REVIEW ARTICLE
Ano : 1999 | Volume : 45 | Edição : 2 | Página : 60-6
Diarreia e envelhecimento.
RN Ratnaike
Departamento de Medicina, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Austrália. , Austrália
Endereço de correspondência:
R N Ratnaike
Departamento de Medicina, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Austrália.
Austrália
Fonte de apoio: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum
PMID: 0010734337
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Keywords: Idade, Envelhecimento, imunologia, fisiologia, diarréia, etiologia, fisiopatologia, humano,
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Como citar este artigo:
Ratnaike R N. Diarréia e Envelhecimento. J Postgrad Med 1999;45:60
Como citar esta URL:
Ratnaike R N. Diarreia e envelhecimento. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Disponível em: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
Diarréia é uma doença comum de etiologia diversa em idosos. Devido à heterogeneidade fisiológica, os idosos não correm o mesmo risco de adquirir diarreia, mas em comparação com os mais jovens são mais susceptíveis,. Nos idosos, a probabilidade de diarréia aumenta devido à diminuição das reservas fisiológicas, à carga de doenças agudas ou crônicas multisistêmicas, à subnutrição, à debilidade geral e ao comprometimento cognitivo. A diarréia também é relevante para os idosos, por ser uma importante causa de morbidade e mortalidade potencial. A frequência e gravidade da desidratação e perda eletrolítica, que pode causar aumento da mortalidade nos idosos e até mesmo um episódio curto de diarréia pode resultar em deficiências nutricionais graves.
Fatores diversos predispõem o idoso à diarréia. O processo de envelhecimento influencia mecanismos homeostáticos fisiológicos aumentando a vulnerabilidade a patógenos entéricos. Algumas doenças sistêmicas mais comuns nos idosos envolvem diretamente o trato gastrointestinal e causam diarréia. Uma causa proeminente de diarréia é a gatrogênica devido à radioterapia, e a cirurgia no trato gastrointestinal, embora a mais comum seja a terapia medicamentosa. Os idosos têm um risco aumentado de diarréia por nosocomial devido à institucionalização, e internações em hospitais agudos associadas a um maior tempo de internação,.
| :: A influência do envelhecimento nas defesas imunológicas |  |
Aging causa um declínio nas respostas imunológicas humoral e celular sistêmicas, contribuindo para as infecções entéricas. A perda do número de células T e a alteração na proporção de subpopulações T-helper e T-suppressor e suas alterações qualitativas são especialmente relevantes,. A resposta imunológica primária na interface intestinal é a produção de imunoglobulina secretora A (sIgA) pelas células B da lâmina própria. A maturação das células B para se tornarem células secretoras de IgA é, por sua vez, altamente dependente de células T (particularmente T4). A IgA secretora sintetizada no intestino delgado impede que patógenos entéricos adiram à mucosa intestinal. O envelhecimento resulta em perda de folículos nas manchas de Peyer, o local da amostragem de antígenos, geração de tolerância e, ou imunização principalmente na forma de uma resposta de anticorpos secretora.
As respostas imunológicas são ainda mais enfraquecidas pela terapia medicamentosa em doenças malignas, que são aumentadas nos idosos. Os efeitos secundários dos medicamentos imunossupressores, especialmente quando usados com corticosteróides em doses elevadas, incluem a renovação celular integral para as defesas eficientes do hospedeiro. As respostas imunológicas também são enfraquecidas pela desnutrição relatada em até 6% dos pacientes idosos em um estudo.
| :: A influência do envelhecimento nas defesas não imunológicas | |
> O processo de envelhecimento também influencia as defesas não imunológicas do trato gastrointestinal, a barreira do ácido gástrico, a motilidade do intestino delgado e a flora comensal do cólon.
A barreira do ácido gástrico
O ácido gástrico é essencial para prevenir a colonização do trato gastrointestinal superior por patógenos virais, bacterianos e protozoários. No estômago o pH é geralmente inferior a 4 e impede a sobrevivência de patógenos que podem causar diarréia, Até 80% dos idosos saudáveis (idade média de 84 anos, faixa de 80-91 anos) são relatados como hipoclorídricos com colonização bacteriana gástrica A visão tradicional de que a produção de ácido gástrico diminui com a idade, tem sido desafiada por Hurwitz et al e precisa ser confirmada. A diminuição da produção de ácido aumenta significativamente o risco de diarréia em pacientes imunocomprometidos.
