Alopecia syphilitica-relato de um paciente com sífilis secundária apresentando como alopecia comida por traças e uma revisão de seus mimetizadores comuns
Ming Yang Bi AB1, Philip R Cohen MD2,3,4, Floyd W Robinson BS2, James M Gray MD2
Dermatology Online Journal 15 (10): 6
1. Faculdade de Medicina, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
2. University of Houston Health Center, University of Houston, Houston, Texas
3. Departamento de Dermatologia, University of Texas-Houston Medical School, Houston, Texas
4. Departamento de Dermatologia, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas. [email protected]
Abstract
Alopecia syphilitica é uma manifestação incomum da sífilis secundária, ocorrendo em apenas 4% destes indivíduos. É a queda de cabelo não-inflamatória e não-cicatricial que pode se apresentar em um padrão difuso, um padrão comido por traças, ou uma combinação de ambos. Um homem homossexual de 38 anos, de outra forma assintomático, é descrito cuja apresentação inicial da sífilis era desigual, comido por traças, alopecia. Além disso, características diferenciadoras da alopecia sifilítica e outras alopecias não cicatriciais semelhantes são revisadas. As condições que imitam a alopecia comida pelas traças incluem outras alopecias localizadas e não cicatriciais, tais como alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis, e trichotillomania. As características clínicas e laboratoriais distintas da alopecia sifilítica incluem outras alterações mucocutâneas associadas à sífilis secundária, quando presentes, e uma sorologia positiva para a sífilis. O tratamento de escolha é uma única injeção intramuscular de 2,4 milhões de unidades de penicilina G benzatina para pacientes sem imunocomprometimento; entretanto, nosso paciente foi tratado com três doses semanais devido à preocupação sobre uma possível positividade do HIV. A queda de cabelo geralmente se resolve dentro de 3 meses após o tratamento.
Introdução
Alopecia syphilitica é uma manifestação incomum da sífilis secundária. É a queda de cabelo não-inflamatória e não-cicatricial que pode se apresentar em um padrão difuso, um padrão comido por traças, ou uma combinação de ambos . O couro cabeludo é a área mais comumente afetada. No entanto, sobrancelhas, cílios, axila, púbis, peito e pernas também podem ser afetados. A alopecia sifilítica freqüentemente acompanha outros sintomas mucocutâneos da sífilis secundária, mas ela pode ser o único sintoma que apresenta. Indivíduos nos quais a alopecia sifilítica difusa foi a única apresentação inicial da sífilis secundária foram descritos; entretanto, há uma escassez de relatos recentes nos quais a alopecia sifilítica comida pelas traças foi a única apresentação inicial. Um homem homossexual de 38 anos de idade no qual a alopecia comida pelas traças era a única manifestação de sífilis secundária é relatada e características diferenciadoras de alopecias não cicatriciais semelhantes são revisadas.
Relato de caso
Um homem homossexual de 38 anos de idade, de outra forma saudável, apresentou queda de cabelo desde março de 2009. Ele relatou queda progressiva de cabelo em manchas de 1 cm em seu couro cabeludo posterior. Sua única medicação foi o spray nasal Astelin (azelastine HCl), que começou a usar algumas semanas antes da apresentação para alergias sazonais. O paciente relatou um parceiro doméstico estável. No entanto, ele não negou a promiscuidade fora desta relação.
Exame do couro cabeludo posterior mostrou alopecia comida pelas traças em manchas de 1 cm (Fig. 1). Estas áreas de alopecia estavam livres de outras lesões cutâneas. Não foi observada queda de cabelo na axila, púbis, sobrancelhas e cílios. O exame genital era normal e não havia linfadenopatia ou outras lesões mucocutâneas.
Cisto hematológico completo e plaquetas, análises séricas básicas, testes de função hepática, testes de função tiroideia, e anticorpos anti-nuclear estavam dentro dos limites normais ou ausentes; o seu RPR era reactivo com um título de 1:256. Foram recomendados testes para determinar a presença ou ausência do vírus da imunodeficiência humana (HIV). No entanto, o paciente recusou mais avaliações.
