Diagnóstico e Tratamento do Adenoma Hepatocelular na Holanda: Semelhanças e Diferenças

Abstract

Contexto: O diagnóstico do adenoma hepatocelular (HA) tem um grande impacto na vida das mulheres jovens e pode representar dilemas clínicos para o clínico, já que não há protocolos padronizados a seguir. O nosso objectivo era estabelecer opiniões especializadas sobre o diagnóstico e tratamento do adenoma hepatocelular através da recolha de dados de um questionário nacional na Holanda. Métodos: Um questionário foi enviado a 20 hospitais holandeses conhecidos por oferecerem experiência hepatológica e cirúrgica sobre tumores hepáticos. Resultados: 17 hospitais (85%) responderam ao questionário. Anualmente, uma mediana de 52 pacientes apresentava um tumor hepático sólido. Em 15 (88%) hospitais, os adenomas hepáticos foram diagnosticados com TC ou ressonância magnética espiral multifásica com contraste. Em 2 (12%) hospitais, a histologia foi requerida como parte de um protocolo de manejo. A vigilância após a retirada dos contraceptivos orais foi a política inicial em todas as clínicas. A ressonância magnética, TC ou ultra-som foi utilizada para o acompanhamento. Os critérios para ressecção cirúrgica foram o tamanho do tumor >5 cm e as queixas abdominais. Em 5 (29%) hospitais, os pacientes foram dispensados do acompanhamento após a cirurgia. Em casos complexos (por exemplo, lesões grandes, múltiplas ou localizadas centralmente, desejo de gravidez), a política de tratamento foi altamente variável. A gravidez não foi desencorajada em 15 hospitais, mas em 11 (65%) destes, foram observadas condições estritamente definidas: acompanhamento frequente, localização do tumor periférico que facilita a cirurgia se necessário, tamanho estável do tumor e um bom consentimento informado. Conclusão: O manejo dos AH na Holanda é bastante uniforme, exceto em casos complexos nos quais múltiplos fatores podem influenciar a política.

© 2010 S. Karger AG, Basiléia

Introdução

O diagnóstico do adenoma hepatocelular (AH) tem um grande impacto na vida de mulheres jovens. O HA é um tumor benigno que geralmente se apresenta como um nódulo solitário; em uma minoria, são observadas lesões múltiplas. Este tumor é detectado principalmente em mulheres dentro de seus anos reprodutivos, associado ao uso de contraceptivos orais (OC) a longo prazo. A incidência é baixa, estimada em 3-4/100.000 em usuários de OC a longo prazo. Durante a gravidez, a presença de HA pode ser complicada pelo crescimento e ruptura que é induzida por níveis hormonais elevados. Ruptura e sangramento está associado com alta mortalidade materna e fetal . A transformação maligna do CHA em carcinoma hepatocelular (CHC) ocorre raramente, mas não se conhece a verdadeira incidência de malignidade que surge dentro do CHA. Os pacientes com AH podem apresentar dor abdominal no quadrante superior direito secundária a sangramento, enzimas hepáticas elevadas e sintomas de hemorragia com risco de vida. Entretanto, a maioria dos pacientes é assintomática. Desde a introdução e uso generalizado de modalidades de imagem altamente avançadas, o número de nódulos solitários que são encontrados por acidente aumentou muito no último decênio .

O debate sobre se o tratamento dos adenomas solitários por vigilância ou ressecção cirúrgica continua. O manejo conservador da AH freqüentemente implica na cessação do uso de OC, no acompanhamento intermitente por imagem radiológica e no aconselhamento negativo sobre a gravidez. O tratamento cirúrgico das AH está associado a um risco de morbidade e mortalidade e não garante o alívio das queixas. A razão mais importante para a cirurgia é o tamanho da lesão, já que a ruptura, bem como a transformação maligna, raramente é relatada nas lesões <5 cm. Pacientes com adenoma <5 cm e que tenham desejo de engravidar também podem se beneficiar de uma intervenção precoce, a fim de evitar um tratamento invasivo durante a gravidez . Na prática, a estratégia de tratamento não é apenas determinada pelo tamanho do AH, mas também pode depender de queixas, do número e localização dos nódulos, de um desejo de gravidez e de riscos cirúrgicos. Portanto, a política para a AH deve ser padronizada enquanto há lugar para uma abordagem personalizada ao considerar estes fatores.

