Diagnóstico e tratamento da falha global da ablação endometrial

Uma em cada sete mulheres sofre de hemorragia uterina anormal durante os anos reprodutivos, segundo Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). A hemorragia menstrual intensa (menorragia) é o padrão mais comum. A ablação endometrial global tornou-se uma técnica cirúrgica muito popular para mulheres com queixas de menorragia, desinteressadas no manejo médico ou na terapia definitiva – histerectomia – ou onde o manejo médico falhou. Com a seleção adequada dos pacientes, a ablação endometrial produz uma taxa de 80%-90% de sucesso na redução do fluxo menstrual pesado e está associada a uma taxa de 90% de satisfação dos pacientes (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).

O tempo, entretanto, a taxa de fracasso aumenta. Taxas de falha entre 16% a 5 anos e quase 26% a 8 anos têm sido relatadas.

Literatura está repleta de condições acreditadas para aumentar o risco de falha da ablação endometrial. Esta lista inclui cornua uterina não tratada, recrescimento endometrial, presença de leiomiomas submucosos ou pólipos, cavidade uterina anormal, cavidade uterina aumentada (largura e/ou comprimento), ablação endometrial em um paciente jovem, paridade de cinco ou mais, aderência insuspeita, síndrome de esterilização tubária pós-blação, história de dismenorréia, tabagismo, obesidade, cesárea prévia, cirurgia ginecológica prévia e duração do procedimento. Curiosamente, o tipo de procedimento global de ablação endometrial ou padrão de sangramento original não influencia a taxa de falha.

Nesta edição do Master Class in Gynecologic Surgery, o Dr. Morris Wortman discute não só a prevenção da falha da ablação endometrial, mas também como tratar o problema através de um tratamento cirúrgico conservador.

O Dr. Wortman é professor associado clínico de obstetrícia e ginecologia na Universidade de Rochester (N.Y.) e é diretor do Centro de Distúrbios Menstruais e Escolha Reprodutiva, também em Rochester. O Dr. Wortman tem dado amplas palestras sobre ablação endometrial e é autor de vários artigos científicos em revistas especializadas.

O Dr. Miller é professor associado clínico da Universidade de Illinois em Chicago, e ex-presidente da AAGL e da International Society for Gynecologic Endoscopy. É endocrinologista reprodutivo e cirurgião ginecológico minimamente invasivo na clínica particular de Naperville e Schaumburg, Illinois; diretor de cirurgia ginecológica minimamente invasiva e diretor da bolsa AAGL/SRS em cirurgia ginecológica minimamente invasiva no Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Illinois; e o editor médico desta coluna, Master Class. Ele relatou ser um subinvestigador em um estudo patrocinado pelo Channel Medsystems. Envie um e-mail para ele em .

Por que falhas ocorrem e como corrigi-las

POR MORRIS WORTMAN, MD

Desde a introdução há quase 20 anos dos dispositivos para ablação endometrial não-resectoscópica – ou “global” – o procedimento tem sido amplamente adotado como o tratamento de escolha para o sangramento uterino anormal que é refratário ao manejo médico.

Entre 400.000 e 500.000 ablações endometriais são feitas anualmente nos Estados Unidos em mulheres que completaram a gravidez, e provavelmente não vai demorar muito para que o procedimento supere a histerectomia em prevalência para o tratamento de sangramento anormal.

Ablação endometrial (EA) data do final do século XIX, mas a ablação endometrial global (GEA) – sua mais recente evolução – tem oferecido maior segurança, resultados aceitáveis e simplicidade técnica. Junto com seu sucesso, entretanto, veio a consciência de que um número substancial de mulheres acabará por experimentar complicações: sangramento vaginal persistente ou recorrente, dor pélvica cíclica ou incapacidade de amostragem adequada do endométrio em casos de sangramento pós-menopausa.

