Uma nova e muito promissora tecnologia para o tratamento do câncer de próstata localizado
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Além do IMRT/IGRT de última geração, também temos o prazer de ser um líder nacional na utilização da Radioterapia Corporal Estereotáxica CyberKnife (SBRT) para pacientes de câncer de próstata selecionados. Este processo é ilustrado nas figuras em destaque e descrito abaixo.
Background
Tecnologia CyberKnife SBRT utiliza os mesmos conceitos básicos da IMRT/IGRT, com imagens de raios X estereotáxicas montadas no teto travadas nos mesmos marcadores fiduciais de ouro implantados dentro da próstata que descrevemos na seção IGRT/IMRT, mas ainda assim fornece a radiação terapêutica de uma forma mais complexa, trabalhosa e precisa. O aspecto mais singular do dispositivo CyberKnife é a sua capacidade de rastrear continuamente a próstata (ou qualquer lesão alvo definida dentro do corpo) através de um laço de feedback de raios X de “inteligência artificial” automatizado, que atualiza continuamente a localização dos marcadores fiduciais da próstata ao longo de todo o tratamento. Isto permite uma precisão sub-milimétrica da mira do início ao fim do tratamento. O dispositivo CyberKnife trata a partir de uma grande variedade de ângulos de feixe, entregue a partir de um acelerador linear leve, que é montado em um sofisticado e flexível braço robótico articulador. O dispositivo CyberKnife e sua geometria são ilustrados na Figura 1.
Em contradição com as abordagens “tradicionais” de radioterapia da próstata, como IGRT/IMRT, que normalmente levam de 6 a 9 semanas para serem concluídas, a CyberKnife SBRT tem algumas diferenças muito importantes:
- Curso de tratamento muito mais curto (1-5 tratamentos no total), usando doses diárias muito maiores.
- Tratamentos individuais mais longos
- ~ 1 hora por tratamento CK versus ~ 10 minutos por tratamento IGRT/IMRT
- Margens de tratamento mais “cirúrgico”.
- Relativamente mais “biologicamente ablativo” aos tecidos alvo
- Mais apropriadamente aplicado a volumes bem definidos e bem marginados.
- Re: cancro da próstata:
- CyberKnife SBRT como monoterapia é aplicada mais apropriadamente em pacientes com lesões em estágio inicial que têm uma chance muito baixa de doença além da região da próstata imediata.
- CyberKnife SBRT também pode ser usada como “impulso” para a próstata em conjunto com IMRT pélvica de campo amplo em lesões mais avançadas (versus um curso mais longo de IMRT/IGRT personalizada sem CyberKnife). Casos avançados tendem a exigir soluções “individualizadas”.
- CyberKnife SBRT também pode ser usada como um método local de “salvamento” para pacientes com biópsia comprovada de câncer na próstata após radioterapia “convencional” (potencialmente uma aplicação de maior risco, atualmente restrita ao formato de ensaio clínico, que oferecemos)
- CyberKnife proporciona uma forma mais potente de radiação em comparação com a IMRT/IGRT padrão. Embora isto seja vantajoso do ponto de vista do controlo do cancro, existe também um risco potencialmente maior de inchaço da próstata e obstrução do fluxo urinário em pacientes com problemas de próstata obstrutivos pré-existentes. Estes pacientes podem ser tratados de forma mais segura e eficaz com IMRT/IGRT “convencionais” de curso mais longo, o que é comparativamente mais “gentil” do ponto de vista biológico a uma patente com esta potencial complicação. Esta é uma consideração individualizada, que é parte do processo de avaliação e recomendação de tratamento – muito mais uma preocupação para pacientes com problemas obstrutivos urinários significativos do que para aqueles sem este problema.
Processo
Existem várias etapas envolvidas no processo da SBRT da CyberKnife, incluindo as seguintes:
1. Consulta ao Oncologista de Radiação: A etapa original do processo é uma revisão completa dos prontuários médicos do paciente, resultados laboratoriais, estudos de imagem e exame físico durante uma consulta que normalmente dura cerca de uma hora. Se a CyberKnife surgir como a alternativa preferida, o processo de tratamento descrito abaixo será seguido, começando com o passo 2 “fiduciais”
NOTE: CyberKnife SBRT é uma tecnologia mais recente versus IMRT/IGRT, e embora os resultados pareçam promissores no período de seguimento de 3-5 anos, a confirmação da eficácia a longo prazo, em igualdade com a IMRT (10 anos), braquiterapia (10 anos) ou prostatectomia radical (10 anos), não foram documentados. Isto significa que algumas seguradoras não cobrem o CyberKnife SBRT para o câncer de próstata, considerando o procedimento “experimental”, embora tenha havido uma melhoria significativa na cobertura do seguro CyberKnife da próstata nos últimos anos. A Medicare na Califórnia atualmente cobre o procedimento CyberKnife de próstata desde que o paciente esteja inscrito em um ensaio clínico listado em www.clinicaltrials.gov. Isto não é um problema em nossa prática, pois somos o principal investigador em três desses estudos.1,2,3 Uma atualização recente de nosso estudo clínico original da CyberKnife é apresentada na Figura 2.
