Por Matthew Stenger
Posted: 4/18/2014 1:05:41 PM
Lest Updated: 18/18/2014 1:05:41 PM
- Avaliação dos nódulos em 300 pacientes, com câncer finalmente detectado em 27, incluindo 1.044 estudos de imagem, 147 consultas, 76 biópsias, 13 ressecções e 21 internações.
- Factores associados à sobreavaliação foram recomendação do radiologista e detecção de nódulos por tomografia computadorizada.
- Fatores associados à subavaliação foram recomendação do radiologista, recebendo cuidados em mais de uma instituição, e detecção de nódulos durante uma consulta ambulatorial ou pré-operatória.
Nódulos pulmonares são comuns e muitos mais serão encontrados com a implementação de rastreamento de câncer de pulmão. Em um estudo de coorte retrospectivo relatado em JAMA Internal Medicine, Wiener et al. descobriram que pacientes com nódulos pulmonares estavam em alto risco tanto de sub ou sobreavaliação para câncer, com este último incluindo procedimentos desnecessários com potencial de dano.
Tamanho dos nódulos foi ≤ 4 mm em 57 pacientes, 5 a 8 mm em 134, e >8 mm em 109. Entre todos os pacientes, a idade média foi 66 anos, 94% eram do sexo masculino, 86% eram fumantes atuais ou ex-fumantes, 54% tinham doença pulmonar obstrutiva crônica, 57% tinham o nódulo detectado na radiografia e as características do nódulo eram vidro moído em 13%, espiculado em 11% e localização do lobo superior em 36%.
O motivo da imagem inicial foi sintomas sugestivos de câncer de pulmão em 13%, sintomas provavelmente não relacionados ao nódulo em 42% e nenhum sintoma (por exemplo, filme pré-operatório) em 45%. Pacientes com nódulos maiores tinham significativamente mais probabilidade de ter o nódulo detectado pela radiografia (23%, 59%, e 72% para categorias menores a maiores, P < .001) e de ter nódulos espiculados (0%, 4%, e 26%, P < .001).
Cancer Rate
Overall, 27 pacientes (9,0%) receberam o diagnóstico de câncer de pulmão, incluindo 1 (1,8%) com nódulo ≤ 4 mm, 4 (3,0%) com nódulo de 5 a 8 mm, e 22 (20,2%) com nódulo > 8 mm. Pacientes com nódulos maiores também tiveram maior probabilidade de ter outros cânceres diagnosticados (0%, 3,7% e 2,7% por categoria de tamanho).
Procedimentos e Complicações
Avaliação do nódulo incluiu 1.044 exames de imagem, 147 consultas, 76 biópsias, 13 ressecções e 21 internações. O número médio de testes para avaliação dos nódulos foi 2 (variação, 1-32) entre pacientes com nódulos benignos e 8 (variação, 2-24) entre pacientes com câncer de pulmão (P < .001). A vigilância radiográfica (n = 277) durou uma mediana de 13 meses, mas variou de < 0,5 meses a 8,5 anos.
Procedimentos invasivos foram realizados em 46 pacientes (15%); destes, 19 (41%) não tiveram câncer e 8 (17%) tiveram complicações, incluindo pneumotórax em 7 (5 necessitando internação), hemorragia em 2 (1 necessitando internação), pneumonia em 2 (ambos necessitando internação), e morte em 1 (devido a pneumonia). Entre os 46 pacientes que foram submetidos a biópsia, o número médio de biópsias foi de 1 (intervalo, 1-4), mas 9 (20%) foram submetidos a pelo menos três biópsias antes de o diagnóstico ser estabelecido. Dos 13 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica, 4 (31%) apresentavam nódulos benignos. Entre 19 pacientes que foram submetidos a procedimentos invasivos para um nódulo benigno, 4 (21%) tiveram complicações. Um total de 15 pacientes (5,0%) não receberam nenhuma avaliação proposital e não tiveram nenhum motivo óbvio para adiamento.
Fatores associados à subavaliação e sobreavaliação
Entre 197 pacientes com nódulo detectado após a liberação das diretrizes da Fleischner Society em 2005, 45% receberam cuidados inconsistentes com as diretrizes, incluindo sobreavaliação em 18% e subavaliação em 27%. A sobreavaliação foi inversamente associada ao tamanho do nódulo basal (44% para nódulos ≤ 4mm, 15% para nódulos 5-8mm e 11,4% para nódulos > 8mm, P = .001). As recomendações dos radiologistas foram geralmente consistentes com as diretrizes (81%); caso contrário, eles foram mais propensos a recomendar uma avaliação mais intensiva (16%) do que menos intensiva (2%).
Na análise multivariada, incluindo múltiplos fatores associados a cuidados mais ou menos intensivos em comparação com as diretrizes sobre análise bivariada, o preditor mais forte de cuidados não consistentes com as diretrizes foi a recomendação inadequada do radiologista (risco relativo para sobreavaliação = 4,6, P < .001; RR para subavaliação = 4,3, P < .001). A detecção de nódulos na tomografia computadorizada versus radiografia também foi associada ao risco aumentado de sobreavaliação (RR = 1,7, P = .02) e de receber cuidados em mais de uma instituição (RR = 2,0, P < .001) e detecção de nódulos durante uma consulta de internamento ou pré-operatória (RR = 1,6, P = .03) também foram associados ao aumento do risco de subavaliação.
Os investigadores concluíram, “A avaliação dos nódulos pulmonares é muitas vezes inconsistente com as diretrizes, incluindo casos sem trabalho e outros com vigilância prolongada ou procedimentos desnecessários que podem causar danos. Sistemas para melhorar a qualidade (por exemplo, alinhando as recomendações do radiologista com as diretrizes e facilitando a comunicação entre os provedores) são necessários antes que a triagem do câncer de pulmão seja amplamente implementada”
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, do Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, é a autora correspondente do artigo da JAMA Internal Medicine.
O estudo foi apoiado por Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development e com recursos do White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, e Portland VA Medical Center.
O conteúdo deste post não foi revisado pela American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) e não reflete necessariamente as idéias e opiniões da ASCO®.