A avaliação regular da mudança temporal nos sintomas de crianças com Desordem do Espectro do Autismo (DEA) que participam de um ensaio clínico tem sido um desafio de longa data. Um obstáculo comum nestes esforços é a disponibilidade de técnicos treinados necessários para conduzir uma avaliação rigorosa e consistente das crianças em vários pontos de tempo. Se os pais pudessem administrar avaliações psicométricas regulares de seus filhos, então o custo dos estudos clínicos seria reduzido, permitindo estudos clínicos mais longos com o maior número de sujeitos.
O ATEC foi desenvolvido para fornecer um método tão gratuito e facilmente acessível para os cuidadores acompanharem as mudanças dos sintomas do ASD ao longo do tempo (Rimland e Edelson 1999). Vários estudos têm procurado confirmar a validade e confiabilidade do ATEC (Al Backer 2016; Geier et al. 2013; Jarusiewicz 2002), porém nenhum até o momento avaliou mudanças longitudinais nos escores ATEC dos participantes com relação à idade, sexo e gravidade do ASD. Um estudo conduzido por Magiati et al., teve como objetivo avaliar de forma abrangente a capacidade da ATEC de medir longitudinalmente as mudanças no desempenho dos participantes (Magiati et al. 2011). Esse estudo utilizou o ATEC para monitorar o progresso de 22 crianças em idade escolar durante um período de 5 anos. A pontuação ATEC foi comparada a métricas cognitivas, linguísticas e comportamentais específicas da idade, tais como a Pré-Escola Wechsler e a Escala Primária de Inteligência. Os pesquisadores observaram o alto nível de consistência interna da ATEC, bem como uma alta correlação com outras avaliações padronizadas utilizadas para medir as mesmas capacidades em crianças com DEA (Magiati et al. 2011). Charman et al. utilizaram a ATEC entre outras medidas para testar a viabilidade de rastrear as mudanças longitudinais em crianças usando questionários administrados por cuidadores e notaram efeitos diferenciais entre as subescalas da ATEC, possivelmente impulsionados por subescalas focadas no desenvolvimento versus subescalas focadas em sintomas que estão confinadas na pontuação total da ATEC (Charman et al. 2004). Outro estudo avaliando a capacidade da intervenção dietética de afetar os sintomas da CEA também utilizou o ATEC como medida primária (Klaveness et al. 2013), concluindo que ele tem “alta confiabilidade geral” aliada a uma facilidade de acesso. Whitehouse et al. usaram ATEC como medida primária para um ensaio randomizado controlado de sua intervenção baseada em iPad para ASD chamado TOBY (Whitehouse et al. 2017). Este estudo foi conduzido durante um período de 6 meses, com avaliações dos resultados nos pontos de 3 e 6 meses. Embora o estudo não tenha demonstrado diferenças significativas de pontuação ATEC entre os grupos de teste, os pesquisadores reafirmaram seu uso do ATEC, observando sua “consistência interna e validade preditiva adequada” (Whitehouse et al. 2017). Estes estudos apoiam a viabilidade do ATEC como uma ferramenta para a medição longitudinal da gravidade da DEA que pode ser vital no rastreamento de mudanças de sintomas durante um ensaio.
O estudo atual analisou os dados relatados pelos participantes usando a versão online do ATEC durante um período de 4 anos, de 2013 a 2017. A avaliação desses dados permitiu uma percepção dos efeitos da idade, sexo, país de origem e gravidade da DEA sobre as mudanças longitudinais na pontuação ATEC com todos esses fatores (exceto sexo) mostrando diferenças estatisticamente significativas que afetam a dinâmica da pontuação ATEC. Esses achados identificam variáveis específicas capazes de alterar a trajetória de desenvolvimento das crianças com CEA e indicam possíveis caminhos de investigação futura das relações causais relacionadas às mudanças na gravidade da CEA.
Sexo não afeta o escore ATEC
A prevalência da CEA é fortemente masculina, afetando quatro vezes mais homens do que mulheres. Por conseguinte, interessaram-nos as diferenças na taxa de melhoria entre os participantes de diferentes sexos. Não foram observadas diferenças significativas na pontuação total da ATEC. Isto sugere que a taxa de melhora dos sintomas de CEA permanece similar em homens e mulheres.
