Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, e Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
A conjuntivite bacteriana é a banalidade infecciosa das creches, escolas e comunidades vivas institucionalizadas, temidas por seus sintomas desconfortáveis e capacidade de propagação.
Como evidência de sua natureza infecciosa, não é preciso olhar mais além do surto de inverno de 2002 no Dartmouth College. Lá, 13,8% dos alunos do campus foram diagnosticados com conjuntivite bacteriana, incluindo 22% da turma de alunos do primeiro ano. A taxa de ataques causou tanta preocupação que o Departamento de Saúde do Estado recorreu à ajuda dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças para investigar e administrar a crise. O patógeno responsável foi identificado como Streptococcus pneumoniae. Fatores associados à infecção incluíram contato próximo com um estudante infectado, uso de lentes de contato, participação em uma equipe esportiva e participação em festas.1
Papilae estará presente em olhos com conjuntivite de origem bacteriana.
Todas as ilustrações: Ingrid Lapsa
Uma campanha promovendo a lavagem das mãos e o tratamento precoce dos sintomas – ao mesmo tempo em que se lançava um aviso contra a partilha de copos, toalhas e utensílios de beber. Entre o aumento da consciência, o tratamento imediato e talvez a saída para as férias da primavera, o surto foi anulado.
Os médicos de cuidados primários vêem conjuntivite infecciosa mais do que qualquer outro distúrbio ocular, e a incidência é maior nas crianças. O tratamento da conjuntivite bacteriana com um agente que oferece cobertura de amplo espectro e um rápido início de ação é a chave para prevenir possíveis seqüelas, incluindo uma úlcera corneana resultante de uma quebra na superfície ocular na presença de bactérias patogênicas. O tratamento rápido é imperativo para reduzir a oportunidade de propagação da infecção.
A Infecção
Conjuntivite refere-se a uma série de condições. Estas podem ser infecciosas ou não infecciosas, e agudas, hiper-agudas ou crónicas. A vermelhidão ocular é aparente em quase todos os casos, embora outros aspectos da apresentação variem. Deve-se ter cuidado para diferenciar as infecções bacterianas das doenças virais e das condições alérgicas.
Os três patógenos causadores mais comuns na conjuntivite bacteriana aguda são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. As crianças são mais comumente acometidas por S. pneumoniae e H. influenzae, sendo este último responsável pela maioria dos casos.2 As infecções por S. aureus são mais frequentes entre os adultos. Na nossa experiência com infecções bacterianas agudas, os climas quentes e húmidos, as condições de vida apinhadas e a má higiene pessoal surgiram como factores de risco adicionais.
Os sintomas são semelhantes independentemente do patogénico. O sintoma definitivo é a corrimento mucopurulento copioso, de tal forma que as pálpebras dos pacientes são frequentemente coladas juntas ao acordar. A injeção do bulbar e da conjuntiva palpebral é evidente, ganhando a condição o nome coloquial de “olho-de-rosa”. Pode haver papilas, quimiose e edema leve da pálpebra, e os pacientes podem relatar queimadura ocular, irritação e lacrimejamento. Na maioria das vezes, os sintomas começam em um olho e se espalham para o outro. Um edema significativo ou progressivo da pálpebra pode anunciar uma celulite orbital.
A conjuntivite bacteriana aguda é normalmente auto-limitada e não representa geralmente qualquer ameaça grave à visão. Infecções hiperagudas são muito mais graves e ameaçadoras para a visão. O patógeno mais frequentemente responsável é a Neisseria gonorrhoeae, seguida da muito menos comum Neisseria meningitidis.
N. As infecções por gonorreia aparecem tipicamente em recém-nascidos e adultos jovens sexualmente activos.3 Os neonatos contraem a doença ao passarem por um canal de parto infectado. Os adultos introduzem com mais frequência o organismo no tecido ocular com as mãos, depois de terem contactado os órgãos genitais infectados. Os sintomas evoluem rapidamente dentro de poucos dias. Estes incluem corrimento purulento amarelo-esverdeado excessivo, injeção conjuntival e quimiose, inchaço da tampa e adenopatia pré-auricular tenra. Sem tratamento, o envolvimento da córnea é inevitável. Infiltrados, ulceração e perfuração podem levar à perda permanente da visão.