Para este fim, coletamos dados através de um questionário nacional a fim de estabelecer a abordagem mais comum no diagnóstico e tratamento da AH na Holanda.

Métodos

Em janeiro de 2005, um questionário foi enviado a 20 centros universitários e hospitais holandeses com um grande programa de cirurgia hepatobiliar (tabela 1). Os cirurgiões hepatobiliares destes hospitais participam todos do Grupo de Trabalho de Cirurgia do Fígado Holandês, do qual é uma divisão da Sociedade Holandesa de Cirurgia. Tanto os departamentos de cirurgia como de doenças gastrointestinais foram convidados a participar neste questionário. Em maio de 2005, um lembrete foi enviado para aqueles que não responderam. O questionário incluía perguntas de múltipla escolha relativas à incidência, diagnóstico, tratamento e acompanhamento das AH na Holanda. Havia a possibilidade de acrescentar um comentário ao lado de cada pergunta. Foi perguntado aos especialistas o que eles aconselhariam a uma mulher com AH e um desejo de gravidez. Nas perguntas relativas ao tratamento, propusemos que inicialmente fosse seguida uma política conservadora. Em seguida, foi feita a pergunta sobre quais os critérios que poderiam ter sido escolhidos para o tratamento invasivo. Os dilemas clínicos sobre HA foram discutidos com base em 5 casos imaginários. Estes casos tinham uma opção de resposta aberta. Os dados estatísticos foram analisados usando SPSS para Windows Versão 13.0 (SPSS, Chicago, Ill., EUA).

Resultados

Dos 20 hospitais (8 centros universitários e 9 hospitais gerais), 17 (85%) responderam. Em 8 (47%) destes 17 hospitais, os dados sobre a incidência foram provenientes de bases de dados prospectivas. Os dados dos demais hospitais foram baseados em análises retrospectivas ou estimativas de especialistas.

Incidência

Uma mediana de 52 pacientes com tumor hepático sólido apresentado anualmente por hospital (faixa de 3-415). Entre 1 e 40% desses pacientes apresentavam lesões benignas com diagnóstico diferencial de adenoma, hiperplasia nodular focal e hemangioma.

Diagnóstico

Em 16 (94%) hospitais a política para pacientes individuais foi determinada por uma consulta multidisciplinar de um cirurgião, hepatologista, radiologista, oncologista e patologista. O diagnóstico de AH foi geralmente baseado em modalidades de imagem. As séries de TC’s em espiral multifásicas foram realizadas em 12 (71%) hospitais. As séries de RM com contraste multifásico também foram aplicadas em 12 hospitais. Esses dados mostram que em 15 (88%) hospitais foram diagnosticados ACs com séries de TC ou RM multifásica em espiral com contraste. Em 2 (12%) hospitais foi necessária uma biópsia hepática para o diagnóstico histológico. 13 (76%) hospitais seguiram a política padrão para testar pacientes com nódulo sólido para hepatite B e C. Testes adicionais incluíram análises séricas para sobrecarga de ferro (8 (53%) hospitais), α1 – deficiência de antitripsina e consumo de álcool (ambos em 2 (12%) hospitais).

