Diabetes e Doenças Vasculares Periféricas

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Sintomas

Doenças vasculares periféricas resultam em isquemia dos membros. Isto pode manifestar-se como isquemia subcrítica, com perfusão suficiente para suportar o metabolismo dos tecidos em repouso, mas insuficiente para suportar o aumento do metabolismo com exercício; ou como isquemia crítica, com isquemia dos tecidos em todas as condições. A tríade clássica de sintomas de dor, palidez e falta de pulso (3 Ps) reflete a doença extrema, mas ainda é comumente vista. Na maioria das vezes os pacientes queixam-se de dor na ambulação (claudicação), nos músculos da coxa ou panturrilhas.

Na isquemia extrema podem ter dor em repouso. Os pés frios são sintomas inespecíficos, mas podem representar má perfusão periférica. Os pacientes podem queixar-se de ulcerações digitais, ou má cicatrização da ferida, incluindo as clássicas ulcerações do pé diabético. A pele seca dos pés pode estar presente e predispor a fissuras ou outras feridas. A doença vascular periférica também é comumente assintomática, e a American Diabetes Association recomenda que todos os pacientes com mais de 50 anos de idade com diabetes sejam submetidos à triagem de rotina.

Sinais (em ordem de freqüência)

Falta de pulso palpável na artéria pedis dorsal, artéria tibial posterior, possivelmente também na artéria poplítea, são altamente indicativos de doença vascular periférica oclusiva. Sinais de perfusão periférica prejudicada, incluindo reperfusão capilar reduzida, podem estar presentes com ou sem sinais de doença oclusiva dos grandes vasos. Na doença extrema, o médico pode observar a palidez objetiva do membro. Feridas e ulcerações do pé podem estar presentes, e podem surgir devido a efeitos combinados de doença vascular e neuropática, mas geralmente têm um componente vascular significativo. Mesmo uma ferida não ulcerante do pé deve ser cuidadosamente avaliada e tratada para evitar a progressão; as feridas ulcerantes do pé necessitam de uma avaliação cuidadosa para considerar a possibilidade de infecção secundária das estruturas ósseas subjacentes. A doença microvascular leva à perda de pêlos finos no dorso dos pés.

Realizações laboratoriais chave

Testes de diagnóstico para doença arterial periférica (DAP) em diabetes baseiam-se em modalidades de imagem e não na avaliação laboratorial. Os resultados laboratoriais associados podem incluir uma leucocitose e/ou piora da glicemia no quadro de infecção ativa do pé; proteína C reativa elevada, e outros marcadores de inflamação sistêmica. Como a existência de aterosclerose manifesta na circulação periférica indica provável aterosclerose em outras circulações, incluindo as coronárias, é indicada uma avaliação de rotina dos fatores de risco cardiovascular, incluindo concentrações de lipídios no sangue.

O que mais o paciente poderia ter?

Diagnóstico diferencial

Neuropatia diabética periférica pode estar simultaneamente presente e contribuir significativamente para mudanças na regulação cutânea e microvascular, de modo que as úlceras do pé surjam sem outras manifestações de doença vascular periférica. A neuropatia geralmente não está associada à claudicação, e se a dor estiver associada, tende a ser periférica no local e queimada ou disestésica na natureza, não associada especificamente à ambulação. A avaliação neurológica pode ser necessária em paralelo com a avaliação vascular para considerar as contribuições relativas dos fatores vasculares e neuropáticos para a patogênese das úlceras do pé diabético.

Sciatica (radiculopatia) está na lista de causas alternativas de dor com ambulação, e pode ser discernida da doença vascular com base em uma avaliação clínica e radiológica não-suportiva da vasculatura mais a presença dos sinais e sintomas tradicionais da doença das raízes nervosas (exacerbação com tosse, esforço nas fezes e outros movimentos não ambulatoriais; teste positivo para levantar perna reta).