O paciente foi tratado com três injeções intramusculares semanais de 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina G. Após a conclusão do tratamento, o paciente não relatou mais progressão de sua alopecia.
Discussão
História
Em 1940 McCarthy descreveu dois tipos de alopecia associada à sífilis. “A alopecia sifilítica sintomática pode se apresentar como alopecia difusa ou comida por traças, acompanhada por outras lesões de sífilis secundária no couro cabeludo ou em outro lugar . A “alopecia sifilítica essencial” pode se apresentar como alopecia difusa, alopecia comida pelas traças, ou uma combinação das duas; caso contrário, o paciente está livre de quaisquer outras manifestações cutâneas da sífilis secundária.
Epidemiologia
A prevalência de alopecia sifilítica relatada na sífilis secundária varia de 4% a 12,5% , com predomínio em homens homossexuais . O maior estudo que examinou a prevalência de alopecia sifilítica na sífilis secundária é uma revisão retrospectiva de 854 pacientes com sífilis secundária entre 1965-1984 no Hospital Middlesex em Londres. Estes pacientes incluíam 72 (8,7%) homens heterossexuais, 695 (84,3%) homens homossexuais, e 57 (6,9%) mulheres. Dos que tinham sífilis secundária, cerca de 4% tinham desenvolvido alopecia sifilítica. Daqueles com alopecia sifilítica, 5 (15,6%) eram homens heterossexuais, 24 (75,0%) eram homens homossexuais, e 3 (9,4%) eram mulheres. O estado de HIV desses pacientes não foi especificado. Em outro estudo de 89 pacientes não tratados com sífilis secundária no Hospital Universitário de Ensino em Lusaka, Zâmbia, entre fevereiro e dezembro de 1984, 10 (11,2%) pacientes foram notados como tendo alopecia no couro cabeludo. Mais uma vez, o estado de HIV destes pacientes não foi especificado.
Estudos mostraram que a co-infecção com HIV é comum em pacientes com sífilis. As taxas de co-infecção com HIV foram relatadas em 60% em Los Angeles e São Francisco, 51% em Chicago, e 34% em Houston. Estes dados levantam a questão se existe uma diferença na prevalência da alopecia sifilítica entre aqueles que são HIV positivos e aqueles que são HIV negativos.
Em um estudo de 24 pacientes HIV positivos com sífilis tratados no Ambulatório de Dermatologia Infecciosa do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas de 1997-2003 no Rio de Janeiro, Brasil, 3 (12,5%) pacientes apresentaram alopecia irregular. Se as porcentagens de alopecia sifilítica diferem entre pacientes HIV negativos e HIV positivos não poderia ser concluído com base neste estudo secundário ao pequeno número de pacientes.
Uma predominância de homens, especialmente homens homossexuais, apresentando alopecia sifilítica tem sido notada nas revisões acima, bem como nos casos relatados . Esta observação não é surpreendente dado que mais de 60% dos novos casos de sífilis ocorrem em homens que têm relações sexuais com homens .
Apresentação clínica
Alopecia syphilitica é não-inflamatória e perda de cabelo não-cicatricial associada com sífilis secundária. Ela pode se apresentar sozinha sem outras lesões de mucosas ou cutâneas da sífilis secundária como “alopecia sifilítica essencial”, ou com outros sintomas de sífilis secundária, como “alopecia sifilítica sintomática”. A alopecia sifilítica não é vista na sífilis primária, a menos que esteja associada a um canalcre do couro cabeludo.
Alopecia na sífilis secundária pode se apresentar como manchas localizadas chamadas alopecia comida pelas traças, como alopecia difusa, ou como uma combinação de ambas . Destas, a alopecia comida pelas traças é a mais comum e mais característica da alopecia sifilítica.
O padrão difuso da alopecia associada à sífilis é raramente relatado na literatura atual. Incomumente, a queda difusa de cabelo no couro cabeludo e em outras áreas do corpo tem sido observada como a única que apresenta sintomas de sífilis secundária. Da mesma forma, a alopecia comida pelas traças como único sintoma de sífilis secundária, como demonstrado em nosso paciente, não tem sido descrita recentemente.