Tratamento

Em 12 (71%) hospitais a política para AH não foi estruturada em um protocolo. A vigilância foi a estratégia inicial em todos os hospitais. Esta política consistiu na retirada do OC e controle ambulatorial por uma modalidade de imagem pelo menos uma vez. O tipo de ferramenta de imagem utilizada variou; RM, TC ou ultra-som foram realizados para acompanhamento em 7 (41%), 10 (59%) e 8 (47%) hospitais, respectivamente. O intervalo entre os episódios de acompanhamento também variou. O acompanhamento após 6 meses foi mencionado em 10 (59%) hospitais, mas também foram relatados intervalos de 3, 4 ou 12 meses. Outra questão dizia respeito à situação em que um paciente poderia retomar o uso de OC. Isto foi assumido como possível em 8 (47%) hospitais. Seis hospitais relataram que em pacientes que não mostraram uma regressão da lesão até 1 ano após a parada, o uso de OC poderia ser retomado. Comentou-se que os pacientes tinham tendência a não retomar o uso de OC e muitas vezes queriam ter informações de imagem sobre crescimento renovado.

Os critérios maiores para a ressecção cirúrgica foram o tamanho do tumor >5 cm (16 (94%) hospitais) e as queixas abdominais (15 clínicas, 88%). Nesses casos, a decisão pela ressecção radical do tumor hepático foi unânime. No caso de múltiplos adenomas a motivação para a intervenção cirúrgica foi determinada pelo padrão de queixas, tamanho e localização das lesões, oportunidades de tratamento de todos os tumores e disponibilidade e uso de tratamentos alternativos como ablação por radiofrequência.

Outros critérios foram desejo de gravidez, sinais de malignidade, crescimento do tumor, dúvida diagnóstica e localização, respectivamente em 7 (41%), 10 (59%), 4 (24%), 5 (29%) e 7 (41%) de todos os hospitais.

Em 14 (82%) hospitais ocorreu que a análise histológica da peça ressecada apresentou outro diagnóstico em relação ao diagnóstico pré-operatório. A maioria desses casos era de hiperplasia nodular focal. Cinco (29%) hospitais mencionaram alguns casos em que um CHC foi diagnosticado após ressecção.

Follow-Up

Patientes que foram tratados com vigilância foram seguidos por um período médio de 4 anos (variação de 1-10) em todos os hospitais. Em 14 (82%) dos 17 hospitais, foram utilizadas ferramentas radiológicas para monitorar o crescimento e transformação maligna. Após a ressecção cirúrgica, em 5 (29%) hospitais não foi considerado necessário o acompanhamento. Nos demais casos, os pacientes foram acompanhados por um período médio de 2 anos (variação de 1-5). As lesões de crescimento ou residuais foram monitoradas. A gravidez não foi desencorajada em 15 hospitais, mas em 11 (65%) destes foram observadas condições estritamente definidas, como o acompanhamento frequente (4 hospitais), uma localização do tumor periférico que facilita a cirurgia se necessário (2 hospitais), um tamanho estável do tumor (2 hospitais) e um bom consentimento informado sobre os riscos em caso de gravidez (2 hospitais). Não foram impostas restrições em pacientes com AH em 4 hospitais. Em apenas 1 hospital, 1 paciente foi aconselhada a adiar a gravidez até que uma ressecção cirúrgica fosse realizada. Sete hospitais relataram 1 ou mais pacientes que apresentaram um adenoma durante a gravidez; o crescimento do tumor ocorreu em 4 casos. Três deles completaram a gravidez sem complicações. Em 1 hospital, 1 paciente foi submetida a uma ressecção cirúrgica durante o primeiro trimestre de gravidez e outra paciente foi submetida a uma cesariana prematura no terceiro trimestre devido a um adenoma em rápido crescimento.

Casos imaginários

Dilemas clínicos sobre AH foram investigados com base em 5 casos imaginários (tabela 2). Pequenos adenomas assintomáticos foram gerenciados por vigilância. No caso de um grande adenoma localizado centralmente no fígado, a escolha entre vigilância e ressecção cirúrgica foi difícil e as respostas variaram muito sobre este ponto. Em 6 hospitais foi preferida uma biópsia adicional no caso de múltiplos adenomas, a fim de excluir a malignidade.