Amiotrofia diabética é uma forma variante de neuropatia diabética, podendo apresentar dor muscular significativa e incapacidade que pode imitar claudicação. A avaliação vascular pode revelar uma doença vascular periférica modesta, mas geralmente inconsistente em gravidade com o grau de sintomas. A avaliação neurológica pode ser necessária para avaliar essa possibilidade

A doença vascular não oclusiva pode estar presente (calcinose arterial periférica) mas não suficientemente oclusiva para produzir sintomas isquêmicos. No entanto, anormalidades serão reveladas na avaliação por imagem e refletem a presença de doença vascular. Ao contrário da doença oclusiva documentada, a conexão entre a doença vascular não oclusiva e os sintomas é menos óbvia e pode não necessitar de intervenção. Por outro lado, a presença de doença significativa da parede dos vasos aumenta o risco de doença oclusiva e deve estimular um acompanhamento próximo, incluindo avaliações clínicas e de imagem em série.

Gout é prevalente entre pacientes com diabetes, e pode produzir uma lesão inflamada e dolorosa do pé. Com os cuidados médicos modernos, estes quase nunca se apresentam como feridas abertas, exsudando cristais de gota, mas podem imitar suficientemente uma lesão diabética não vulcânica para que este diagnóstico possa ser feito se uma ferida no pé for vista na ausência de doença vascular ou neuropática óbvia.

Testes laboratoriais e de imagem

As modalidades de mapeamento são a base do diagnóstico da doença vascular periférica.

Um ultra-som duplex (modo B mais avaliação Doppler) permanece clinicamente útil e amplamente acessível, e carrega pouco risco. A presença de calcinose arterial pode limitar a utilidade desta modalidade, alterando as formas de onda de pressão e por lesões calcificadas que prejudicam a avaliação da parede do vaso. A sensibilidade e especificidade desta modalidade são talvez menores do que o possível com as abordagens de TC ou RM, mas a ampla disponibilidade e o baixo custo, além da falta de necessidade de agentes de contraste, fazem desta uma primeira escolha de rotina em indivíduos com diabetes em particular.

Arteriografia usando abordagens de TC ou RM são altamente sensíveis e específicas, e diagnosticamente úteis (e geralmente serão necessárias se um procedimento de revascularização for necessário). Os métodos radiográficos tradicionais requerem o uso de agentes de contraste iodados, o que pode ser uma preocupação no contexto de diabetes com doença renal. Métodos de manipulação das imagens por computador, em particular a angiografia de subtração digital, podem aumentar significativamente a qualidade dessas imagens e são cada vez mais utilizados.

Métodos alternativos emergentes incluem a angiografia por ressonância magnética (ARM), e outras abordagens experimentais. Preocupações recentes sobre os efeitos adversos do contraste por RM (fibrose sistêmica com agentes de contraste à base de gadolínio) no cenário de disfunção renal podem influenciar a equipe investigadora a afastar-se da RM no paciente com diabetes.

Os testes laboratoriais não são um componente significativo da avaliação diagnóstica, mas a função renal deve ser avaliada antes e depois da exposição ao contraste, se tais métodos forem aplicados.

Outros testes que podem ser úteis para o diagnóstico

A oximetria periférica pode ser aplicada ao dedo do pé, e fornecer uma medida independente do vaso da adequação da perfusão periférica. Essas medidas não são bem padronizadas, mas podem ser úteis e ter valor prognóstico.

Gestão e tratamento da doença

Doença vascular periférica raramente se apresenta como uma condição emergente, mas isso pode acontecer com isquemia de membros críticos. O tratamento nestas circunstâncias necessariamente se concentra na avaliação da vasculatura para determinar a localização das oclusões críticas com um olho para um bypass subsequente ou possivelmente procedimento endovascular para restaurar a perfusão periférica.

As úlceras de pé diabético de cicatrização pobre também podem requerer um procedimento de revascularização, mas esta geralmente não é uma decisão emergente.

Em geral, o manejo se encaixa nas categorias de manejo médico e revascularização.

