Hiponatremia
Hiponatremia é uma complicação incomum, mas grave, da terapia diurética. Os diuréticos tiazídicos são mais propensos que os diuréticos de laço a causar hiponatremia. Os diuréticos de laço inibem o transporte de sódio (Na+) na medula renal e impedem a geração de um gradiente osmótico máximo. Assim, a capacidade de concentração urinária é prejudicada com os diuréticos de laço. Alternativamente, os diuréticos tipo tiazida aumentam a excreção de Na+ e impedem a diluição máxima da urina, enquanto preservam a capacidade de concentração inata do rim. Quando ocorre hiponatremia relacionada com diuréticos, esta é tipicamente em mulheres idosas e é habitual ser observada logo após o início da terapia (dentro das primeiras 2 semanas). No entanto, a hiponatremia diurética pode ocorrer de forma retardada mesmo após vários anos de terapia. Vários fatores contribuem para a propensão das mulheres à hiponatremia diurética, incluindo idade, redução da massa corporal, resposta natriurética exagerada a um diurético tiazídico, diminuição da capacidade de excreção de água livre, e consumo baixo de solução auto-imposta. Independentemente dessa constelação de fatores de risco, tem sido sugerido que a aparente preponderância feminina de eventos adversos hiponatremicos induzidos por tiazida está relacionada à super-representação de fêmeas em coortes tratadas com tiazida, ao invés de suscetibilidade intrínseca ao distúrbio eletrolítico.
Hiponatremia diurética leve assintomática (tipicamente entre 125-135 mmol/L) pode ser gerenciada de várias maneiras (que não são necessariamente mutuamente exclusivas), incluindo: restringindo a ingestão de água livre, substituindo perdas de potássio (K+), retendo diuréticos, ou mudando para terapia diurética de laço se a terapia diurética permanecer necessária. A hiponatremia grave e sintomática (geralmente <125 mmol/L), complicada por convulsões ou outras sequelas neurológicas activas, representa uma verdadeira emergência médica. Uma queda no Na+ sérico até este grau requer uma terapia intensiva; contudo, este nível de hiponatremia sintomática não deve ser corrigido muito rapidamente porque a síndrome osmótica desmielinizante ocorreu sob estas circunstâncias. Os riscos de hiponatremia contínua devem ser ponderados contra os de uma correcção demasiado precipitada, e as recomendações actuais são que o Na+ plasmático não deve ser corrigido em mais de 0,5 mmol/h durante as primeiras 24 horas de tratamento. O ritmo a que a hiponatremia é corrigida deve ser diminuído uma vez atingido um intervalo sérico de Na+ ligeiramente hiponatérmico (aproximadamente 125-130 mmol/L). A acuidade (≤48 horas) da hiponatremia também influencia a velocidade com que a hiponatremia é corrigida. A controvérsia ainda envolve uma série de aspectos da terapia da hiponatremia.