Discussão

Dados obtidos a partir desta pesquisa mostram que a maioria dos especialistas holandeses que responderam ao questionário dependem de séries de TC ou RM com contraste multifásico para confirmar o diagnóstico de AH. Usando estas técnicas é geralmente possível diferenciar adenomas de outras lesões benignas, como hiperplasia nodular focal e hemangioma, bem como de tumores malignos. Não foi encontrado um consenso rigoroso para o melhor trabalho de imagem das lesões hepáticas. Na maioria das vezes, a RM foi aplicada para caracterizar as lesões hepáticas através de técnicas multifásicas de contraste dinâmico. A disponibilidade de meios de contraste específicos de tecidos na RM, por exemplo, o gadobenato dimeglumina, que é um dos agentes mais recentemente utilizados em imagens hepáticas, permite a caracterização da lesão com base em sua composição celular, padrão de realce e características morfológicas. O uso desta modalidade de imagem altamente avançada durante o diagnóstico diferencial de uma lesão hepática focal evitará biópsia ou cirurgia hepática desnecessária. O papel da biópsia hepática percutânea guiada por ultra-som é discutível, pois vários estudos indicam que a histologia em biópsias com agulha pode não ser conclusiva em relação à AH, hiperplasia nodular focal e CHC bem diferenciado. Apenas 2 hospitais em nosso questionário indicaram que uma biópsia foi necessária para estabelecer o diagnóstico de HA.

O manejo conservador, incluindo a vigilância por imagem e a descontinuação do CHC, foi a política inicial em todos os hospitais (fig. 1). Esta estratégia está de acordo com vários estudos que advogam uma abordagem conservadora. Alguns autores enfatizam a possibilidade de transformação maligna em lesões grandes e tendem a ressecar AS >5 cm. A relação entre o tamanho do tumor e o risco de sangramento não é clara. Após a ruptura ou sangramento dos AH é difícil identificar o tamanho do tumor original, pois um hematoma pode perturbar a confiabilidade da imagem. Enquanto a maioria dos pacientes com adenoma são assintomáticos, até 60% dos que apresentam sintomas apresentam sinais de hemorragia. Embora o tamanho do tumor seja o fator mais importante para decidir se deve ser tratado por observação ou se deve ser realizada uma ressecção cirúrgica, a dor abdominal foi um fator determinante igualmente importante. A ressecção cirúrgica da AH é descrita como um método eficaz para reduzir as queixas. No entanto, vários especialistas salientam que deve ser verificado se os sintomas estão relacionados com a AH. A dor abdominal surge frequentemente devido ao aumento súbito do volume de um hematoma. A hemorragia pode ser tratada de forma conservadora e a reabsorção de um hematoma pode igualmente reduzir os sintomas. Muitos especialistas responderam a favor de uma política de espera e observação em pacientes dinâmicos e estáveis. A localização de uma AH e os riscos cirúrgicos determinam se uma abordagem cirúrgica é viável. Se houver dúvidas sobre o diagnóstico radiológico, os especialistas são mais propensos a favorecer a ressecção cirúrgica, ou seja, excluir o CHC.

Dilemas clínicos ocorrem quando múltiplos fatores mencionados acima devem ser considerados. Nessas situações é complexo definir uma estratégia de tratamento apropriada e os comentários variam consideravelmente entre especialistas. O uso de modalidades de imagem é essencial durante o seguimento da AH, já que existe uma grande discrepância entre os sinais clínicos dos pacientes e o tamanho ou crescimento do adenoma.