Alopecia syphilitica pode envolver qualquer área com cabelo, mas mais comumente, envolve o couro cabeludo . Pacientes com alopecia sifilítica também têm sido relatados em que ocorreu queda de cabelo nas sobrancelhas , cílios , peito , pernas , axila , e púbis .
Patologia
Distinguindo características histopatológicas da alopecia sifilítica ainda não foram estabelecidas devido à falta de concordância entre estudos anteriores baseados em um número limitado de biópsias. Entretanto, características que estão mais comumente presentes ou ausentes na alopecia sifilítica podem ser usadas como uma diretriz até que estudos maiores sejam feitos.
Num estudo histopatológico de 12 pacientes com alopecia comestível por traças na África do Sul, Jordaan e Louw descreveram as características da alopecia sifilítica: “entupimento folicular, um infiltrado linfocitário perivascular e perifolicular esparso, e telogenização e aglomeração de melanina orientada ao folículo” .
Lee e Hsu também realizaram um estudo histopatológico de 9 pacientes com alopecia sifilítica em Taiwan. Quatro pacientes tinham alopecia comida por mariposas e os 5 restantes tinham um padrão difuso mas ligeiramente comido por mariposas. Seus principais achados incluem uma junção dermoepidérmica normal, diminuição do número de folículos pilosos, catagenização, telogenização e a presença de linfócitos esparsos ao redor dos bulbos pilosos e das vias fibrosas. As células plasmáticas foram observadas em 4 dos 9 espécimes. Em 2 das 4 amostras com plasmócitos, apenas 1 ou 2 plasmócitos foram notados; nas 2 biópsias restantes, foram observados um pouco mais de plasmócitos. Com excepção das alterações foliculares, estes achados histopatológicos assemelham-se a sífilis macular/maculopapular fora do couro cabeludo. Com as alterações foliculares, a alopecia sifilítica apresentava uma estreita semelhança com a alopecia areata.
De acordo com Lee e Hsu, a alopecia areata pode ser diferenciada da alopecia sifilítica pela presença de eosinófilos peribulares. Um infiltrado eosinofílico peribular não foi observado em todos os 9 espécimes de alopecia sifilítica, mas foi observado em 9 (69%) dos 13 espécimes de alopecia areata. Estes resultados foram estatisticamente significativos pelo teste de probabilidade exato de Fisher (p=0,00144) .
Jordaan e Louw, entretanto, descobriram que 3 das 12 biópsias de alopecia sifilítica continham eosinófilos e concluíram que um estudo maior é necessário para determinar a utilidade dos eosinófilos em distinguir a alopecia sifilítica dos alopecia areata. Em vez disso, eles concluíram que o infiltrado linfocitário esparso e a ausência de folículos pilosos anagênicos pequenos ou anormais na alopecia sifilítica a distinguem de forma mais confiável dos alopecia areata .
Diagnóstico diferencial
Alopecia sifilítica difusa pode imitar o efluvião telógeno ou possivelmente a alopecia androgênica, mas os mimetizadores comuns da alopecia sifilítica comida por traças incluem outras alopecias localizadas, não cicatriciais. Estas incluem alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis, e trichotillomania (Tabela 1) .
Alopecia Areata. A alopecia areata apresenta-se como uma queda repentina, bem demarcada e localizada do cabelo que é mais comum no couro cabeludo. Pode afetar qualquer área com cabelo, como a barba ou as sobrancelhas. A etiologia e patogênese da alopecia areata não é clara. A sua associação com o antigénio leucocitário humano, bem como uma maior frequência de auto-anticorpos e outras doenças auto-imunes, apontam para um distúrbio auto-imune específico de um órgão.
Pêlos “ponto de exclamação” característicos que afinam proximalmente e espessam distalmente podem ser encontrados na ou na periferia da mancha de alopecia. Durante o recrescimento, os pêlos podem inicialmente carecer de pigmento, resultando em pêlos loiros ou brancos. As unhas também podem estar envolvidas; as alterações das placas das unhas associadas podem incluir pitting, traquonychia, linhas de Beau ou onychorrhexis .