Nos últimos anos, a literatura começou a abordar a incidência dessas complicações tardias e a necessidade de histerectomia subseqüente. Um boletim de prática de 2007 publicado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists declarou que as taxas de histerectomia dentro de 4 anos da ablação endometrial são de pelo menos 24% (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). E um estudo publicado no ano seguinte relatou que 26% das 3.681 mulheres submetidas à EA nas instalações da Kaiser Permanente no norte da Califórnia requereram histerectomia dentro de 8 anos (Obstet Gynecol. 2008 Dez;112:1214-20).

Parece que a grande maioria do que agora chamamos de falhas na EA tardia – complicações atribuíveis à EA que ocorrem além de um período perioperatório de 1 mês – ocorrerá dentro de 5 anos. Algumas falhas na EA ocorreram durante 5-10 anos, no entanto, e em minha prática temos visto complicações tardias ocorrendo 17 ou mais anos após a ablação inicial.

Em nossa prática, estamos gerenciando com sucesso complicações tardias após a GEA usando histeroscopia reoperatória guiada por ultra-som para explorar completamente a cavidade uterina e as áreas de crescimento endometrial e outras doenças. Em 2014, publicamos uma revisão retrospectiva de 50 mulheres que tratamos por complicações tardias após uma variedade de técnicas de GEA; quase 90% evitaram histerectomia durante um período médio de seguimento de 18 meses (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).

Nossa experiência desde então incluiu a cirurgia reoperatória em mais de 115 falhas de GEA. Além disso, já tratamos 220 pacientes que foram submetidos a várias ablações endometriais histeroscópicas e ressectoscópicas, algumas das quais datam do uso do laser Nd:YAG no final dos anos 80.

O fato de ocorrerem falhas na EA tardia não significa que a histerectomia deva ser realizada rotineiramente como tratamento de primeira linha para hemorragia uterina intratável. Em geral, há muito mais morbidade associada à histerectomia do que à EA.

O que as falhas sugerem é que existem certos fatores de risco para complicações da EA tardia. Nossa experiência no tratamento de mulheres que sofreram falha de EA tardia nos forneceu uma visão sobre quem pode estar em maior risco de falha de EA tardia e como os pacientes podem ser melhor selecionados para o procedimento. Também aprendemos mais sobre o diagnóstico de complicações tardias.

Causas de falha da EA

Milho uterino não tratado e leiomiomas submucosos e pólipos endometriais não tratados são causas comuns de falha da EA. Entre as 50 mulheres incluídas em nossa revisão retrospectiva de histeroscopia reoperatória guiada por ultra-som após falha da GEA, 44% tinham evidência intra-operatória de cornua não tratada e quase um quarto tinha leiomiomas submucosos persistentes ou em aumento.

Contrariamente ao que alguns acreditam, a maioria das ablações endometriais não destruirá adequadamente os leiomiomas submucosos ou intramurais. Portanto, recomendamos que estes fibróides sejam totalmente removidos imediatamente antes da EA.

Além disso, a GEA nem sempre proporcionará destruição térmica adequada a toda a cavidade endometrial. As regiões de cornua estão particularmente em risco; são difíceis de alcançar sob circunstâncias ideais e especialmente difíceis de tratar em pacientes que têm um septo uterino ou um útero em forma de T (com os óstios e cornua profundamente recuados). Também temos visto falhas de EA tardia em pacientes com diâmetro uterino transverso estendido. Os limites da GEA são maiores quando um dispositivo com uma configuração ou geometria fixa é usado.

Um histórico de histeroscopia anormal ou outras evidências de tais distorções anatômicas estão, portanto, entre os fatores de risco relatados para falha da GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Um histórico de ligação das trompas também confere risco; o procedimento aumenta ainda mais a susceptibilidade de falha quando o tecido endometrial em funcionamento permanece ou recria no cornua, pois qualquer sangramento menstrual retrógrado que ocorra será limitado pela porção proximal obstruída das trompas.

Obesidade é outro fator de risco de falha da GEA, pois a condição aumenta o risco de câncer endometrial, tornando ainda mais importante a necessidade de biópsias confiáveis no caso de manchas ou outros sinais ou sintomas. Por outro lado, a obesidade também pode piorar o estado do paciente como candidato à histerectomia.