Condições mais comuns em idosos como anemia perniciosa e gastrite atrofia crônica contribuem para a diminuição da acidez gástrica Tanto na úlcera péptica, que é mais prevalente com o avanço dos anos, como na síndrome de Zollinger-Ellison, na qual um terço dos pacientes tem mais de 60 anos, o objetivo terapêutico é diminuir a produção de ácido gástrico ou aumentar o pH. A cimetidina, um bloqueador do receptor H-2, causa diarréia em 3% a 12% dos pacientes, e é um fator de risco significativo para o transporte de Clostridium difficile
h o potencial para desenvolver colite pseudomembranosa. O Omeprazol, a potente bomba de prótons inibe o crescimento bacteriano, o que pode levar à diarreia em 53% dos doentes.
Desordens de intestino delgado motilidade
Muito intestino delgado motilidade proporciona uma a??o de limpeza que varre o intestino patog?nicos e digerir luminal conte?do para o c?lon e esta func?o pode ser direta ou indiretamente comprometida com a idade A influ?ncia da idade sozinha em motilidade requer mais estudo,. Diarréia pode resultar de diminuição da motilidade que leva ao crescimento bacteriano intestinal pequeno. A diminuição da motilidade ocorre com medicamentos anticolinérgicos e compostos com propriedades anticolinérgicas utilizados pelos idosos na incontinência urinária para controlar as contrações desinibidas dos detrusores, na doença de Parkinson e nas doenças depressivas. Embora estes medicamentos possam causar diarreia devido à hipomotilidade e crescimento bacteriano excessivo, a obstipação é o efeito secundário predominante. Consequentemente, pode resultar em diarreia espúria devido a impacção fecal.
Substituição da tiróide no hipotiroidismo e tireotoxicose são causas potenciais de hipermotilidade e diarréia,. Na doença de Alzheimer, devido à sua acção colinérgica Tacrine, um inibidor da colinesterase, causa diarreia, o efeito secundário clínico mais grave. Um novo agente no tratamento do câncer colorretal, o irinotecano, causa diarréia grave, também devido a uma síndrome semelhante à colinérgica.
As bactérias comensais colónicas
A terceira linha de defesa não imunológica é a notável estabilidade das bactérias comensais do cólon e esta linha de defesa é quebrada por antibióticos que são usados com mais frequência nos idosos,. As bactérias amigas do hospedeiro impedem a colonização do cólon por novos organismos. Elas induzem peristaltismo; iniciam respostas imunológicas; esgotam os substratos essenciais do ambiente e criam um ambiente restritivo. A diarreia associada a antibióticos, devido à alteração temporária das bactérias do cólon, é leve e auto-limitada. No entanto, superinfecções ocorrem frequentemente com C. difficile e, raramente com C. perfringens, Salmonella More Details e Shigella. A colite pseudomembrana devido ao C. difficile é a consequência mais grave da diarreia associada aos antibióticos. Quase todos os antibióticos foram implicados, incluindo vancomicina e metronidazol usados no tratamento da infecção por C. difficile. Devido ao uso frequente, os antibióticos mais comuns envolvidos são lincomicina, clindamicina, cefalosporinas, amoxicilina e ampicilina. C. difficile reage à vancomicina oral, bacitracina e metronidazol.
| :: Envelhecimento e diarreia infecciosa | |
Os idosos correm um risco acrescido de adquirir diarreia infecciosa devido a factores adicionais predisponentes e de risco e incluem malnutrição, doenças graves coexistentes, deficiências cognitivas e enfermidades físicas que comprometem a higiene pessoal, e higiene doméstica especialmente no que diz respeito à preparação e armazenamento dos alimentos. O envelhecimento predispõe a uma forma única e comum de diarreia devido ao crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado (síndrome do ciclo cego, síndrome do ciclo estagnado). A causa é desconhecida. A má absorção é uma consequência. A institucionalização aumenta significativamente o risco de infecção por surtos de origem comum, tais como epidemias de origem alimentar e por propagação de pessoa a pessoa Compartilhar instalações sanitárias com pacientes com diarréia infecciosa (especialmente aqueles com incontinência fecal) aumenta o risco de infecção O próprio ambiente hospitalar predispõe a C. difficile.
