Introdução
A osteoartrite do quadril é uma doença articular degenerativa que causa danos progressivos na cartilagem articular e estruturas circunvizinhas e é uma causa comum de dor e incapacidade entre adultos mais velhos. A incidência de osteoartrite sintomática do quadril tem sido estimada em 1,3/100 anos-pessoa em adultos com 45 anos ou mais.1 Em indivíduos com sintomas debilitantes relacionados à osteoartrite que não respondem às medidas conservadoras, a artroplastia total do quadril (ATQ) pode ser indicada, o que é indiscutivelmente a cirurgia ortopédica mais clínica e econômica.2 Espera-se que a demanda por ATQ aumente para um número projetado de 572.000 procedimentos anuais nos EUA até 2030.3
Várias abordagens cirúrgicas para ATQ primária têm sido utilizadas, incluindo anterior, anterolateral, lateral direta e posterior/posterolateral. Nos últimos anos, a abordagem anterior (AA) tem sido cada vez mais defendida como uma abordagem músculo-espartilhada da ATT, com supostas vantagens de menor dor perioperatória, recuperação funcional mais rápida e menor risco de luxação em comparação com uma abordagem padrão posterior (AP).4 Os benefícios do AA podem ser atribuíveis a uma incisão curta que utiliza os intervalos intermuscular e internervoso entre os músculos sartorius e da fáscia tensora lata, sem descolamento de músculos ou tendões. Em contraste, a PA padrão utiliza uma incisão mais longa e requer um distúrbio significativo da cápsula do quadril, divisão do glúteo máximo, e descolamento dos rotadores externos. Alguns têm argumentado que os benefícios do AA foram realizados devido a fatores não relacionados à abordagem cirúrgica, como seleção de pacientes e protocolos de reabilitação pós-operatória.5 Faltam dados de estudos de alta qualidade para recomendar fortemente uma abordagem sobre a outra. As evidências atuais sobre a eficácia comparativa de diferentes abordagens cirúrgicas para a ATT primária derivaram principalmente de séries de casos e estudos comparativos não padronizados. Conseqüentemente, revisões sistemáticas sobre o tema geralmente têm se baseado nesses estudos de menor qualidade para desenvolver recomendações.6-8 Estudos controlados aleatórios (ECTs) continuam sendo o padrão-ouro para avaliar intervenções médicas, pois seu desenho controla tanto variáveis de confusão medidas quanto não medidas. Até o momento, nenhuma revisão sistemática com meta-análise de eventos diretos de ECTs comparando o AA com a AF na ATT primária foi realizada. O objetivo desta revisão sistemática e meta-análise de eventos diretos das ETRs foi comparar dados procedimentais e de recuperação intra-hospitalar com o AA ou a AP em AT primária.
Métodos
Pesquisa de Literatura
Este estudo foi realizado de acordo com os itens de relato preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA).9 Pesquisamos MEDLINE e Embase for RCTs sobre os efeitos da ATT primária com um AA versus AP. Foram utilizadas pesquisas combinadas que incluíram palavras-chave específicas da terapia, como THA e artroplastia total do quadril, e palavras-chave específicas da abordagem cirúrgica, como anterior, direta, posterior, póstero-lateral e Smith-Peterson, com o tipo de publicação indicado como Randomized Controlled Trial ou MeSH Term indicado como Prospective Studies. Além disso, foram realizadas pesquisas manuais utilizando o Directory of Open Access Journals (DOAJ), Google Scholar e as listas de referência de artigos incluídos e meta-análises relevantes. Não foram aplicadas restrições de data ou idioma às pesquisas. Os artigos publicados em revistas não-inglesas foram traduzidos para o inglês. A pesquisa final foi realizada em 30 de junho de 2017.
Seleção do estudo
Dois pesquisadores selecionaram independentemente os estudos para inclusão na revisão. Os desacordos foram resolvidos por consenso. Os estudos elegíveis foram os TCRs de AA vs PA na AT primária onde o diagnóstico predominante foi osteoartrose. Títulos e resumos foram inicialmente selecionados para excluir artigos de revisão, comentários, cartas, relatos de casos e estudos obviamente irrelevantes. Os textos completos dos demais artigos foram recuperados e revisados. Estudos foram excluídos se todos os pacientes receberam THA bilateral ou THA de revisão ou se os principais resultados não foram relatados ou calculáveis.
Exploração de dados
Uma base de dados inicial foi desenvolvida, testada piloto e refinada para garantir a consistência com os resultados relatados na literatura. Os dados foram extraídos independentemente de artigos elegíveis revisados por dois pesquisadores. As discrepâncias de extração de dados foram resolvidas por consenso. Os tipos de dados registrados nas formas padronizadas de extração de dados incluíram informações gerais do manuscrito, desenho do estudo, características do paciente, características do estudo, risco de viés e dados de resultados.