Há muito a considerar com estes pacientes. Para alguns pacientes obesos, a GEA pode ser menos arriscada que a histerectomia, enquanto para outros, como aqueles que também têm síndrome ovariana policística (nos quais o risco de desenvolver câncer endometrial é ainda maior) a escala pode inclinar-se a favor da histerectomia.

Age no momento da GEA primária pode ser o fator de risco mais importante para o fracasso da GEA e é um importante preditor de sucesso na seleção de pacientes. Numerosos investigadores demonstraram que mulheres com menos de 35 anos de idade na altura da sua EA tinham um risco significativamente maior de histerectomia, em comparação com mulheres que tinham pelo menos 45 anos de idade. Quanto mais jovem a paciente, maior a “ponte” para a menopausa e maior a probabilidade de que a ponte falhe.

Embora a idade não seja necessariamente uma contra-indicação, ela é digna de séria consideração. Nós geralmente desencorajamos a GEA para pacientes com menos de 35 anos. Também desaconselhamos que cada paciente submetida à EA inicial seja altamente motivada a ter um procedimento de uterina; caso contrário, os sintomas que ela possa experimentar mais tarde provavelmente a levarão à histerectomia de qualquer forma.

Adicionalmente, advertimos contra a realização de GEA em pacientes que têm dor pélvica crônica; esses pacientes tendem a ter resultados piores com qualquer tipo de cirurgia histeroscópica.

Diagnosticar EA falhada

Complicações retardadas se manifestam de várias maneiras: Sangramento vaginal renovado e crescente após um período de melhora, dor pélvica cíclica (unilateral, bilateral, ou suprapúbica), ou ambos sangramento e dor. Algumas mulheres – provavelmente um número subnotificado – apresentam sangramento pós-menopausa e procedem a tentativas sem sucesso de biópsia endometrial devido à cicatriz endometrial associada à EA.

A dor pélvica cíclica associada à persistência ou recrescimento endometrial tende a piorar com o tempo e é muitas vezes descrita como aguda ou semelhante ao parto. Na nossa experiência, uma descrição de dor “em trabalho de parto” e uma história de EA é quase totalmente preditiva de um achado de crescimento endometrial. Muitas vezes uma hematometria pode ser demonstrada na ultrassonografia transvaginal, mas nem sempre é o caso.

Pain normalmente precede o sangramento em pacientes que demonstram ambos. Nesses casos, o sangue do tecido endometrial funcional ou de outras fontes fica bloqueado de sair da cavidade uterina por cicatrizes e contraturas intra-uterinas induzidas por EA. As contracções uterinas dolorosas visam então expelir o sangue agrupado. Em outros casos de dor – principalmente aqueles sem sangramento vaginal significativo – a dor é freqüentemente atribuída à hematometria cornual e central.

Para a maioria das falhas da EA, o diagnóstico está na história e nos sintomas atuais. Infelizmente, os métodos tradicionais de avaliação da cavidade endometrial têm pouco mérito para as mulheres que apresentam complicações da EA retardada. Um exame pélvico ultrassonografado pode ser útil na avaliação das complicações, mas a interpretação da ultrassonografia em mulheres com EA prévia pode ser desafiadora e muitas vezes está além do treinamento da maioria dos radiologistas e ginecologistas.

Não é raro que as imagens sejam interpretadas incorretamente no departamento de emergência ou consultório médico como “normais” e que tais leituras desencadeiem uma cadeia de tomografias, MRIs, laparoscopias, cistectomias ovarianas e outros procedimentos que falham as causas da dor.

Felizmente, há pouco na literatura que descreve e define os achados da ultrassonografia após a AE. Sabemos que a ultrassonografia deve ser cronometrada com episódios de dor e que a ausência de uma hematometria demonstrável não exclui o diagnóstico de falha de EA.

