lesão nervosa. Déficits sensoriais leves podem ser diagnosticados e gerenciados pelos obstetras e/ou anestesistas. Neuropatias mais graves com envolvimento sensorial e motor devem ser encaminhadas a um neurologista ou neurocirurgião para posterior tratamento.

Neuropatias periféricas obstétricas comuns (Tabela 1)