Definições e resultados
Esta revisão incluiu resultados relatados desde a cirurgia até a alta hospitalar. Os principais resultados incluíram duração da incisão, tempo do procedimento, perda de sangue do procedimento, transfusão de sangue, uso de opióides, gravidade da dor, tempo de internação hospitalar e complicações. A duração da incisão (cm), tempo do procedimento (min), perda de sangue procedimental (mL), transfusões de sangue (sim/não) e tempo de internação hospitalar (dias) foram relatados de forma idêntica em todos os estudos. A gravidade da dor pós-operatória foi relatada usando uma escala visual analógica 0-10. O uso de opioides foi relatado como equivalente de morfina miligrama necessário durante a hospitalização. Complicações incluíram qualquer complicação relatada ocorrida durante a cirurgia até o momento da alta hospitalar. A ferramenta Cochrane Collaboration foi utilizada para avaliar o risco de viés nas TCR.10 O risco da ferramenta de viés avaliou a geração de sequência, ocultação de alocações, cegueira, dados incompletos, relato seletivo de resultados e outras fontes de viés. Para cada estudo, cada elemento foi classificado como baixo, incerto ou alto risco de viés.
Síntese de dados
Os resultados relatados em uma escala comum entre os estudos foram relatados como a diferença média ponderada usando as unidades de medida originais. O risco de transfusão sanguínea e complicações hospitalares foram relatados como a taxa de eventos em cada grupo e o odds ratio (OR) para comparações de grupo. O uso de opioides foi relatado utilizando a diferença média padronizada (DME) uma vez que os equivalentes de morfina foram relatados em diferentes períodos durante a internação. Valores de SMD de 0,2, 0,5, 0,8 e 1,0 foram definidos como tamanhos de efeito pequeno, médio, grande e muito grande, respectivamente.11 Para cada resultado, o tamanho do efeito e intervalos de confiança (IC) de 95% foram calculados em cada estudo e exibidos visualmente usando parcelas florestais. Utilizamos a estatística I2 para estimar a heterogeneidade dos efeitos do tratamento com valores de ≤25%, 50% e ≥75% representando baixa, moderada e alta inconsistência, respectivamente.12 Um modelo de efeito fixo foi utilizado para meta-análise quando não havia heterogeneidade significativa (I2<50%); caso contrário, foi utilizado um modelo de efeito aleatório. Planejamos realizar análises de subgrupos para explorar fontes de heterogeneidade para resultados relatados em pelo menos 10 estudos. p-valores foram dois lados com nível de significância <0,05. Todas as análises foram realizadas utilizando a Meta-Análise Compreensiva (versão 3.3; Biostat, Englewood, NJ, EUA).
Resultados
Seleção do estudo
Após a triagem de 323 registros de elegibilidade, 7 TCR com 609 pacientes foram incluídos na meta-análise.13-19 Um TCR foi excluído devido à falta de relato do desfecho principal.20 O motivo mais comum para exclusão foi o desenho não-randomizado do estudo. Um fluxograma de identificação e seleção do estudo é mostrado na Figura 1.
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Figure 1 PRISMA study flow diagram. Abbreviations: PRISMA, itens preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises; AA, abordagem anterior. |
Características do paciente e do estudo
A idade média dos pacientes variou de 61 a 65 anos (mediana =63 anos), a matrícula feminina variou de 45% a 63% (mediana =55%), e o índice médio de massa corporal (IMC) variou de 23 a 31 kg/m2 (mediana =28 kg/m2) entre os estudos. Nenhum estudo incluiu claramente casos de curva de aprendizado (Tabela 1). O risco de avaliação de viés para cada estudo está descrito na Tabela 2. Em geral, o relato de métodos de randomização e alocação de tratamento foi pobre e associado a um risco incerto de viés. Nenhum estudo cegou pacientes, cirurgiões ou avaliadores de resultados relatados nesta meta-análise. Dado que esta meta-análise consiste em resultados objetivos e relatados pelos pacientes, o risco de viés associado a estudos não cegos foi incerto em geral. Todos os procedimentos de AA utilizaram um AA direto, e todos os procedimentos de AP utilizaram uma abordagem póstero-lateral padrão com técnica de divisão dos glúteos.