O organismo Chlamydia trachomatis é responsável por outras infecções potencialmente ameaçadoras para a visão. Existem duas manifestações clínicas distintas da C. tracomatis ocular: o tracoma e a conjuntivite de inclusão mais leve.
Tracoma afeta principalmente as sociedades rurais nos países em desenvolvimento.4 Condições de vida não sanitárias e acesso limitado a água limpa também são fatores de risco. É uma condição crônica, geralmente contraída pela primeira vez durante a infância. A reinfecção repetida leva à cicatrização conjuntival, envolvimento da córnea e eventual cegueira.5 Acredita-se que a transmissão ocorra através do contato direto com as mãos ou tecidos que tenham sido contaminados com secreções oculares ou nasais. Em algumas regiões, acredita-se que as moscas que procuram os olhos também espalham o organismo.
Folículos são o sinal distintivo da conjuntivite viral.
Embora o tracoma seja raro nos Estados Unidos, as comunidades marcadas pela pobreza, as condições de vida superlotadas e/ou a falta de higiene permanecem em maior risco para ele. A incidência também pode ser maior entre os imigrantes de regiões onde o tracoma é predominante.
A transmissão venérea é típica da conjuntivite de inclusão. Os bebês e adultos sexualmente ativos são novamente mais freqüentemente afetados. Os bebés são infectados durante o nascimento, e começam a apresentar corrimento mucopurulento bilateral, inchaço da tampa e quimiose dentro de cinco a 14 dias. Nos adultos, a infecção apresenta-se frequentemente como subaguda ou crónica, e pode ser limitada a apenas um olho. Os sintomas são os mesmos dos lactentes, mas também incluem o aparecimento de folículos na conjuntiva palpebral e papilas na conjuntiva tarsal. A sensação de corpo estranho e adenopatia pré-auricular são comuns. Em alguns casos, os danos na córnea podem resultar de cicatrizes e neovascularização.
Diagnóstico
Quando se trata de diagnóstico, a importância de uma história médica completa não pode ser sobrestimada. Além de ajudar na identificação de um determinado subtipo de conjuntivite bacteriana, é importante um relato detalhado da história de um paciente. Os perfis dos sintomas de conjuntivite infecciosa e não infecciosa sobrepõem-se, especialmente no que diz respeito ao eritema. Os sinais e sintomas característicos diferem.
Uma regra simples é que a conjuntivite bacteriana aguda se apresenta como papila, a conjuntivite viral como folicular e a conjuntivite clamídial como ambas. A conjuntivite viral também apresenta uma descarga ocular aquosa que não acasala as tampas juntas, e um nódulo pré-tragalar ou pré-auricular palpável está normalmente presente.
Ceratite bacteriana geralmente será unilateral, com vermelhidão severa, dor aguda, fotofobia e edema corneal. Embora a secreção mucopurulenta esteja frequentemente presente, será espessa e rochosa em vez de pegajosa como na conjuntivite.
Duas outras causas possíveis de vermelhidão conjuntival incluem olho seco e conjuntivite alérgica. Tal como na conjuntivite viral, a descarga purulenta está ausente no olho seco. Os sintomas incluem queimadura ocular, ferrugem e fadiga. A vermelhidão pode aparecer como “bandagem” interpalpebral em vez de distribuição uniforme pela superfície do olho.
Na conjuntivite alérgica, a vermelhidão aparece frequentemente com veias pronunciadas. O sintoma chave é a comichão. A descrição de um paciente de quando os sintomas surgem ou pioram (por exemplo, durante uma determinada estação) também pode implicar alergia.
Um exame com lâmpada de fenda pode revelar muita coisa. As culturas geralmente não se justificam em casos de conjuntivite bacteriana aguda leve, mas casos graves, recorrentes ou resistentes ao tratamento podem sugerir um problema mais grave. Se houver suspeita de infecção gonocócica ou clamídia, deve ser obtida uma cultura para excluir a condição ou iniciar o tratamento. As culturas devem ser realizadas com uma zaragatoa seca e sintética, como o Dacron ou rayon, e devem ser evitadas as hastes de madeira. Deve ser feito um esforço para recolher as células epiteliais da conjuntiva palpebral, e deve ter-se o cuidado de não tocar nas pestanas, tampas ou em qualquer descarga de muco. Uma discussão sobre técnicas de cultivo pode ser encontrada em nossa coluna de setembro de 2002.