| :: Envelhecimento e alterações nos mecanismos de absorção e secreção | |
Disrupção da bomba de troca de Na+-K+
O processo de envelhecimento está associado a uma diminuição da actividade de Na+-K+ ATPase que é necessária para decompor a ATP para fornecer a energia para a bomba de troca de Na+-K+ que regula o transporte de água e electrólitos,. A diminuição das concentrações de Na+-K+-ATPase reduz a atividade da bomba de troca de Na+-K+ resultando na diminuição da absorção de fluido.
Além das mudanças relacionadas ao envelhecimento da bomba de troca de Na+-K+, os medicamentos diminuem as concentrações de Na+-K+-ATPase e contribuem para a diminuição da eficiência da bomba de troca de Na+-K+. Digoxina um fármaco amplamente utilizado em idosos é quase completamente absorvido pelo intestino delgado, mas pequenas quantidades chegam ao cólon onde diminui a actividade do Na+-K+-ATPase, e pode causar diarreia. A digoxina foi a causa mais comum de diarréia, em segundo lugar apenas aos antibióticos em 100 pacientes idosos internados e em outro estudo causou diarréia em 41% dos pacientes. Auranofina, um preparado de ouro oral usado na artrite reumatóide e colchicina usada na gota, causa diarréia por uma inibição dependente da concentração de ATPase que diminui a atividade da bomba de troca de Na+-K+ ileal e colônica.
Processos secretores
Um número de medicamentos usados no tratamento das doenças mais comuns nos idosos agem para aumentar a secreção de água e eletrólitos nas células epiteliais do intestino delgado. Estes compostos actuam como secretagogue para activar a adenilato ciclase dentro do enterócito do intestino delgado para aumentar a concentração de AMPc; o que provoca a secreção activa de Cl- (predominantemente) e HCO3- pelas células criptográficas e a diminuição do Na+ e Cl electroneutral pelas células epiteliais intestinais mais maduras. A excreção líquida de fluido resulta em diarréia. Exemplos de drogas, que actuam como secretagogues são o bisacodilo e o misoprostil. A incidência de cálculos biliares aumenta com a idade e o ácido fenodeoxicólico, um ácido biliar primário, é amplamente utilizado na sua dissolução. Devido ao aumento do AMPc no cólon causando diarréia por secreção líquida de fluido, ocorre em até 49 por cento dos pacientes.
Danos na mucosa intestinal
Outro mecanismo pelo qual os medicamentos usados pelos idosos causam diarréia é o dano à mucosa intestinal pequena e grande. A colchicina, além dos mecanismos mencionados anteriormente, também causa diarréia por má absorção secundária à atrofia parcial das vilosidades ou mesmo atrofia subtotal das vilosidades. A colite pode ocorrer com o uso de auranofina; agentes anti-inflamatórios não-esteróides; com agentes quimioterápicos cancerígenos como 5-fluouracil, penicilamina, e com metildopa (embora agora menos comumente usado em hipertensão).
| :: Envelhecimento e diarréia iatrogênica | |
Tratamento com drogas
Exemplos de drogas usadas em doenças agudas e crônicas da velhice associadas à diarréia têm sido discutidas nesta revisão e em maior detalhe em outros lugares Laxantes usados excessivamente e por períodos prolongados de tempo são uma causa de diarréia e o uso sub-reptício de laxantes ocorre em idosos. A deficiência cognitiva também pode levar ao abuso inadvertido de laxantes, para tratar a obstipação, que aumenta com a idade e é um problema em cerca de um terço das pessoas idosas.