Uma biópsia mostraria infiltrados linfócitos CD4+ e CD8+ T densos na região peribulbar, descritos como um “enxame de abelhas”. Além disso, pode haver um aumento do número de folículos catágenos e telógenos e infiltração eosinófila nas estelas. Ao longo da membrana basal da parte inferior dos folículos pilosos, estudos de imunofluorescência detectaram depósitos de C3, IgG, e IgM .
As alopecias alopecia areata podem estar associadas a outras doenças auto-imunes, tais como doenças da tiróide e anemia perniciosa, avaliação laboratorial (incluindo testes à função tiroideia, anticorpos da tiróide, e um hemograma completo e plaquetas) podem ser considerados. Os corticosteróides (intralesionais, tópicos ou sistémicos) têm sido usados para parar a actividade da doença.
Alopecia Neoplastica. A alopecia neoplastica é definida como queda de cabelo devido a metástase de uma malignidade visceral no couro cabeludo . Em uma revisão de 25 pacientes com alopecia neoplastica, 22 pacientes apresentaram alopecia meses ou anos após o diagnóstico do tumor primário. Dos 3 pacientes restantes, a alopecia foi a apresentação inicial do câncer em 2 pacientes e a alopecia e o câncer foram diagnósticos simultâneos em 1 paciente .
Quando a alopecia é o primeiro sinal de malignidade, uma biópsia daria um diagnóstico definitivo. O exame histológico mostraria infiltração de células tumorais a partir da malignidade primária. O tratamento envolve o manejo da neoplasia primária, embora a subsequente alopécia difusa seja um efeito colateral transitório comum da terapia antineoplásica.
Tinea Capitis. A tinea capitis é uma infecção dos folículos capilares por dermatófitos e pode apresentar-se como alopecia inflamatória ou não-inflamatória. Na América do Norte, os tonsuranos Trichophyton e Microsporum canis são responsáveis pela maioria dos casos. Esta infecção é comumente observada em crianças afro-americanas com menos de 12 anos de idade.
Infecções com dermatófitos podem ser endotóxicas ou ectotóxicas. As invasões endóticas são tipicamente causadas por T. tonsurans na América do Norte. Esta infecção é caracterizada pela invasão fúngica da haste capilar, enquanto a cutícula do cabelo permanece intacta. Os cabelos infectados desta forma quebram-se no couro cabeludo e não fluorescem quando examinados com uma luz ultravioleta de madeira.
A invasão Ectothrix é tipicamente causada por M. canis na América do Norte. Esta infecção é caracterizada pela invasão da cutícula capilar, resultando em cabelos quebradiços e quebra distal do couro cabeludo. Este tipo de invasão fluoresce de verde sob a luz da Madeira.
Quando as lesões ficam secundariamente infectadas, pode desenvolver-se um kerion. Um kerion manifesta-se como uma placa eritematosa com pústulas, o que pode resultar em cicatrização .
Diagnóstico de tinea capitis pode ser feito por exame microscópico leve de raspas de couro cabeludo após a aplicação de 10% de hidróxido de potássio e cultura fúngica no meio do Sabouraud . O tratamento antifúngico sistêmico é necessário para penetrar nos folículos capilares e deve ser continuado por 6-8 semanas .
Trichotilomania. Tricotilomania, um distúrbio de controle de impulso, é caracterizado por tração crônica e compulsiva do próprio cabelo, geralmente em resposta ao estresse ou como uma manifestação de distúrbios psiquiátricos. A puxada do cabelo pode ocorrer em momentos dedicados (quando o paciente dedica toda a sua atenção à puxada do cabelo) ou durante actividades sedentárias, como ver televisão ou reclinar-se na cama.
Clinicamente, a trichotilomania apresenta-se como manchas irregulares, localizadas de alopecia predominantemente no vértice, região occipital e parietal. Ao examinar de perto, as manchas de queda de cabelo mostram pêlos quebrados de comprimento variável .