A ágar sangue e ágar chocolate devem ser usados como meios de cultivo durante a incubação. A clamídia é identificada através da inoculação e incubação em uma cultura celular.
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Patients grow weary of q2h or q.i.d dosing, and often fail to take each dose of their medication as directed, compromising their future response to the antibiótico as well as their immediate recovery.
Tratamento
Como a conjuntivite bacteriana aguda é normalmente auto-limitada, pode resolver-se sem tratamento. No entanto, esta é uma má ideia por várias razões.
Por um lado, a doença é altamente contagiosa. A falta de tratamento de uma condição infecciosa aumenta o risco de exposição a outros. Além disso, os sintomas e os dias perdidos de trabalho comprometem a qualidade de vida de um paciente. Muitas escolas exigem que as crianças com a infecção sejam mantidas em casa até que tenham tomado antibióticos por pelo menos 24 horas.
Outras vezes, permanece a possibilidade de a doença não se resolver sem intervenção, caso em que o paciente corre o risco de complicações como infiltrações da córnea e até ulceração. No pior caso, pode ocorrer cicatrização de uma úlcera da córnea, endoftalmite, perfuração ou perda de um olho se houver uma quebra na superfície ocular. Existe também o risco de doença extra-orbital: Infecções por H. influenzae tipo B não tratadas podem levar a doença sistémica.6
Ao seleccionar um antibiótico para tratar uma condição aguda, os medicamentos tópicos de largo espectro oferecem múltiplas vantagens. Como as culturas são raramente tomadas em casos agudos, um agente de amplo espectro geralmente garante uma rápida erradicação microbiana. As pomadas oferecem o benefício do contacto prolongado com a superfície ocular, e um efeito calmante adjunto. As gotas oculares são geralmente melhor toleradas pelas crianças e não interferem com a visão.
Fluoroquinolonas proporcionam cobertura de amplo espectro e apresentam baixa toxicidade, rápido início de ação e melhor penetração ocular que qualquer outro antibiótico tópico.7 A resistência bacteriana tem exigido repetidamente o desenvolvimento de novas formulações, cada geração aspirando a frustrar as cepas resistentes. S. aureus é particularmente hábil em desenvolver resistência.
As fluoroquinolonas de quarta geração introduzidas em 2003 incluem gatifloxacina (Zymar, Allergan) e moxifloxacina (Vigamox, Alcon), ambas oferecendo maior atividade contra organismos gram-positivos e gram-negativos aeróbicos e anaeróbicos. Curiosamente, a moxifloxacina mostrou sete vezes a concentração conjuntival de gatifloxacina 20 minutos após a instilação.8
Embora a moxifloxacina esteja numa concentração ligeiramente superior à gatifloxacina, 0,5% comparada com 0,3%, respectivamente, um estudo patrocinado pela Alcon descobriu que as maiores concentrações teciduais podem ser devidas à solubilidade bifásica (tanto lipídica como aquosa) da moxifloxacina. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Além disso, a bula da moxifloxacina recomenda a dosagem t.i.d. por sete dias, enquanto a gatifloxacina indica dosagem q2h para os dias um e dois e q.i.d. para os dias três a sete. Um regime de dosagem reduzido pode resultar numa maior adesão do paciente. Uma penetração rápida e maior pode levar a uma morte bacteriana acelerada.