Deve-se notar que é uma decisão difícil desencorajar a gravidez em mulheres jovens saudáveis. A gravidez não foi desencorajada na maioria das clínicas, mas na maioria dos casos imaginários, a maioria dos especialistas quis excluir o risco de sangramento por ressecção antes da gravidez. Em uma revisão recentemente publicada de 27 mulheres que estavam grávidas com uma AH in situ, a ruptura ocorreu em 16 delas, levando à morte da mãe ou do filho em 7 casos . No entanto, é preciso observar que todos esses relatos de casos foram publicados nos anos 70 ou 80. Nesse período, o uso rotineiro da ultrassonografia foi menos freqüente e pode ter havido um atraso no diagnóstico devido à confusão com outras doenças relacionadas à gravidez, como pré-eclâmpsia ou embolia pulmonar. Quando as mulheres são informadas sobre os riscos potenciais, é seguro permitir a gravidez, especialmente se a lesão for acessível para uma ressecção cirúrgica limitada. Parece injustificado desencorajar todas as mulheres com AH da gravidez.

Em mulheres com um diagnóstico claro de uma única AH com diâmetro <5 cm e sem queixas, a maioria dos especialistas aconselha uma política conservadora. Após a descontinuação do CO, o HA não parece crescer e a probabilidade de sangramento diminui. Se o diagnóstico de AH é incerto e o diagnóstico de CHC permanece em diagnóstico diferencial, recomenda-se a ressecção radical do tumor. Em nosso centro, o tratamento cirúrgico dos adenomas solitários é restrito a pacientes com lesões que medem ≥5 cm, naqueles pacientes em que a malignidade não pode ser excluída e às lesões que não apresentam regressão adequada após a descontinuação da OC, especialmente no caso de mulheres com desejo de engravidar . Entretanto, devido à natureza invasiva da cirurgia hepática e ao risco de morbidade pós-operatória, outras estratégias de tratamento são necessárias. Vários autores descreveram a aplicação bem sucedida de estratégias minimamente invasivas como a embolização (quimio)transarterial e a ablação por radiofrequência . O papel desses tratamentos alternativos em caso de AH ainda precisa ser estabelecido em estudos clínicos.

Identificação recente de mutações gênicas, como mutações no fator nuclear hepatocitário 1α e β-catenin que parecem estar correlacionadas ao fenótipo de AH, criará uma base para uma nova classificação genótipo/fenótipo de AH. Espera-se que estes desenvolvimentos permitam melhorias significativas na interpretação da biópsia hepática, criando a possibilidade de prever o risco de sangramento e transformação maligna e a capacidade de propor melhores orientações em termos de vigilância e tratamento .

Concluímos que a gestão das AH nos Países Baixos é bastante uniforme. Entretanto, em situações complexas onde múltiplos fatores podem desempenhar um papel na determinação da estratégia de tratamento, como gravidez ou múltiplos adenomas, as opiniões dos entrevistados são muito variáveis em relação ao tratamento e acompanhamento.

Porque os dados baseados em evidências são escassos na literatura, recomenda-se que os especialistas holandeses troquem conhecimentos e dados de pacientes com AH para desenvolver as diretrizes mais adequadas em situações complexas, justificando uma abordagem feita sob medida. Isso evitará cirurgias desnecessárias e poderá oferecer conselhos bem equilibrados sobre a gravidez no caso de casos mais complexos.

Agradecimentos

Agradecemos aos seguintes hospitais por responderem ao questionário: VU Medical Centre, Amsterdam; University Medical Centre, Groningen; Academic Hospital, Maastricht; Academic Medical Centre, Amsterdam; University Medical Centre St. Radboud, Nijmegen; Centro Médico Universitário, Leiden; Centro Médico Universitário, Utrecht; Centro Médico Erasmus, Roterdão; Hospital Maasland, Sittard; Reinier de Graaf Groep, Delft; Centro Médico, Leeuwarden; Hospital Gelre, Apeldoorn; Centro Médico Maxima, Veldhoven; Medical Spectrum Twente, Enschede; Hospital Rijnstate, Arnhem; Hospital Amphia, Breda; Centro Médico Haaglanden, Haia.

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