Histologicamente, folículos pilosos arrancados com exsudados ou hemorragia são diagnósticos, mas isto é visto apenas na minoria dos pacientes. A tricomalácia, ou distorção completa de um pêlo terminal totalmente desenvolvido no bulbo, também é diagnóstica para o distúrbio e também é observada em uma pequena porcentagem de pacientes. A inflamação do bulbo capilar e os cabelos de anágeno atrófico estão ambos ausentes.
Um diagnóstico pode ser feito quando os pacientes admitem o arrancamento capilar. Uma biópsia do couro cabeludo é indicada quando os pacientes são incapazes de se comunicar. A terapia envolve apoio e educação dos pais, terapia comportamental, farmacoterapia e/ou avaliação psiquiátrica, dependendo da idade do paciente, da gravidade do problema e da presença de co-morbidades psiquiátricas .
Patogênese
A patogênese da sífilis e alopecia sifilítica não foi completamente elucidada. Devido à informação limitada de estudos humanos, a patogênese postulada da sífilis é em grande parte derivada de modelos animais .
É postulado que Treponema pallidum penetra através de pequenas quebras na pele . Singh e Romanowski revisaram os mecanismos postulados da patogênese e resumiram estudos anteriores relevantes. Um estudo envolvendo a inoculação intracutânea da espiroqueta em coelhos mostrou que o tamanho do inóculo estava diretamente relacionado com a probabilidade de que lesões positivas do campo escuro fossem produzidas. Embora, em média, um câncer apareça 3 semanas após a inoculação inicial, um estudo mostrou que com um inóculo maior, foi observado um período de incubação mais curto, de modo que com um inóculo de 107 organismos, um câncer apareceu em 5-7 dias. Em outro estudo com voluntários humanos inoculados com esses organismos, resultados semelhantes foram obtidos. Estudos com animais também mostraram que, após a inoculação, os organismos apareceram nos gânglios linfáticos em minutos e se espalharam pelo corpo em poucas horas.
T. pallidum demonstrou ligar-se às células de mamíferos in vitro. Embora o mecanismo exato pelo qual a espiroqueta entra nas células de mamíferos seja desconhecido, foi postulado que o organismo entra através da ligação a ligandos específicos. Foi demonstrado que o T. pallidum penetra em monocamadas de células endoteliais e membranas intactas; esta invasão parece ser um fator crítico de virulência.
Em lesões primárias, o T. pallidum foi invariavelmente detectado com coloração de prata; em lesões secundárias, espiroquetas foram detectadas em 70% dos pacientes . Portanto, como as espiroquetas não são detectadas em todas as lesões secundárias, resta determinar se as espiroquetas são diretamente responsáveis pela alopecia sifilítica.
A patogênese da alopecia sifilítica não foi elucidada devido à falha em demonstrar consistentemente a presença de espiroquetas nos folículos pilosos. Em 1991, Lee e Hsu especularam que a inflamação peribular observada em 9 biópsias do couro cabeludo sugere que a alopecia sifilítica é causada por espiroquetas presentes localmente, embora não tenham sido capazes de detectar nenhum organismo com a coloração modificada de Steiner. Observaram, entretanto, que, além das alterações foliculares, os achados histopatológicos foram semelhantes aos dos esfilídeos maculares/maculculopapulares fora do couro cabeludo. Este achado sugere que o mesmo processo patológico que ocorre nas sífilis mucocutâneas também pode ser responsável pela alopecia sifilítica.
Tratamento
A preparação, dosagem e duração do tratamento variam, dependendo do estágio da sífilis, estado do paciente em relação ao HIV e presença de neurosífilis . O restante desta discussão focaliza o tratamento para a alopecia sifilítica, que é o mesmo que para a sífilis secundária.
Existe uma escassez de estudos randomizados e controlados comparando diferentes drogas ou preparações no tratamento da sífilis. Consequentemente, as recomendações atuais de tratamento são baseadas em opiniões de especialistas, descobertas em séries de casos, e resultados de trilhas não aleatórias. Diretrizes de diferentes regiões variam e dependem de tradições regionais, preferências por medicamentos orais versus parenterais e disponibilidade de recursos .