Even como as fluoroquinolonas continuam a ser a principal opção, S. aureus e seus pares não mostraram sinais de ceder para sempre: Estudos sugerem que as mutações podem ser especificamente influenciadas pela droga a que estão expostas.9-11
As mutações bacterianas não são o único factor que contribui para a resistência. O erro de diagnóstico pode resultar na superexposição de um paciente a antibióticos, como quando um vírus é tratado com um antibiótico. Um estudo descobriu que enquanto mais de 80% dos casos de conjuntivite são tratados com antibióticos, apenas 32% dos casos testados eram na verdade de origem bacteriana. Em um estudo mais recente que realizamos, técnicas de cultura melhoradas e manejo controlado do local resultaram em uma taxa de 46 por cento de cultura positiva.13
Dose de aderência é outro fator, e pode ser difícil de conseguir, particularmente entre pacientes pediátricos. As fluoroquinolonas podem requerer até oito doses por dia no início do período de tratamento, diminuindo para q.i.d. durante o restante do curso (Ver quadro, p. 80). A dosagem conscienciosa pode ser mais fácil de alcançar enquanto os sintomas estão no seu pior, mas à medida que começam a diminuir, a aderência começa frequentemente a escorregar também. Isto dá às estirpes resistentes uma janela para renovar a sua actividade e desenvolver resistências. É imperativo que os pacientes completem todo o curso do tratamento.
O tratamento de uma infecção por Neisseria ou Clamídia pode apresentar desafios mais imediatos. O curso adequado da terapia deve incluir um antibiótico sistêmico, um antibiótico tópico e irrigação salina regular. Para a conjuntivite de inclusão adulta, a azitromicina (Zithromax, Pfizer) é uma das favoritas. Ela é embalada em uma única dose de 1 ou 2 g, e os pacientes então precisam usar apenas uma programação de dosagem e manter a irrigação salina.
Ceftriaxona é preferível para condições gonocócicas, administrada em uma única injeção de 125 mg. Adultos e seus parceiros sexuais também devem ser submetidos a mais testes para doenças venéreas, já que o envolvimento ocular é muitas vezes secundário à infecção genital.
Infantaria deve ser hospitalizada durante o tratamento e cuidadosamente monitorada para infecção disseminada. Para evitar a propagação da doença a outros bebés, estes devem ser mantidos isolados do resto do viveiro. Como nos adultos, recomenda-se uma dose única intravenosa ou intramuscular (25-50 mg/kg para lactentes, não excedendo 125 mg) de ceftriaxona contra a espécie Neisseria. Contra condições de clamídia, recomenda-se a eritromicina oral (12,5 mg/kg q.i.d. durante 14 dias). Juntamente com a antibioticoterapia tópica e a irrigação salina regular, o prognóstico para os pacientes é geralmente muito bom.
A conjuntivite clamídial apresenta-se com folículos e papilas.
Outras Considerações
A maioria dos pacientes entra no sistema de saúde através da prateleira da farmácia ou do médico de família. Muitos, especialmente pacientes pediátricos, nunca puseram os pés dentro de um consultório de um oftalmologista. Quando se acredita que uma condição é aguda e descomplicada, um enfermeiro clínico pode simplesmente chamar uma receita médica e o paciente nunca terá uma visita ao consultório. Não há mal nesta estratégia, desde que a prescrição seja adequada à condição. Em casos mais críticos ou hiperagudos, porém, o atraso do tratamento sistêmico presta um mau serviço ao paciente.
É provável que um paciente seja encaminhado se os sintomas não forem claros como esperado. Às vezes, um detalhe não revelado na história médica de um paciente é tudo o que fica entre a sua condição atual e um retorno à saúde. O abuso sexual pode causar o raro caso pediátrico de conjuntivite hiper-aguda. Nenhum antibiótico irá aliviar a vermelhidão ocular de um paciente alérgico com uma casa cheia de gatos. A má higiene pode reintroduzir bactérias diariamente enquanto uma criança descansa a cabeça sobre uma almofada contaminada.
Falar com pediatras e médicos encaminhadores é uma forma eficaz de minimizar o diagnóstico errado e a prescrição excessiva, e de ter encaminhamentos emitidos mais cedo ou mais tarde. Como visto em Dartmouth, cuidados imediatos aliados a um regime de higiene saudável podem tornar até mesmo as festas de faculdade seguras novamente.
Dr. Abelson, professor clínico associado de oftalmologia na Harvard Medical School e cientista clínico sénior no Schepens Eye Research Institute, consulta em fármacos oftálmicos. O Sr. Shapiro é diretor de anti-infecciosos e a Sra. Lapsa é associada de pesquisa clínica em alergia na ORA Clinical Research and Development em North Andover.
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