Manejo médico

O manejo médico consiste de

• Tratamento agressivo dos fatores de risco subjacentes, incluindo a otimização do controle glicêmico, usando inibidores de HMG CoA redutase para reduzir o colesterol LDL, interrupção do tabagismo e controle da pressão arterial. Os dados que demonstram especificamente o benefício na vasculatura periférica de cada uma dessas medidas são, na melhor das hipóteses, modestos e, em geral, consistem em análises retrospectivas de subgrupos em ensaios clínicos que avaliam os benefícios do acidente vascular cerebral ou cardíaco. O controle da glicose não demonstrou definitivamente reduzir a ocorrência ou gravidade da doença vascular periférica, mas continua sendo um objetivo em virtude dos benefícios demonstrados em leitos microvasculares tradicionalmente vulneráveis. As estatinas fornecem benefícios para os sintomas de claudicação e distância de caminhada, além dos benefícios demonstrados em leitos vasculares cerebrovasculares e coronários. A cessação do tabagismo reduz o risco geral de DCV, bem como a progressão da doença vascular periférica especificamente, mas não demonstrou reduzir a claudicação sintomática. Há evidências de que o controle da pressão arterial com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) reduz a doença arterial periférica em ensaios que incluíram subgrupos diabéticos significativos. Apesar das preocupações históricas de que os beta bloqueadores possam piorar os sintomas da claudicação, as meta-análises não suportaram esta observação. Os alvos de colesterol e pressão arterial para pacientes com diabetes não são modificados pela presença de doença vascular periférica.

• A terapia antiplaquetária é um componente importante da terapia médica da doença vascular periférica em pacientes com e sem diabetes. Os benefícios da aspirina no contexto da doença coronária e cerebrovascular estão bem demonstrados, mas estes benefícios não foram especificamente demonstrados na vasculatura periférica. Clopidogrel mostrou uma redução superior em relação à aspirina em eventos vasculares sem membros no grande subgrupo de pacientes com doença vascular periférica na CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirina em Pacientes em Risco de Eventos Isquêmicos), mas nenhum benefício diferencial específico foi visto para a isquemia do membro. A terapia combinada não demonstrou ser superior a nenhum dos agentes isoladamente. A anticoagulação com warfarina não é indicada na ausência de uma razão separada para o uso deste agente (por exemplo, fibrilação atrial, TVP, válvulas protéticas).

• Terapia direcionada para melhorar a perfusão dos membros inclui exercício (com efeitos superiores dos programas de exercícios supervisionados de esteira em comparação ao treinamento de resistência das pernas, sugerindo que os efeitos sistêmicos do exercício de corpo inteiro podem contribuir significativamente para o benefício) e perda de peso. As escolhas farmacológicas incluem o pentoxantino derivado de metilxantina, tradicionalmente utilizado, e o inibidor de fosfodiesteratse 3 ciloestazol. Os dados do ensaio clínico com pentoxifileno são, na melhor das hipóteses, inconsistentes, e indiscutivelmente não suportam o benefício clínico objectivo. Entretanto, a percepção do benefício persiste e este agente é recomendado como tratamento de segunda linha. O ciloestazol tem demonstrado efeitos sobre a claudicação e distância percorrida a pé, incluindo superioridade ao pentoxifileno. O ciloestazol é estruturalmente semelhante à milrinona, que aumenta a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, e com base nisso o uso do ciloestazol está contra-indicado na ICC. O aumento da mortalidade não foi demonstrado no seguimento a longo prazo de pacientes tratados com ciloestázole, mas os dados são insuficientes para negar esta preocupação no momento. Outras terapias médicas incluem o antagonista naftidrofurílico 5-hidroxitriptamina tipo 2, atualmente não aprovado para uso nos EUA, mas com dados razoáveis que suportam a eficácia, e prostaglandinas intravenosas que talvez sejam melhor usadas como terapia adjuvante no quadro de úlceras do pé ou dor no repouso.

• Terapia dirigida à neogênese vascular. Os tratamentos de proangiogênese estão sendo ativamente investigados para uso em isquemia de membros (não específica para pacientes diabéticos), mas permanecem experimentais. A prova dos principais experimentos em modelos animais tem demonstrado a promessa de fatores de crescimento endotelial vascular e fatores de crescimento de fibroblastos, mas os pequenos experimentos clínicos realizados até o momento falharam em mostrar benefícios. Outras terapias sob investigação activa neste domínio incluem tratamentos com células estaminais derivadas da medula óssea, e tratamentos de terapia genética dirigida. Estes permanecem longe da aplicação clínica no momento.