Segundo as diretrizes do Centro para Controle e Prevenção de Doenças 2006, uma única injeção intramuscular de 2,4 milhões de unidades de penicilina G benzatina é o tratamento de escolha para sífilis secundária em pacientes sem imunocomprometimento . Alopecia geralmente se resolve dentro de 3 meses após o tratamento . No entanto, tem sido relatada uma taxa de falha sorológica de até 25% .
Para aqueles alérgicos à penicilina, a doxiciclina oral 100 mg duas vezes ao dia durante 2 semanas ou tetraciclina 500 mg 4 vezes ao dia durante 2 semanas ou azitromicina 500 mg diariamente durante 1 semana podem ser administrados . Estes medicamentos, no entanto, penetram mal na barreira hemato-encefálica; portanto, não podem tratar ou prevenir de forma confiável neurosífilis, mesmo em pacientes não infectados pelo HIV . Além disso, estudos relataram que o T. pallidum resistente a macrólidos nos Estados Unidos e que a resistência chegou a 88% na Irlanda. O Center for Disease Control and Prevention aconselha cautela no uso dessas drogas alternativas porque os dados são limitados para apoiar seu uso no tratamento da sífilis precoce.
Para pacientes HIV positivos e que têm sífilis sem sintomas neurológicos, o Centro para Controle e Prevenção de Doenças recomenda uma dose única (ou tratamentos adicionais como 3 doses semanais) de 2,4 milhões de unidades de penicilina G benzatina. Como os pacientes progrediram para neurosífilis após uma dose única, a abordagem mais conservadora de 3 doses semanais pode ser necessária para aqueles que são HIV positivos ou para aqueles cujo estado de HIV é desconhecido. Não está claro, porém, se doses repetidas ou doses maiores de penicilina benzatina preveniriam a neurosífilis.
Para pacientes com neurosífilis, o Center for Disease Control and Prevention recomenda a penicilina cristalina aquosa G 3-4 milhões de unidades administradas por via intravenosa a cada 4 horas, ou como infusão contínua totalizando 18-24 milhões de unidades por dia, durante 10-14 dias .
O guia de tratamento para a sífilis muda ao longo dos anos; portanto, é recomendado consultar as últimas diretrizes antes do tratamento.
Conclusão
Alopecia syphilitica é uma manifestação incomum da sífilis secundária. É uma queda de cabelo não-inflamatória e não citrácica que pode se apresentar em um padrão difuso, um padrão comido por traças, ou uma combinação de ambos . Ela afeta mais comumente o couro cabeludo. No entanto, qualquer área com cabelo pode ser afetada. Os pacientes frequentemente apresentam outros sintomas mucocutâneos da sífilis secundária.
As condições clínicas que imitam a alopecia sifilítica difusa incluem eflúvio telógeno e alopecia androgênica; aquelas que imitam a alopecia sifilítica comida pelas traças incluem alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis, e trichotillomania. Quando pacientes apresentam alopecia não-inflamatória e não-cicatricial com padrão comido por traças, a sífilis deve estar no diagnóstico diferencial. Um exame completo da pele para outras lesões mucocutâneas da sífilis secundária e testes serológicos avaliando para sífilis devem ser feitos para confirmar o diagnóstico.
Histologicamente, células plasmáticas podem estar presentes no infiltrado perifolicular de lesões da alopecia sifilítica. As outras alterações patológicas da alopecia sifilítica podem ser muito parecidas com as observadas nos areatos de alopecia. Entretanto, características que podem distinguir a alopecia sifilítica da alopecia areata incluem ausência de eosinófilos, infiltrado linfocitário esparso e ausência de folículos capilares anagênicos pequenos ou anormais.
O tratamento de escolha é uma única injeção intramuscular de 2,4 milhões de unidades de penicilina G benzatina. No entanto, 3 doses semanais devem ser dadas àqueles que são HIV positivos ou àqueles cujo estado de HIV é desconhecido . Espera-se que a alopecia se resolva dentro de 3 meses após o tratamento .
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