Corrigir falhas de início tardio

O nosso centro cirúrgico está equipado com monitores lado a lado que permitem a visualização simultânea de ultrassonografia e histeroscopia para correção de falhas de GEA; o restante da configuração é semelhante à de outras histeroscopias operatórias. Entretanto, empregamos uma grande variedade de ressectoscópios com diâmetros entre 13 e 28 Fr. Os escopos de menor diâmetro são particularmente úteis para avaliar o sangramento pós-menopausa em mulheres com EA prévia.

No início todos os pacientes são vistos na véspera da cirurgia para colocação de uma laminaria. O colo do útero é dilatado 3-4 mm com o uso adjuvante de sedação IV e orientação ultrassonográfica que combina varredura sagital e transversal para garantir a colocação da laminaria na linha média. Este trabalho preparatório proporciona um canal facilmente identificável – no dia seguinte – que se estende para além dos os.

Para aqueles inexperientes com cirurgia guiada por ultra-som, a ressecção inicial é frequentemente a mais desafiante. A remoção inicial do tecido é realizada na parede uterina mais espessa observada – geralmente a parede posterior ou anterior – e é feita com quase completa confiança na imagem ultrassonográfica. A visualização histeroscópica é pobre neste momento porque as portas de saída do ressectoscópio de fluxo contínuo são obstruídas por tecido na cavidade tubular estreita.

A alça é avançada aproximadamente 7-8 mm, e uma tira de tecido desde o topo da cavidade até ao osso interno é removida à medida que todo o ressectoscópio e conjunto da alça são manobrados juntos e retirados. Um laço de ressectoscópio de tamanho completo não ressectará mais do que 4 mm de profundidade e, portanto, não representa risco de comprometer a integridade do útero. A parede mais espessa não deve ter menos de 12-15 mm de espessura até que se domine esta técnica.

Retiramos então realmente o ressectoscópio e limpamos as portas de saída de coágulos e detritos que possam ter-se acumulado. Quando o escopo é reinserido, normalmente há espaço suficiente na cavidade uterina para fluxo contínuo e excelente visualização histeroscópica.

A sequência de ressecção a partir deste ponto irá variar. Se tivermos começado na parede anterior, iremos para a posterior e depois para as duas paredes laterais para restaurar ainda mais a cavidade. Áreas de rebrota endometrial serão tipicamente identificadas neste ponto e ressecadas. A dissecção então se estenderá para cima, geralmente até 10 mm da linha média do fundo, conforme medido por ultra-som. A reconfiguração do eletrodo de laço a um ângulo de 135 a 160 graus pode ser útil na delicada dissecção que é necessária no fundo do útero.

Após o limite superior de dissecção estar estabelecido, varremos lateralmente usando tanto ultra-som quanto visualização histeroscópica. Comumente dissecamos tecido dentro e ao redor do cornua, e freqüentemente identificamos fibróides intramurais e, às vezes, áreas brutas de adenomose enquanto exploramos todo o útero. A ultrassonografia é de importância crítica, pois trabalhamos no cornua uterino; nosso ultrassonografista alterna frequentemente entre as vistas sagital e transversal.

Após todas as áreas do endométrio terem sido identificadas e excisadas, iremos coagular profundamente o miométrio exposto com um eletrodo de ponta esférica. Raramente atingiremos nosso limite máximo de absorção de fluido permitido antes de completarmos o caso, cenário observado em menos de 1% dos nossos pacientes.

Em mais de 330 procedimentos histeroscópicos reoperatórios, tivemos apenas uma perfuração uterina que ocorreu quando trocamos as máquinas de ultra-som. Muito provavelmente, fomos demasiado agressivos na remoção de tecido no fundo do útero. O paciente necessitou de uma laparoscopia diagnóstica mas não sofreu lesão visceral.

Dr. Wortman é professor associado clínico de obstetrícia e ginecologia da Universidade de Rochester (N.Y.) e diretor do Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice em Rochester. Ele relatou não ter nenhuma divulgação financeira relevante.