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Quadro 1 Características do paciente e detalhes cirúrgicos Notas: aRelatados como número de pacientes ou quadris. b Dados reportados como média ± DP. cMedidas de variabilidade sobre a média não reportada. dTodos os pacientes com IMC <27 kg/m2. Abreviaturas: AA, abordagem anterior; IMC, índice de massa corporal; PA, abordagem posterior. |
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Tabela 2 Avaliação do risco de viés cochrane Notas: |
, risco de viés baixo; 
, risco de viés incerto; 
, risco de viés alto.Resultados hospitalares
Resultados que favorecem AA incluídos 1.Incisão 4 cm mais curta (p=0,045) entre 5 estudos (Figura 2),13,14,16,18,19 0,5 dias mais curta de internação hospitalar (p=0,01) entre 5 estudos (Figura 3),13-15,18,19 0.5 pontos menos dor numa escala de 0-10 (p=0,007) entre 2 estudos (Figura 4),13,19 e menos uso de opióides (SMD=-0,39 correspondendo a menos 12 miligramas equivalentes de morfina por dia, p=0,01) entre 2 estudos (Figura 5),13,14 O tempo de procedimento foi 16 minutos mais longo com AA vs. PA (p=0,002) entre 5 estudos (Figura 6).13,14,16,18,19 Não houve diferença estatística entre AA e AF na perda sanguínea operatória (diferença média =19 ml, p=0,71) entre 4 estudos (Figura 7),13,16,18,19 transfusões de sangue (9,7% vs. 16,2%, OR=0,45, p=0,39) entre 4 estudos (Figura 8),14,16,18,19 ou complicações hospitalares (5,5% vs. 4,1%, OR=1,42, p=0,62) entre 4 estudos (Figura 9).13,14,17,19 Heterogeneidade significativa entre os estudos foi observada para comprimento da incisão, tempo de procedimento, perda sanguínea operatória, transfusões de sangue e hospitalização, mas não para gravidade da dor, uso de opióides e complicações (Tabela 3).
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Comprimento da incisão (cm) com AA vs. AP em AT primário. Notas: Diferença na média <0 favores AA e >0 favores PA. Heterogeneidade: I2=94%, p<0,001. A abreviações: AA, abordagem anterior; PA, abordagem posterior; THA, artroplastia total do quadril. |
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Figure 3 Permanência hospitalar (dias) com AA vs. PA em THA primária. Notas: Diferença na média <0 favores AA e >0 favores PA. Heterogeneidade: I2=59%, p=0,04. A abreviações: AA, abordagem anterior; PA, abordagem posterior; THA, artroplastia total do quadril. |
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Figure 4 Dor pós-operatória (escala visual analógica 0-10) com AA vs. PA em THA primária. Notas: Diferença na média <0 favores AA e >0 favores PA. Heterogeneidade: I2=9%, p=0,30. A abreviaturas: AA, abordagem anterior; PA, abordagem posterior; THA, artroplastia total do quadril. |
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Figure 5 Opioid Requirements with AA vs. PA in primary THA. Notes: Diferença padronizada na média <0 favores AA e >0 favores PA. Heterogeneidade: I2=0%, p=0,47, A abreviações: AA, abordagem anterior; PA, abordagem posterior; dif, diferença padrão; THA, artroplastia total de quadril. |
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Figure 6 Tempo de procedimento (minutos) com AA vs. PA em THA primária. Notas: Diferença na média <0 favores AA e >0 favores PA. Heterogeneidade: I2=94%, p<0.001. A abreviações: AA, abordagem anterior; PA, abordagem posterior; THA, artroplastia total de quadril. |
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Figure 7 Perda de sangue estimada (mL) com AA vs. PA em THA primária. Notas: Diferença na média <0 favores AA e >0 favores PA. Heterogeneidade: I2=95%, p<0,001. A abreviações: AA, abordagem anterior; PA, abordagem posterior; THA, artroplastia total de quadril. |
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Figure 8 Necessidade de transfusão com AA vs. PA em THA primária. Notas: OU <1 favores AA e >1 favores PA. Heterogeneidade: I2=84%, p<0.001. A abreviaturas: AA, abordagem anterior; AP, abordagem posterior; THA, artroplastia total do quadril; OR, odds ratio. |
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Figure 9 Complicações hospitalares com AA vs. AP em THA primária. Notas: OU <1 favores AA e >1 favores PA. Heterogeneidade: I2=0%, p=0,59. A abreviações: AA, abordagem anterior; PA, abordagem posterior; THA, artroplastia total de quadril; OR, odds ratio. |
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Tabela 3 Resumo dos resultados hospitalares com AA vs. PA em THA primária Nota: aSMD de -0,39 implica um efeito pequeno a médio favor de AA. A abreviaturas: AA, abordagem anterior; OR, odds ratio; PA, abordagem posterior; SMD, diferença média padronizada; THA, artroplastia total do quadril; WMD, diferença média ponderada. |
Discussão
O estudo relata uma revisão sistemática e uma meta-análise de TCAR comparando o AA e a PA em TAA primária. Entre 7 TCRs com 609 pacientes, os resultados hospitalares que favoreceram o AA incluíram menor duração da incisão, menor tempo de internação, um pouco menos de dor e menor uso de opióides no pós-operatório. O resultado em favor da AP foi menor tempo de procedimento. Não foram observadas diferenças entre as abordagens cirúrgicas em perda sanguínea operatória, taxa de transfusão ou complicações hospitalares. Esses dados constituem evidência de Nível I e, ao conhecimento dos autores, representam a primeira meta-análise de eventos diretos de TCR avaliando a influência do AA vs. AF nos resultados da ATT.