Revascularização

As abordagens de revascularização incluem a cirurgia de bypass tradicional e abordagens endovasculares, incluindo stenting e angioplastia. Apesar do maior risco de perda de membros com base na epidemiologia, os pacientes com diabetes fazem pelo menos tão bem em termos de recuperação de membros com procedimentos de bypass. Os dados disponíveis sugerem que, como nas artérias coronárias, os pacientes com diabetes têm maiores taxas de reestenose após a angioplastia ou stent. Isto parece ser particularmente verdadeiro para a artéria poplítea, e talvez menos para a artéria tibial. A literatura médica contém múltiplos relatos de resultados de coorte, mas nenhum estudo tem seguido uma abordagem sistemática para comparar abordagens ou técnicas.

Qual é a Evidência?/Referências

Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR. “Endossado pela Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Transatlantic Inter-Society Consensus; e Vascular Disease Foundation”. Circulação. vol. 113. 2006. pp. e463-e654. (Este é o último resumo das recomendações para o manejo dos principais órgãos de governo em medicina vascular.)

Gandhi, S, Weinberg, I, Margey, R, Jaff, MR. “Gerenciamento médico abrangente de doenças arteriais periféricas”. Prog Cardiovasc Dis. vol. 54. 2011. pp. 2(Um útil e amplo resumo das abordagens médicas para o manejo da doença vascular periférica. Não específico ao diabetes, mas freqüentemente destaca onde pacientes diabéticos estavam particularmente bem representados.)

Jude, EB, Eleftheriadou, I, Tentolouris, N. “Peripheral arterial disease in diabetes-A review”. Diab Med. vol. 27. 2010. pp. 4(A diabetes-specific review of the epidemiology, diagnostic approach, and management of PAD in diabetes.)

Ihnat, D, Mills, JL. “Avaliação atual da terapia endovascular para doença oclusiva arterial infrainguinal em pacientes com diabetes”. J Vasc Surg. vol. 52. 2010. pp. 92S(An overview of revascularization approaches as they are currently applied in patients with diabetes and peripheral vascular disease.)

Owen, AR, Roditi, GH. “Doença arterial periférica”: A evolução do papel das imagens não invasivas”. Postgrad Med J. vol. 87. 2011. pp. 189(An up-to-date review of imaging approaches to peripheral vascular disease, with recommendations for selection among approaches.)

Ruiter, MS, Golde, JM, Schaper, MC, Stehouwer, CD, Huijberts, MS. “Diabetes prejudica a arteriogênese na circulação periférica: Revisão dos mecanismos moleculares”. Clin Sci. vol. 119. 2010. pp. 225(Os detalhes moleculares de como o diabetes faz contribuições específicas para a patogênese vascular não foram abordados no texto acima. Este manuscrito fornece um resumo completo e atualizado do conhecimento atual sobre este tópico.)

Chapman, TM, Goa, KL. “Cilostazol”: Uma revisão do seu uso na claudicação intermitente”. Am J Cardiovasc Drugs. vol. 3. 2003. pp. 117(A summary of the data supporting the effectiveness of cilostazol in claudication.)

Reiter, M, Bucek, RA, Sumpflen, A. “Prostanoids for intermitent claudication”. Cochrane Database Syst Rev. 2004. pp. CD000986(A systematic review of the data supporting the use of prostanoids in intermittent claudication.)

Sneider, EB, Nowicki, PT, Messina, LM. “Regenerative medicine in the treatment of peripheral arterial disease”. J Cell Biochem. vol. 108. 2009. pp. 753(An overview of current advances and approaches to the treatment of PVD with experimental approaches to regeneration, including soluble, vector-delivered and cell-based methods under investigation.)

As seguintes fontes são representativas dos dados dos ensaios clínicos que estão subjacentes às recomendações de tratamento actuais, como discutido anteriormente:

Belch, J, MacCuish, A, Campbell, I. “The Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes (POPADAD) trial: Ensaio Factorial de placebo controlado com aspirina e antioxidantes em pacientes com diabetes e doença arterial periférica assintomática”. BMJ. vol. 337. 2008. pp. a1840

“A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)”. Lancet. vol. 348. 1996. pp. 1329

Belch, JJ, Cormandy, J. “Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial”. J Vasc Surg. vol. 25. 2010. pp. 825

McDermott, MM, Ades, P, Guralnik, JM. “Exercício da passadeira e treinamento de resistência em pacientes com doença arterial periférica com e sem claudicação intermitente”: Um ensaio aleatório controlado”. JAMA. vol. 301. 2009. pp. 165