2. Fiduciais: O primeiro passo no processo de planejamento do tratamento CyberKnife é a implantação de vários pequenos marcadores de ouro, conhecidos como fiduciais, na próstata.
NOTE: Ao contrário do IMRT/IGRT, onde os fiduciais podem ou não ser necessários, os fiduciais são obrigatórios para TODOS os pacientes com próstata CyberKnife. Este é um procedimento minimamente invasivo, realizado sob anestesia local. Os fiduciais implantados servem como estrutura de referência tridimensional para o processo da SBRT da CyberKnife.
3. Simulação: O próximo passo é a obtenção de imagens de TC e RM da próstata – um processo conhecido como simulação. Estas imagens são então importadas para o computador de planejamento de tratamento CyberKnife para análise anatômica detalhada e contorno pelo oncologista de radiação, seguido de planejamento de tratamento tridimensional pelo nosso pessoal de física/dosimetria. Este processo representa um projeto de “engenharia médica” específico para o paciente e forma a base sobre a qual os tratamentos diários são concebidos. A Figura 3 representa um plano completo de CyberKnife SBRT, construído a partir de imagens sobrepostas de TC e RM.
NOTE: O processo de simulação para os nossos pacientes com CyberKnife prostáticos inclui a colocação de um cateter de Foley na uretra para permitir a visualização radiológica do seu curso através da próstata, de modo a permitir a poupagem uretral precisa a partir das regiões de alta dose. Esta exigência é única para os pacientes da CyberKnife, devido a seus gradientes de dose mais potentes e afiados dentro da próstata, e não utilizada atualmente para nossos pacientes IMRT/IGRT, cujos gradientes de dose de radiação intraprostática são comparativamente menos extremos. Em outras palavras, é mais importante mapear a localização exata da uretra em pacientes com CyberKnife, para que possa ser mais precisamente poupada das regiões de alta dose.
4. Tratamento CyberKnife: Após a conclusão do processo de simulação, o curso programado dos tratamentos diários da CyberKnife começará cerca de uma semana depois, normalmente completado ao longo de 4 – 5 dias. Cada sessão de tratamento CyberKnife leva de 45 a 60 minutos e consiste em múltiplas etapas automatizadas – incluindo aquisição de imagens de raio X fiduciais estereotáxicas da próstata, ajuste de mira e feixe computadorizado, dezenas a centenas de vezes por sessão, dependendo da complexidade do plano de tratamento CyberKnife, até que o tratamento completo tenha sido entregue. O processo é indolor e os pacientes permanecem totalmente ativos e podem continuar trabalhando durante todo o curso do tratamento.
5. Cuidados médicos e acompanhamento: Durante o curso de tratamento, o paciente será verificado pelo oncologista de radiação, principalmente para avaliar e tratar os efeitos colaterais, bem como responder a quaisquer perguntas do paciente ou de sua família. Após o curso da CyberKnife SBRT ter sido concluído, o paciente receberá uma consulta de acompanhamento e isto faz parte do processo final de inscrição de cada paciente. Normalmente a primeira consulta de acompanhamento com o oncologista é de 1-2 semanas após a conclusão do tratamento, com múltiplas avaliações de acompanhamento durante o ano um pós-tratamento e, normalmente, duas vezes por ano após o tratamento. Nosso cronograma de acompanhamento CyberKnife é modestamente mais frequente do que o típico cronograma de acompanhamento IMRT/IGRT, devido ao fato de muitos mais pacientes da CyberKnife estarem inscritos em testes clínicos. A muito longo prazo (> 5 anos), alguns pacientes serão seguidos por nós indefinidamente, enquanto outros eventualmente terão alta de volta ao médico que os encaminhou ou ao médico principal, e esta decisão é individualizada para a situação e o desejo específico de cada paciente. Mais uma vez, devido ao aspecto do ensaio clínico CyberKnife, o acompanhamento a longo prazo é mais prevalente nos nossos pacientes CyberKnife para documentar resultados a longo prazo para possível publicação na literatura médica revista por pares. Em última análise, nosso objetivo é tornar o processo de tratamento e acompanhamento o mais eficiente possível para o paciente e sua família, mantendo o grau necessário de completude e atenção aos detalhes, até que o resultado final do tratamento seja determinado.