As comparações entre nossos achados e os de outras meta-análises com o AA para ATT primária são justificadas. Os principais elementos distintivos da meta-análise atual foram a inclusão de apenas RCTs e um foco nos resultados hospitalares. Em contraste, outras metanálises incluíram estudos não randomizados ou evidências indiretas para desenvolver conclusões. 6 avaliando AA versus AF relataram que o AA estava associado a menos dor, maior função, menor tempo de internação e menor consumo de narcóticos, mas sem diferença na perda sanguínea. 7 relataram maior função precoce, sem diferença na duração da incisão e maior tempo de procedimento com AA vs. PA. 21 utilizaram evidências indiretas de uma meta-análise de rede para concluir que o AA estava associado a menos dor pós-operatória e melhor função do quadril, mas com maiores taxas de complicações em relação à AP. A síntese das evidências de todas as fontes, incluindo a revisão atual, sugere consistentemente que os resultados com AA e AP são comparáveis, com exceções chave de tempo de procedimento mais longo, um pouco menos de dor, menor uso de narcóticos e menor permanência hospitalar com AA.
Embora os achados da análise atual representem resultados derivados apenas de EAC, foi observada uma inconsistência considerável entre os estudos para a maioria dos resultados. Enquanto foram coletados dados descrevendo potenciais fontes de heterogeneidade entre estudos como idade, sexo e IMC, houve um número insuficiente de estudos para avaliar formalmente essas associações. Como as características dos pacientes entre os estudos eram geralmente semelhantes, uma explicação mais provável para a variabilidade dos resultados foi a experiência do cirurgião e da instituição com o procedimento de AA. Embora não quantificável na revisão atual, estudos anteriores relataram que 50-100 casos de AA são necessários para superar um efeito de curva de aprendizado.22,23 O grau em que essa curva de aprendizado foi superada entre os estudos desta revisão não é claro. medida que mais EACs sobre o tema se tornam disponíveis, fontes de heterogeneidade entre os estudos podem ser capazes de ser rigorosamente avaliadas com análise de subgrupos ou meta-regressão para potencialmente identificar fatores do cirurgião e do paciente que estão associados aos resultados do paciente.
Os pontos fortes desta meta-análise são a inclusão apenas de EACs e uma lista abrangente de resultados hospitalares clinicamente relevantes. Esta meta-análise também está associada a várias limitações que podem influenciar a interpretação. Em primeiro lugar, apesar de certas vantagens do AA, os resultados dos pacientes além da alta hospitalar não podem ser avaliados nesta revisão. No entanto, o foco no tempo intra-hospitalar continua sendo um componente importante da métrica de recuperação perioperatória. Em segundo lugar, os resultados devem ser interpretados com cautela dado o pequeno número de estudos disponíveis, heterogeneidade significativa para muitos resultados e risco de viés incerto para atributos de muitos desenhos de estudo. Terceiro, não foi possível extrair consistentemente dados de complicação hospitalar para esta revisão. A maioria dos incluídos nos TCRs relatou incidência de complicações através do acompanhamento final e a contabilização detalhada de complicações específicas foi geralmente insuficiente. Portanto, a confiabilidade dos dados de complicações relatadas no presente estudo não é clara. Em estudos onde os dados de complicações hospitalares estavam disponíveis, não foram observadas diferenças estatísticas nas taxas de complicações. As futuras ECTs comparando abordagens cirúrgicas com a ATT primária devem considerar relatos mais abrangentes que detalhem o curso temporal e a gravidade das complicações relatadas.
Conclusão
Nesta primeira revisão sistemática e meta-análise de eventos diretos das ECTs comparando AA com AF na ATT primária, o AA foi associado com menor comprimento de incisão, menor tempo de internação hospitalar, menor dor e menor uso de opióides no pós-operatório, mas maior tempo de procedimento. A relevância clínica dessas diferenças durante o seguimento a longo prazo é incerta. Não foram observadas diferenças para perda sanguínea operatória, transfusões de sangue ou complicações hospitalares. A escolha da abordagem cirúrgica na ATT primária também deve considerar fatores como experiência do cirurgião e preferências do cirurgião e do paciente.
Acknowledgments
Os autores agradecem a David Fay, PhD, pela assistência na revisão da literatura. A instituição de um ou mais autores (LEM, AFK e FB) recebeu financiamento do DePuy Synthes.
Disclosure
SKB é um funcionário do DePuy Synthes. Os autores não relatam outros conflitos de interesse neste trabalho.
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