Entrepatia por radiação
Diarréia é um efeito colateral comum da radioterapia para neoplasias malignas em idosos, como carcinoma do colo uterino, útero, reto e prostração. A disponibilidade de radiação supra-voltage com danos mínimos ou ausentes na pele resultou em doses mais elevadas de radiação causando um aumento de problemas gastrointestinais como a diarreia. O intestino delgado é particularmente vulnerável à radiação ionizante, devido à rápida rotação das células epiteliais. Maior dano ao duodeno menos móvel e ao íleo terminal resulta em crescimento bacteriano excessivo e diarréia, má absorção e formação de estrictura No cólon o ceco e o recto sigmóide, uma vez que estão fixados na pélvis apresentam mais danos na mucosa, sangramento e em cerca de 50% dos pacientes ocorre diarréia. Tanto na diarréia do intestino delgado como na do intestino grosso pode resultar logo após a terapia, muitas vezes com recuperação espontânea. Em cerca de 10% dos doentes, mesmo após duas a três décadas, a diarreia pode ser um problema devido a danos crónicos por radiação.
Intervenção cirúrgica
A causa mais comum de diarreia devido a cirurgia é a ressecção intestinal. A diarréia crônica como resultado de cirurgia para ulceração péptica é agora raramente vista com a disponibilidade de terapia médica eficaz.
| :: Envelhecimento e causas diversas de diarreia |
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Incontinência fecal
Incontinência fecal (diarreia espúria, diarreia por excesso de fluxo) é comum nos idosos e cerca de 10% dos idosos em assistência institucional experimentam este problema pelo menos uma vez por semana. A prevalência é de 42 por cento nas enfermarias geriátricas. Outras causas de incontinência fecal associadas ao envelhecimento são a diminuição da sensação retal e da capacidade do reservatório, a diminuição da função puborretal e o comprometimento cognitivo.
Doença diverticular
O risco de desenvolver diverticula do cólon aumenta com a idade e a diarréia é uma consequência da diverticulite quando ocorre uma inflamação aguda ou crônica devido a uma obstrução mecânica dentro da diverticula. O quadro clínico da diverticulite é uma doença febril com diarréia sanguinolenta, dor abdominal inferior, sensibilidade e uma possível massa devido a um abcesso.
Carcinoma do cólon
Diarréia ou diarréia alternando com constipação associada à perda de sangue retal, são sintomas proeminentes de carcinoma do cólon, que é a malignidade mais comum na velhice após o carcinoma da próstata. O rectossigmóide é o local do tumor em dois terços dos casos. A dor é um sintoma de doença avançada. Uma malignidade deve ser urgentemente excluída quando a anemia por deficiência de ferro sem causa óbvia, ou em casos de mudanças sutis no hábito intestinal, a passagem de sangue franco, ou sangramento oculto, ou perda de peso.
Colite isquémica
Colite isquémica ocorre com maior frequência em doentes idosos e apresenta diarreia, cólicas abdominais mais baixas (geralmente do lado esquerdo) e a passagem de sangue franco ou coágulos. Esta entidade está associada a doenças da terceira idade, incluindo policitemia, diabetes mellitus, arterite e arteriosclerose e preparações de digitalis. O diagnóstico é baseado nos achados típicos de enema de bário de “impressão do polegar” ou indentações de “dentes de serra”
Síndrome do intestino irritável
Devem à sua forte associação com fatores psicossomáticos a síndrome do intestino irritável (SII) é particularmente relevante para os idosos. Eventos de vida significativos ocorrem na velhice, tais como luto do cônjuge, doença, incapacidade física e mental, mudança de residência da família ou dependência de um cuidador. O SII é definido por Heaton como: “sintomas crônicos ou recorrentes atribuíveis aos intestinos e que ocorrem em combinações variadas mas características de dor abdominal, inchaço (distensão) e sintomas de defecação desordenada, especialmente urgência, tensão, sensação de evacuação incompleta e alteração da forma e frequência das fezes”. A terapia é dirigida ao alívio da dor (drogas antiespasmódicas) diarréia (loperamida, difenoxilato) e constipação intestinal.
| :: Conclusão | |
A diarreia é um problema importante nos e para os idosos associado a causas múltiplas e diversas. Os muitos fatores predisponentes e de risco relacionados à diarréia refletem aspectos do processo de envelhecimento direta e indiretamente, como com mecanismos de defesa e processos fisiológicos alterados, causas iatrogênicas e os efeitos da institucionalização. Uma apreciação mais ampla do problema da diarréia tanto pelos idosos, seus cuidadores e profissionais de saúde contribuiria para reduzir a incidência de diarréia e complicações, melhorar o manejo e melhorar a qualidade de vida dos idosos.
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