Efeito da idade no escore ATEC
A idade dos participantes foi um fator modulador significativo na determinação da taxa de melhora dos mesmos. As crianças mais jovens demonstraram maior melhora na pontuação total ATEC. Este fenômeno foi recapitulado entre as subescalas, com diferenças entre o grupo 2-3 YOA e o grupo 3-6 YOA atingindo significância estatística para as subescalas de Comunicação, Sociabilidade e Física e diferenças entre o grupo 2-3 YOA e o grupo 6-12 YOA atingindo significância estatística para todas as subescalas (Tabela 6). Esse achado é consistente com outros estudos longitudinais ATEC: as crianças mais jovens apresentaram maior melhora no escore total ATEC em comparação às crianças mais velhas (Magiati et al., Charman et al., Whitehouse et al., Tabela 14).
A magnitude da diminuição anual do escore ATEC também foi encontrada como sendo mais ou menos semelhante a outros relatos em toda a faixa etária estudada. Para as crianças mais novas, a redução do escore ATEC observada neste estudo está entre os de Whitehouse et al./TOBY trial e Charman et al., Tabela 14. Para as crianças mais velhas, a redução de ATEC observada neste estudo é um pouco semelhante à relatada por Charman et al., Tabela 14.
As pequenas diferenças entre os estudos podem ser atribuídas a diferenças no desenho do estudo. Em particular, o estudo atual (1) teve significativamente mais participantes, (2) foi baseado em maior número de avaliações ATEC, e (3) foi conduzido durante um período de tempo maior do que todos os outros aqui discutidos.
Efeito da severidade do ASD no escore ATEC
Na comparação da diferença na média LS para o escore total ATEC na Visit 1, todas as três comparações de pares entre os grupos de severidade produziram diferenças estatisticamente significativas (Tabela 10). Isso contrasta com o Visit 8, em que nenhuma das comparações atingiu significância estatística (Tabela 10). Os resultados para todas as quatro subescalas refletiram os da pontuação total da ATEC, não mostrando diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de gravidade no Visit 8 (Tabela 10). Isto pode ser simplesmente um artefato da definição de gravidade da ATEC, que se baseia na pontuação total inicial da ATEC de uma criança. Este método agrupa crianças com a mesma pontuação total inicial ATEC, independentemente da idade. Assim, as crianças que obtiveram 80 na sua avaliação inicial aos 10 anos de idade são agrupadas com as crianças que obtiveram 80 na sua avaliação inicial aos 2 anos de idade. De acordo com as normas ATEC (Mahapatra et al. 2018), estas crianças terão 70 e 25 notas, respectivamente, aos 12 anos de idade e, portanto, pertencem claramente a diferentes grupos de gravidade. Esta inconsistência na definição da gravidade da DEA baseada unicamente na pontuação total inicial da ATEC independente da idade pode explicar a observação de que nenhuma das comparações dos grupos alcançou significância estatística na Visita 8,
A definição dos grupos de gravidade da DEA baseada em dois parâmetros – a pontuação total inicial da ATEC e a idade – teve resultados um pouco superiores em comparação com a definição da gravidade da DEA baseada unicamente na pontuação total inicial da ATEC. Enquanto ambos os métodos de definição não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de gravidade no Visit 8 na pontuação total ATEC (Tabelas 10, 13), o primeiro método mostrou diferenças estatisticamente significativas em pares entre todos os grupos no Visit 8 para a subescala de Comunicação, indicando mais melhora nas crianças com ASD mais leve e confirmando a vantagem da atribuição do grupo de gravidade com base tanto na pontuação total ATEC inicial quanto na idade.
Passo de origem
Sabedoria convencional pode sugerir que o maior acesso a recursos, incluindo a terapia fornecida pelo governo para CEA, deve levar a maiores melhorias. As nações de língua inglesa (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Irlanda, Austrália e Nova Zelândia) lideram o mundo em gastos governamentais com terapia para crianças com ASD (Ganz 2007; Horlin et al. 2014; Paula et al. 2011) e, portanto, espera-se que produzam resultados superiores da terapia com ASD. Surpreendentemente, uma comparação dos países de língua inglesa com os países que não falam inglês demonstrou maiores melhorias na pontuação total da ATEC, bem como em cada subescala dentro dos países que não falam inglês (Tabela 8).
Esta observação é contrária ao pensamento convencional e sublinha o consenso de que existe um potencial para melhorar o tratamento de crianças com ASD no mundo desenvolvido. Embora seja difícil especular sobre a razão desta disparidade entre países desenvolvidos de língua inglesa e países que não falam inglês, é notável que o tratamento da criança é mais frequentemente terceirizado nos países desenvolvidos de língua inglesa do que nas sociedades mais tradicionais, onde os avós estão mais disponíveis e a mãe tem mais probabilidade de ficar em casa para cuidar pessoalmente de uma criança (Fetterolf 2017). Outros factores, como as diferenças na dieta (Adams et al. 2018; Rubenstein et al. 2018), dependência da tecnologia (Dunn et al. 2017; Grynszpan et al. 2014; Lorah et al. 2013; Odom et al. 2015; Ploog et al. 2013) e medicamentos de prescrição (Lemmon et al. 2011) também poderiam desempenhar um papel.
Limitações
Selecção de participantes apresenta um novo desafio num estudo centrado em avaliações administradas por cuidadores. Na seleção dos participantes para inclusão neste estudo, não poderia ter sido estabelecida uma linha de base de diagnóstico de CIA, pois o diagnóstico da criança não faz parte do questionário ATEC. Assim, não é impossível que alguns dos participantes não tenham tido o diagnóstico de ASD no conjunto. Por exemplo, os pais de uma criança com um problema neurotípico, preocupados por qualquer motivo com o diagnóstico de ASD, poderiam ter decidido monitorar o desenvolvimento da criança com avaliações ATEC e, assim, inadvertidamente adicionaram sua criança normalmente em desenvolvimento à coleção ATEC. Como as crianças neurotípicas se desenvolvem mais rapidamente, a presença de crianças neurotípicas no conjunto de dados teria aumentado artificialmente a magnitude das mudanças anuais dos escores de ATEC, predominantemente para os participantes mais jovens.
É improvável que houvesse muitos participantes neurotípicos em nossa base de dados. Primeiro, o ATEC é praticamente desconhecido fora da comunidade do autismo. Segundo, há pouco incentivo para os pais de crianças neurotipicais completarem múltiplos questionários exaustivos de ATEC (a menos que uma das crianças tenha sido previamente diagnosticada com ASD). Terceiro, como descrito na seção “Métodos”, para limitar ainda mais a contribuição das crianças neurotípicas, foram excluídos os participantes possivelmente representando a população neurotípica: aqueles com uma pontuação total inicial de ATEC de 20 ou menos (7% de todos os participantes) e aqueles que completaram sua primeira avaliação antes dos dois anos de idade (3% dos participantes restantes). Apesar desse esforço, os dados relatados podem aproximar-se demais da magnitude das mudanças anuais dos escores ATEC, especialmente nos participantes mais jovens.
Como observado por outros grupos (Whitehouse et al. 2017; Charman et al. 2004), o uso do ATEC como medida de resultado primário tem alguns inconvenientes inerentes. Enquanto a ATEC é capaz de delinear diferenças incrementais na severidade da DEA entre os participantes, a variedade de medidas entre seus subscritores não consegue diferenciar as mudanças específicas do desenvolvimento das mudanças específicas dos sintomas. Este aspecto do ATEC pode introduzir uma variável confusa quando os participantes estão em diferentes estágios de desenvolvimento e seguem trajetórias de desenvolvimento únicas durante um estudo. Para mitigar esses efeitos, os desenhos de estudo devem separar com precisão os participantes com base no estágio de desenvolvimento. Isto é mais frequentemente conseguido usando a idade como um proxy para o estágio de desenvolvimento.